通腑法在脾胃病科疑难危重症中的应用

通腑法在脾胃病科疑难危重症中的应用

唐

伟张旭

关键词：通腑法；脾胃病；疑难危重症；中医药疗法

doi ：10．3969/j．issn．1003-8914．2013．01．085

文章编号：1003-

8914（2013）-01-0159-03作者单位：安徽省六安市中医院脾胃病科（六安237006）

中医通腑法多属于“下法”范畴，据《素问·阴阳

应象大论》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”的理论立法。临床在脾胃病科部分疑难危急重症的治疗

中合理应用，疗效卓著。可谓另辟蹊径，别有一番长处，现将心得用病例阐述如下。1通腑益气润肠治疗难治性便秘

余某某，男，

71岁，2009年4月30日至5月10日住院。

因反复大便干结难解4年余，加重一周入院。4年来反复大便秘结难解，常服用大黄苏打片、番泻叶及外用开塞露等促进排便。近1周便秘加重，原方法应用后仍难有效排便，伴腹胀痛，故住院治疗。病程中饮食尚好，伴口干口苦，排便无力，一直在床上大小便。

既往有高血压病史10余年，有脑梗塞病史5年，其后遗留右侧肢体偏瘫，活动不利，一直卧床，并有股骨颈骨折史。

查体：神清，心肺（－），腹软，下腹部微膨，脐下及左下腹压痛（+），充实感，肠鸣音不亢进，约3 4次/分，右侧肢体活动不利，右臀部可见褥疮，约2cm ˑ2cm 皮损，会阴部可见红色丘疹。舌红干，苔黄燥，脉滑数。

辅检，血常规：WBC 13ˑ109

/L ，

N 0.748，RBC 4.23ˑ1012/L ，Hb 124g /L ，PLT 301ˑ109/L 。尿粪常

规、

肝肾功能及血糖无明显异常。血脂略高CHOL 5.45mmol /L （2.87 5.17），LDL-C 3.63mmol /L （2.06 3.1），

VLDL-C 0.98mmol /L （0.11 0.75）。中医诊断：便秘属热秘、虚秘；西医诊断：慢性便秘、高血压病、脑梗塞后遗症、湿疹、褥疮。予胃肠动力药莫沙必利、调节肠道菌群的双歧三联活菌胶囊配合开塞露加入生理盐水中多次灌肠，及抗炎对症支持等治疗，腹胀等症状缓解，但不经过灌肠，大便仍不能排解。

此时难点：病人属难治性重度便秘，病情以慢传输型为主，虽经过胃肠动力药应用，但收效不明显，住院灌肠才可以排便，但不能以此长期住院。胃肠动力的增加没有特效药物。

中医治疗：根据病人大便难解，腹胀痛，大便干，舌

红干，

苔黄燥，脉滑数，卧床排便，努挣无力；予杏仁10g ，大黄10g （后下），麻仁10g ，白芍15g ，厚朴10g ，枳实10g ，甘草3g ，黄芪20g ，党参20g ，当归15g ，水煎服，同时嘱服用蜂蜜。2剂后，不用灌肠，大便可排解，改大黄同煎，继续应用几日后大便通畅而出院，续服方药半月余，随访3个月，大便均可解。按语:患者腹胀痛，大便干，舌红干，苔黄燥，脉滑数，当

属便秘———热秘范畴，肠胃积热，耗伤津液则便干，腑气不通则胀痛;久病卧床，久卧伤气，气虚则大肠传送无

力，竭力努挣而大便难下，且年老本易气津不足，兼热耗津伤，气津两伤，便秘更甚，亦属便秘———虚秘(气虚为主)范畴。热可快除，虚难骤补，故治疗以通腑益气润肠为法，选清热润肠通便的麻仁丸，重加黄芪、党参益气，配用当归、蜂蜜养血润肠，驱邪补虚而见效。2

