三级综合医院评审重点

核心条款分布

第一章坚持医院公益性（ 4 条）

1. 医院年度工作计划、实

3. 重点帮扶计划（可并入

实施方案）；

4. 在晋升方案中体现（见

主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是

医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，

定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶

效果。（医务科）

学装备部门的支持。（院办、总务科、设备

科）

1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应急

2. 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关

部门授权履行信息发布。（院办）

开展灾害脆弱性组织有关人员对医院面临的各种潜在危害

分析，明确医院加以识别，进行风险评估和分类排序，明确

需要应对的主要应对的重点。（院办）

有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造告。

充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、预案）；

第二章医院服务（ 5 条）

1. 检诊、分诊流程，有

3. 落实急会诊制度，保障急危重重患者优先处置制度；

症患者得到及时救治。（医务科） 4. 协调机制可并入急危

4. 建立急危重症患者抢救协作

有急诊信息网络支持系统，有急电话记录；统一协调机

关科室、急诊与卫生行政部门的

信息对接，急诊科能够在患者送

达前获取急救中心转送或基层

医疗机构转诊患者信息，院内相

关各科室在患者收住入院前获

取病历资料，提高效率。（门诊

部、医务科、信息科）

1. 重点病种急诊服务流建立急性创伤、急性部）

程（有流程图）；

心肌梗死、急性心力

1. 建立急性创伤、急性心肌梗

重点病种的急诊服务流程。

2. 有重点病种患者紧急会诊和

优先入院抢救的相关规定。

3. 重点病种相关科室及医务人

员熟悉本科室重点病种急诊抢

救流程和职责。

【A 】符合“ B ”，并

持续改进重点病种急诊服务有 成效。 （医务科、护理部、门诊 部）

【C 】

1. 有保障患者合法权益的相关制 1. 保障患者合法权益制 度；

2. 病历资料 - 知情同意 书、委托书；

2. 医务人员尊重患者的知情选择

风险等具有知情

权利，对患者或其近亲属、授权委 选择的权利。医 托人进行病情、诊断、医疗措施和 院有相关制度保 医疗风险告知的同时， 能提供不同 证医务人员履行

的诊疗方案。

3. 医务人员熟知并尊重患者的合

2. 职 能 部门 对上述 工作进行 督 导、检查、总结、反馈，有改进措 施。

1 医院应有授权文件； 2. 投诉管理制度及处 理流程（有流程图） ； 3. 见 2，投诉处理记 录。

1. 有专门部门统一受理、处理投

2. 有投诉管理相关制度及明确的 处理流程。（投诉办）

3. 有明确的投诉处理时限并得到 严格执行。（投诉办） 【B 】符合“ C ”，并

1. 实行“首诉负责制”，科室、职

科两级）、投诉协调处

能部门处置投诉的职责明确 ，有完 置机制，以上可并入 善的投诉协调处置机制。 2.

有配置完善的录音录像设施的

2. 有法律顾问 的聘

2. 有法律顾问 、律师提供相关法律 任文件；律师参与的

3. 相关人员熟悉流程并履行相应 职责。（全院人员）

2. 持续改进有成效。（法规科）

第三章患者安全（ 4 条）

严格执行“查对殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方

制度”，至少同法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈

时使用姓名、年述患者姓名。（护理部、医务科、门诊部）

2. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓

1. 各科室严格执行查对制度。

2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总

结、反馈，有改进措施。（护理部、医务科、

门诊部）

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持

续改进有成效。（护理部、医务科、门诊部）

【C】

结等病历中体现，然后

切开皮肤前再评估并

填写风险评估表）

报告。

第三步：患者离开手术室前：三

3. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、

巡回护士共同遵照“手术风险评估”制

度规定的流程，实施再次核对患者身份、

手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，

并正确记录。（医务科、护理部）

4. 手术安全核查项目填写完整。（医务科、

护理部）

1. 现场提问；报告记录；

1. 医技部门相关人员知晓本部门

2. 接获危急值记录；

3. 接获危急值记录及病值”报告制度与“危急值”项目及内容，能够有效

流程。

（★）

医务科负总责

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

1. 医疗安全（不良）事件的

2. 不良事件报告制度培训记

4. 不良事件上报登记；

2. 不良事件上报登记记录；

3. 督导改进（信息平台敏感

性）记录；实地查看。

1. 实施高风险技术授权

的管理制度与程序；

2. 高风险诊疗技术项

目目录。

3. 资格许可授权更新相