事故反思会会议纪要

1.26事故反思会会议纪要

公司于2014年2月22日上午在生产部会议室召开“机械队1.26日人身苗子”的事故反思会，各相关部门及基层单位人员出席会议。会议由公司副总经理刘健主持。现将会议纪要如下：

一、事故先由各基层队所针对此次事故的反思情况进行汇报。

1、机械队提出：

1）1.26事故影响恶劣，安全经管存在漏洞。

2）修理任务很多，修理人员安全意识和技能水平薄弱，需要进一步提高。

3）目前队里对维修工作加强了安全确认，维修工艺进行了梳理。

4）后续开展5S活动促进维修安全。

5）事故原因还要进一步调查。

2、供电所提出:

1）工作前1-3分钟安全确认很重要

2）流程规范需要重新进行梳理

3）现场人员隔离保护要到位，危险要认识全面

4）师带徒要有安全责任

5）现场人员安全互相有影响进行2次验电。

3、门机队提出：

1）门机队维修工作复杂，危险性大，人员的安全意识需要提高。

2）修理的工艺规范需要进一步完善，不安全因素要进一步梳理。

3）维修人员监护到位，责任要落实。

4）班组派活时要根据人员情况来安排。

5）通过班组内部评价、隐患激励来促进安全。

6）培训要有针对性要有实际效果。

4、汽运队提出：

1）事故要坚持四不放过1.26事故，原因到现在不清楚，需要查明原因。

2）对安全危险源要识别全面，

3）安全防范措施要到位。

4）维修安全的监督检查要到位。

5）特殊地段时段维修作业要有取舍。

6）外委修理人员流动性大，人员保险是安全隐患。

5、装卸队提出：

1）人的工作状态要保证，

2）安全防护措施要到位

3）人机环境要做好确认

4）新工人安全风险较大要加强控制

5）维修工人工资较低容易带来隐患要加强控制。

5、库场队提出：

1）工作前要做好确认

2）工作中加强监督

3）工作后要经常反思

4）培训要加强安全理念的认识。

二、技术部和安质部针对此次事故情况进行分析和反思

1、技术部指出：

1）确保人员的工作状态，工程师不单独上现场

2）外委维修安全控制，工前会要开，过程由工程师监督。

3）加强主管工程师的职责，大的修理做好跟踪。

4）维修工艺的编制操作人员参与不高，关键要贯彻到位。

5）举一反三，培训方式要有效果，要有激励。

6）工作要有人确认，加强人员责任，做好人员互相监护。

7）工属具的使用要规范。

3、安质部提出：

1）东泰1.14事故、机械队1.26事故属于重复性事故值得深刻反思，原因要查清楚。

2）要确保维修安全必须做到，修理人员状态良好，危险源辨识清楚，自我保护齐全，防范措施到位。

3）维大修要有方案，不具备技能的人员，技术人员要做好指导，防止发生事故。

4）修理人员要提高技能，公司目前不少职工不一定具备专业的知识需要加强培训。

5）修理工艺要进一步完善。

三、刘总对此次事故进行了总结发言，提出指导性的意见。

1、必须清醒认识1.26事故的重大影响。

1）事故发生在公司势头向上的时间，破坏了公司良好开局和总体形象。

2）事故造成了公司内部氛围的高度紧张，打乱了正常的工作秩序，员工心理压力巨大。

3）对个人、家庭、直至青年人群体都是巨大的伤害。

2、事故要坚持四不放过原则，队所要做好自我批评，针对事故找出存在的不足之处。

1.26事故的关键要素分析：出事人员是青年工人；出事单位工作十分繁忙；出事地点空间狭窄工属具缺乏；出事时间人员毫无安全意识；出事环节是油缸被拆卸内部压力发生变化；发生日期是东泰发生事故后10来天。这些说明：

1）维修安全管控重点是年轻工人，因为新工人对环境不熟对风险认识不足，在工作中无话语权被动接受一些错误的习惯。

2）不同单位防控重点要有侧重.机械队要以稳为主，处理好作业与维修的关系；门机队要防止高空坠落；供电所加强验电制度，装卸队要确保人员心态等。

3）维修工艺要形成规范，规范要经过验证，每个环节要有人确认。

4）修理人员专业知识的缺失，不具备专业的安全知识。

5）经管人员工作效率和主动性不强。

（1）人员安全意识薄弱的情况十分普遍。

（2）装卸单位的性质使得对维修安全的关注和重视程度不够。

（3）其他公司发生的事情无人重视。

（4）维修队伍未得到应有的重视，工人状态不高，没有对工人给予足够的关心和沟通。职能部门要系统性的考虑机械队的培训、设备设施、安全隐患、人员结构情况。

（5）自身的经管素质不高，属于无制度，无工艺、无定期总结，全凭修理人员经验，无人关注修理工诉求。

（6）未养成良好工作习惯，不能积极对待。工作不思考，没安排，不反馈，失去时效，失去先机。职能部门要把经管重点放在基层。

3、针对目前存在的不足之处制定以下措施。

1）要提高维修人员的安全意识。要认识到维修的复杂性，需要有知识、有身体、有工具是一只高素质的队伍。修理是人与机的直接对话，每个行为都要确认，一旦出事非死即伤，后果严重。要有好的监督和激励机制，加强人员的培训。要意识到维修和生产的矛盾，在安全面前要有评价和取舍。

2）加强职能经管。

（1）完善维修

出席：刘健王学辉吴小圣朱亭博王春岩

方新云陶明武刘永祥黄荔东曹向中

惠康柱杨祖国郭鸿飞袁军周伟胡必军

及各队维修班长

缺席：李振军（请假）