通腑消食导滞治疗胆道感染伴肝功能损害

韩某，男，

37岁，2010年4月1日至2010年4月9日住院。

因上腹痛8小时急诊入院。有进食油腻诱因，其后呈持续性上腹痛，阵发加重，以胀痛为主，入院前曾在急诊肌注654-2，病情无缓解。病程中伴全腹胀，恶心，打馊嗝，呕吐少量酸馊胃内容物，解糊状大便一次，量少。舌红苔白厚腻微黄，脉弦而数。

查体：入院时4月1日上午四肢冷，畏寒，体温36.7ħ，心率约90次/分，呼吸22次/分；4月1日下午

体温39.3ħ、

心率约105次/分。上腹部压痛（+）、反跳痛（－），墨菲氏征（ʃ），肠鸣音亢进。辅检，4月1日上腹部B 超示：胆总管增宽（内径11mm ），中下段因肠腔胀气，未显示满意。4月1日血常规：WBC 15ˑ109/L ，N 0.816，RBC 5.36ˑ1012/L ，Hb 149g /L ，PL 175ˑ109/L 。血淀粉酶124U ；生化：GLU 8.15mmol /L ↑，TBIL 41.62mmol /L ↑，DBIL 28.17mmol /L ↑，TP 70g /L ，ALB 42.98g /L ，ALT 661.4U /L ↑，AST 766U /L ↑，GGT 258.5U /L ↑，TBA95.26U /L ↑，HBsAg （－），甲肝抗体、丙肝抗体、戊肝抗体均（－）。4月1日X 线片示：腹腔内见肠腔胀气，左中上腹似可见液平面，腰大肌及腹脂线清晰。结合腹部透视

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提示：胃潴留。

4月1日胰腺CT示：肝总管及胆总管增宽、胰腺未见明显病变（肝内胆管未见扩张，肝总管及胆总管均见扩张，胆总管内径16mm，壁不厚）。

中医诊断：胃痛，饮食停滞化热；西医：胆道感染伴肝功能损害，急性胃肠炎，不全性肠梗阻，胆总管结石可能。

予禁食，胃肠减压，抗感染，保肝等处理。腹胀痛剧烈，予盐酸哌替啶50mg肌注仅能使病人疼痛控制在能耐受的范围。减压引流管因食糜堵塞，引流不畅。病人入院后一直肛门无排气，虽口干不欲饮水。

此时难点：病人的腹部胀痛明显，靠强效止痛药才缓解，根据病史可知饮食积滞是病情诱发加重的主要原因，胃肠积滞部位较高，存在不全肠梗阻的表现，因有食糜胃肠减压引流管不畅，导泻又恐加重梗阻，难以有效祛除胃肠积滞，尽快缓解病情。

中医治疗，4月2日予枳实导滞丸加减：大黄10g （后下），枳实10g，厚朴10g，陈皮10g，制半夏10g，茯苓10g，黄连10g，莱菔子15g，神曲10g，山楂15g，水煎服。1剂药后肛门有排气，腹痛明显缓解，2剂药后排部分宿便，腹胀消退，有饥饿感，3剂后述上腹部隐痛，余临床症状基本消除。

后继续西药保肝、抗感染、利胆、抑酸等治疗，5日后腹痛消失出院。

4月8日上腹部B超示：胆囊切除术后，胆总管内径7mm，肝胰脾未见明显异常。

4月8日TBIL33.24mmol/L↑，DBIL16.87 mmol/L↑，TP71.99g/L，ALB43.24g/L，ALT86.2U/ L↑，AST31.4U/L↑，GGT262.3U/L↑。

按语:患者饮食不慎，食物积滞内停，蕴而化热，且肝胆疏泄不利，伴肝胆胃邪热壅盛，胃肠胆腑气机不利，故腹痛。打馊嗝，呕酸馊，皆为食积之象，发热，腹痛拒按，舌红苔白厚腻微黄，脉弦而数，乃热邪之象。故治疗以通腑消食导滞清热为法，选枳实导滞丸加减。通腑消食导滞，可祛病之源，酌情清热可断病之流，诸药配合可使腑气通，胆胃和，邪热去，诸症自消。

