2015加拿大早产儿喂养指南(全文详解版)

2015加拿大早产儿喂养指南（全文详解版）

作者：广东省妇幼保健院（广东省儿童医院）新生儿科张春一

来源：“广东省新生儿抢救护理中心”微信平台，2015-02-10

本文缩减版已投稿《中华围产医学杂志》，于2015年2期刊发，为感谢各位同仁对平台及作者的垂注，特贡献此“全文详解版”。

小编提醒：在学习国外喂养指南的同时要考虑到国内外诊疗护理的差异，例如：国外母乳喂养率高、院感发生率低、护理人员人手充足等。

1、引言

足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养，早期肠外营养也非常重要，是肠内营养的补充。极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养，维持最好的生长和营养状态，并避免喂养速度过快导致的不良并发症。

加拿大McMaster大学的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出循证依据，提交给更多新生儿科医生商讨，最终形成了本文的极低出生体重儿的喂养建议。我们尽可能按照循证医学中心的标准标注出了证据级别（LOE），证据级别分类如下：

1a 随机对照研究（RCT）的系统评价

1b 置信区间较窄的单个随机对照研究

2a 队列研究的系统评价

2b 单个的队列研究或低质量的随机对照研究

3a 病例对照研究的系统评价

3b 单个的病例对照研究

4 病例系列报道，低质量的队列研究或病例对照研究

5 专家意见

2、达到全胃肠内喂养的时间

2.1 建议

出生体重<1000g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养（～150-180ml/kg/d），1000-1500g早产儿目标是生后1周内达到全胃肠内喂养。个别早产儿特别是1000g以下早产儿不能耐受大量肠内喂养，因此本目标需要个体化评估。

2.2 依据

较快达到全胃肠内喂养可以尽快拔除血管内置管、减少败血症发生、减少其他导管相关的并发症（LOE 2b）。标准化喂养方案可以改善极低出生体重儿预后。生后1周内达到全胃肠内喂养是完全可以做到的，在一项随机对照研究中，喂养量达到170ml/kg/d的中位时间是生后7天，而且并不增加呼吸暂停、喂养不耐受的发生率。

3、喂奶频次

3.1 建议

建议1250g以上早产儿每3小时喂奶一次。1250g以下早产儿尚无足够证据决定选择每隔3小时喂奶还是每隔2小时喂奶。

3.2 依据

在一项随机对照研究中，92名出生体重<1750g的新生儿随机分为隔3小时喂养组和隔2小时喂养组，两组间喂养不耐受、呼吸暂停、低血糖、坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率无统计学差异，隔3小时喂养组花在喂奶上的时间少于隔2小时喂养组（LOE2b）。另外两个回顾性研究得出的结论相反，一项研究认为隔3

小时喂养和隔2小时喂养效果相似，另一项研究认为隔2小时喂养更有益处。

4、非营养性喂养：开始时间、喂养量、持续时间

4.1 建议

非营养性喂养定义为最小喂养量（10-15ml/kg/d）。建议生后24小时内开始非营养性喂养，超早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24-48小时仍无母乳或捐赠母乳，可考虑代乳品喂养。尚无足够证据对营养性喂养前的非营养性喂养持续时间做出建议。

4.2 依据

一项囊括了9项研究、754名极低出生体重儿的系统性综述中，非营养性喂养量为10-25ml/kg/d不等，开始喂养时间从生后一天开始。与禁食相比，尽早开始非营养性喂养并不能更早地达到全胃肠内喂养，NEC发生率无差异（LOE 1a-），需要进行更多研究以找到适合于极早产儿、超低出生体重儿和生长发育受限早产儿的临床建议。

另一项系统性评价对开始营养性喂养的时间与预防NEC的关系进行综述，认为早期进行肠胃内喂养（生后1-2天）并不增加NEC、喂养不耐受的风险和死亡率（LOE 1a）。

5、非营养性喂养的禁忌症

5.1 建议

肠梗阻或会出现肠梗阻的情况时停止喂养。

窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌症。

5.2 依据

一项荟萃分析指出伴有窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管的极低出生体重儿未发现不良反应增加（LOE 1a-）。

6、营养性喂养：开始时机、喂养量、频次、增加速度

6.1 建议

出生体重<1000g早产儿自15-20ml/kg/d开始营养性喂养，每天增加15-

20ml/kg/d，观察2-3天，如果可以耐受再考虑提高加奶速度。>1000g早产儿自30ml/kg/d开始营养性喂养，每天加奶30ml/kg/d。

6.2 依据

荟萃分析结果发现，快速加奶（30-35ml/kg/d）并不比慢速加奶（15-

20ml/kg/d）增加NEC风险、喂养中断和死亡率（LOE 1a），并且可以帮助早产儿更快恢复出生体重（LOE 1b）、更快达到全胃肠内喂养（LOE 2b）。暂时没有关于超低出生体重儿亚组的研究，我们建议超低出生体重儿从较小量开始喂养（15-20ml/kg/d）。

7、开始喂养时乳品选择

7.1 建议

首选母亲挤出的母乳或初乳，次选捐赠母乳，若均无可选早产儿专用奶粉。

7.2 依据

新鲜挤出的母乳对早产儿有诸多益处。虽然没有对比新鲜母乳和冷冻母乳的直接证据，但考虑到冷冻过程中共生物、免疫细胞、免疫因子消耗和酶活性下降，推荐使用新鲜母乳。母乳喂养（母亲母乳或捐赠母乳加母乳来源的增强剂）的新生儿比早产儿奶粉喂养或人乳加牛乳来源增强剂喂养组NEC发病率更低（LOE 1b）。一项成本效益分析研究表明，纯人乳品喂养降低NEC发病率，从而可以缩短住院时间，节省医疗费用（平均每个极早产儿节省8167美元）。

8、伴／不伴脐动脉舒张末期无血流或反流的小于胎龄儿（SGA）的喂养

8.1 建议

如果腹部查体未见异常，可以生后24小时内开始喂养，但加奶时谨慎，采取每日加奶量的最低值。<29周小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后10天内极其缓慢加奶。尽最大努力选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或反流、<29周的小于胎龄儿。

8.2 依据

Mihatsch等研究124例极低出生体重儿（其中35例伴有宫内生长发育受限），宫内生长发育受限组与无生长发育受限组达到全量喂养的时间无显著性差异。多元回归分析表明，脐动脉阻力、脑保护反射、Apgar评分、脐动脉血pH、宫内生长发育受限等对达到全量喂养的时间无预测作用。一项关于产前脐血流异常