腰椎不稳的诊断与治疗
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degenerativelumbar spine[J]. Curr Orhop,1999,10:148-153
退变性腰椎不稳症诊断
临床表现
影像学检查
腰椎不稳症的影像学诊断
腰椎前曲后伸相
主动动力位相
被动动力位相 目前广泛应用的方法
---White AA, Panjabi MM. Clinical BiomechanHale Waihona Puke Baiducs of the Spine. 2nd
---Posner
I,
et
al.
A
ed. biomechanical analysis
of
the
clinical
stability
of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982.
---Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative
Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003
腰椎融合术后邻近节段退行性改变
---Raynor RB,et al
退变性腰椎节段性不稳症
功能紊乱期
椎间盘高度减少
分
纤维环膨出 不稳定期 韧带和关节囊松弛
椎间关节退变
畸形不稳定期 骨赘增生
期
稳定重建期 畸形的加重
退变性腰椎不稳症诊断
目前尚无统一诊断标准
---Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the
interbody spacers
• 钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉
不适合于骨质疏 松患者
• 结构异体骨 structural machined allograft
弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反 应风险
• poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage
lumbar spinal instability. Spine. 1985.
腰椎不稳的影像学诊断
• 矢状面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移≥4mm 椎间盘角度变化≥10 目前大多数文献引用的标准
腰椎不稳诊断
---X线检查
退变性腰椎不稳症诊断
---诊断性治疗
临床表现 X片测量 患者年龄 患者职业
手术治疗
手术治疗
目的
减压 重建稳定
固定方式
• 椎弓根螺钉 • 关节突关节螺钉 • CAGE
椎弓根螺钉
• 固定效果好 • 植骨融合快 优点 • 假关节发生率低 • 提供三柱支撑 • 建立矢状面和冠状面平衡
• 血管 神经损伤并发症 • 技术要求 缺点 • 体积较大 有时需要拆除 • 软组织剥离多 • 植骨空间少 • 复查MRI困难
腰椎节段性不稳病因
节段间椎间盘和椎体骨的退变 解剖学变异 医源性 创伤性 感染与结核 肿瘤性
腰椎节段性不稳病因
---节段间椎间盘和椎体骨的退变
MRI显示L3-4,L4-5椎 间盘退变伴椎间盘突出
过屈侧位片显示L4-5椎 间隙前侧减小，后侧增大
腰椎节段性不稳病因
---医源性
咬除椎板 关节突关节 破坏软组织 ---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳
------正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状
Ｘ线片测量异常活动
Ｘ线片无明显改变
---加载 / 活动情况下出现异常活动和不稳定.
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 矢状面不稳 前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 冠状面不稳 侧方不稳
（侧方移位） 侧凸
支具
确诊
---Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine.
腰椎不稳的影像学诊断
Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004
退变性腰椎不稳症的治疗
保守治疗
首 选
无 效
手术治疗
退变性腰椎不稳症的治疗
---保守治疗
➢卧床休息 ➢药物治疗 ➢理疗 ➢激素封闭治疗 ➢腰围 支具或石膏固定
腰椎不稳的治疗
---保守治疗
有关文献极少
支具是唯一有效的治疗方法
可辅助诊断 可预计手术治疗结果
退变性腰椎不稳症的治疗
---手术治疗
×仅凭 X片 测量 决定
椎体间融合 360°环形融合
经椎间孔椎体间融合 TLIF
后路椎体间融合 PLIF
ALIF+PLF
PLIF+PLF
TLIF+PLF
关节突关节融合
脊柱负荷及接触面分布
80%
20%
90%
10%
后外侧融合
Posterolateral bone grafting
PLF与360°融合比较
疼痛改善
visual analog scale Pain drawing Oswestry score subjective score
腰椎不稳症的诊断与治疗
功能脊柱单位 Function Spinal Unit
两个椎骨间 • 椎间盘 • 椎间关节 • 韧带 • 肌肉 • 神经 • 血管
脊柱生物力学的最小单位
脊柱失稳：
丧失维持自身生理平衡 ----椎体移位超出限度的病理过程
运
临
动
床
节
表
段
现
刚度
活动度
疼痛
畸形 神经
腰椎节段性不稳（AAOS)
滑移≥3mm 开角≥10º 符合两者
(Significant)
JOA评分较低 (Significant) JOA评分无差异 JOA评分最低
提示开角变化指标并不十分可靠
退变性腰椎不稳症诊断
---新观点
诊断
＞ 矢状面位移
椎间角
---Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation?