值得一提的是，该病人入院之初疼痛剧烈，虽为实证热证，但畏寒肢冷，神疲乏力，体温不高，颇似寒象，正合“热深厥亦深”之古训。细审病症，有腹痛拒按，脉数之热象，临床切莫放过。

3通腑泄热理气治疗急性重症胰腺炎

张某，女56岁，2007年5月4日至5月30日住院。

因腹痛4天入院。4天前有进食油腻诱因，疼痛部位上腹部为主，呈胀痛、绞痛，累及腰背部。曾在外院拟诊“急性胆源性胰腺炎”，经禁食、胃肠减压、抗炎、奥曲肽、中药大黄等治疗3天无效，腹部胀痛、绞痛进一步加重而转入我科进一步治疗。入院时伴恶心，呕吐胃内容物，口干苦，小便黄少，肛门无排气排便。既往有胆囊炎、胆石症病史。

查体：体温38.7ħ，心率约98次/分，呼吸23次/分，血压95/60mmHg，神清，痛苦貌，巩膜轻度黄染，心肺（－），腹部叩诊鼓音明显，上腹部有肌卫，压痛（+），反跳痛（+），墨菲氏征（+）、肠鸣音弱。腹水征（ʃ），NS（－）。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅检，5月4日胰腺CT示：胆囊增大，胆结石（5mmˑ6mm），胰腺体积肿大，胰腺轮廓与周围边界模糊不清，胰旁脂肪密度增高，胰周渗出显著，胰周单个液体积聚，少量腹水。

5月4日血淀粉酶825U，尿淀粉酶5300U

5月4日血常规：WBC17.32ˑ109/L，N0.793，RBC4.56ˑ1012/L，Hb121g/L，PLT112ˑ109/L。5月5日生化：K3.31mmol/L↓，Na+137.2mmol/L，Cl－103mmol/L，Ca2+ 1.92mmol/L↓，GLU10.15mmol/L ↑，TBIL55.32mmol/L↑，DBIL38.17mmol/L↑，TP 61g/L，ALB35.98g/L，ALT203.4U/L↑，AST184U/L ↑，GGT204.5U/L↑，HBsAg（－）

5月6日X线片示：腹腔内见肠腔胀气，未见液平面。

Balthazar CT分级D级，全身Ranson评分4分。

中医诊断：腹痛属湿热内蕴；西医诊断：急性胆源性重症胰腺炎。

此时难点：病人诊断明确，相关西医治疗措施已应用，病情未见缓解，腹胀痛甚，肛门无排气排便，随时可因肠功能衰竭使病情继续恶化。

中医治疗：根据患者腹痛明显，拒按，矢气不通，伴高热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。故5月5日予大黄30g（后下），芒硝10g（冲服），枳实10g，厚朴10g，桃仁10g，莱菔子10g，柴胡10g，木香10g（后下）煎服（服中药后1小时内关闭胃肠减压管）。口服汤剂的同时予上述药剂灌肠。2日后腹痛、胀痛开始缓解，自觉有肛门排气。除灌肠液外，开始解少量糊状大便。后停止中药灌肠，每日服用汤剂中大黄逐渐减量，保持每日大便不超过3次为度。

5月12日血淀粉酶85U，5月14日尿淀粉酶310U，血常规：WBC8.73ˑ109/L，N0.633，RBC4.35ˑ1012/L，Hb119g/L，PLT123ˑ109/L。生化：K+ 3.81mmol/L↓，Na+138.3mmol/L，Cl－106mmol/L，Ca2+ 2.14mmol/L，GLU8.25mmol/L↑，TBIL 35.32mmol/L↑，DBIL18.17mmol/L↑，TP60g/L，ALB

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