最新中国急性肺栓塞诊断与治疗指南解读学习资料

流行病学情况
根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧 盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致 命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％ 的早期死亡病例在死亡前得以确诊。
我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲 医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住 院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。
晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时 是急性PE的唯一或首发症状。
心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早 期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室 舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少， 使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。
呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；阻塞 血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血 症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者右向左分流， 引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。
血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加， 动脉顺应性下降，肺动脉压升高。
右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右 心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩性。 右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗 增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷。
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
静脉血栓栓塞易患因素
患者自身因素：多为永久性因素 环境因素：多为暂时性因素 6周到3个月内的暂时性或可
逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避 孕药或激素替代治疗等）可诱发VTE 在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生
静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤
• 弱易患因素（OR＜2） • 卧床>3天 • 糖尿病 • 高血压 • 久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行） • 年龄增长 • 腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术） • 肥胖 • 妊娠 • 静脉曲张
呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而 短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE 的唯一症状。
中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致， 需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹 层相鉴别
咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日 内发生可为暗红色。
中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 炎症性肠道疾病 肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
病理生理
急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起 不同程度的血流动力学和气体交换障碍。
轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动 脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的 主要原因。
病理生理
2015中国急性肺栓塞诊断 与治疗指南解读
推荐类别
I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操 作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点 的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些 操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可 以考虑应用。
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状 出现后1小时内。
5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴 有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗 的
深静脉血栓形成是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下 肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分 支引起肺栓塞，PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 合称静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE)
基本概念
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
Ⅲ类：指那些已证实பைடு நூலகம்(或)一致公认无用和(或)无效，并对 一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是血液在 深静脉内不正常凝结引起的病症。
0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复
发
临床表现
缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。
症状表现取决于 栓子的大小、数量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病
临床表现
症状：多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥 和/或咯血而被疑诊PE。
流行病学情况
临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以 后又主要为过诊。