再次鉴定委托书
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再次医疗事故技术鉴定共同委托书
湖南省医学会：
与医疗事故争议，已经市（州）医学会组织首次鉴定，结论为（医鉴〔20 〕号）。
现方对首次鉴定结论不服。医患双方协商后同意：共同委托你会组织再次鉴定，按《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》有关规定提供材料并积极配合。
患方情况（由患方填写）
患者性别出生年月
邮编（）
通讯地址
（收）联系人及电话
医方情况（由医方填写）
医疗机构
邮编（）
通讯地址
（收）联系人电话
患方：医方：（盖章）
20 年月日 20 年月日