• 可吸收 spacer
如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA)
• 碳纤维 cage 弹性模量与骨相同
来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险
钛 Cage
碳纤维 Cage
异体骨Cage
PEEK Cage
退变性腰椎不稳症的
手术治疗
后方植骨融合
融合方式
后外侧融合（PLF）
前路椎体间融合 ALIF
退变性腰椎不稳症诊断
临床表现
影像学检查
腰椎不稳症的影像学诊断
腰椎前曲后伸相
主动动力位相
被动动力位相 目前广泛应用的方法
---White AA, Panjabi MM. Clinical BiomechanHale Waihona Puke Baiducs of the Spine. 2nd
---Posner
I,
et
al.
A
ed. biomechanical analysis
of
the
clinical
stability
of the lumbar and lumbosacral spine. Spine. 1982.
---Dupuis PR, et al. Radiologic diagnosis of degenerative
Madan SS,et al. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res. 2003
腰椎融合术后邻近节段退行性改变
---Raynor RB,et al
退变性腰椎节段性不稳症
功能紊乱期
椎间盘高度减少
分
纤维环膨出 不稳定期 韧带和关节囊松弛
椎间关节退变
畸形不稳定期 骨赘增生
期
稳定重建期 畸形的加重
退变性腰椎不稳症诊断
目前尚无统一诊断标准
---Voslrejs M, Ozuma R. The role of instrumentation in the
interbody spacers
• 钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉
不适合于骨质疏 松患者
• 结构异体骨 structural machined allograft
弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反 应风险
• poly-ether-ether-ketone (PEEK) cage
lumbar spinal instability. Spine. 1985.
腰椎不稳的影像学诊断
• 矢状面前屈后伸相 Sonntag &Marciano (1995, spine) 滑移≥4mm 椎间盘角度变化≥10 目前大多数文献引用的标准
腰椎不稳诊断
---X线检查
退变性腰椎不稳症诊断
---诊断性治疗
临床表现 X片测量 患者年龄 患者职业
手术治疗
手术治疗
目的
减压 重建稳定
固定方式
• 椎弓根螺钉 • 关节突关节螺钉 • CAGE
椎弓根螺钉
• 固定效果好 • 植骨融合快 优点 • 假关节发生率低 • 提供三柱支撑 • 建立矢状面和冠状面平衡
• 血管 神经损伤并发症 • 技术要求 缺点 • 体积较大 有时需要拆除 • 软组织剥离多 • 植骨空间少 • 复查MRI困难
腰椎节段性不稳病因
节段间椎间盘和椎体骨的退变 解剖学变异 医源性 创伤性 感染与结核 肿瘤性
腰椎节段性不稳病因
---节段间椎间盘和椎体骨的退变
MRI显示L3-4,L4-5椎 间盘退变伴椎间盘突出
过屈侧位片显示L4-5椎 间隙前侧减小，后侧增大
腰椎节段性不稳病因
---医源性
咬除椎板 关节突关节 破坏软组织 ---大于1/3的双侧关节突切除将会导致不稳
------正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状
Ｘ线片测量异常活动
Ｘ线片无明显改变
---加载 / 活动情况下出现异常活动和不稳定.
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 矢状面不稳 前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大
腰椎不稳的分类
影像学分类
• 冠状面不稳 侧方不稳
（侧方移位） 侧凸
支具
确诊
---Fidler MW, Plasmans CM. The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine.
腰椎不稳的影像学诊断
Iguchi et al. J Spinal Disord Tech 2004
退变性腰椎不稳症的治疗
保守治疗
首 选
无 效
手术治疗
退变性腰椎不稳症的治疗
---保守治疗
➢卧床休息 ➢药物治疗 ➢理疗 ➢激素封闭治疗 ➢腰围 支具或石膏固定
腰椎不稳的治疗
---保守治疗
有关文献极少
支具是唯一有效的治疗方法
可辅助诊断 可预计手术治疗结果
退变性腰椎不稳症的治疗
---手术治疗
×仅凭 X片 测量 决定
椎体间融合 360°环形融合
经椎间孔椎体间融合 TLIF
后路椎体间融合 PLIF
ALIF+PLF
PLIF+PLF
TLIF+PLF
关节突关节融合
脊柱负荷及接触面分布
80%
20%
90%
10%
后外侧融合
Posterolateral bone grafting
PLF与360°融合比较
疼痛改善
visual analog scale Pain drawing Oswestry score subjective score
腰椎不稳症的诊断与治疗
功能脊柱单位 Function Spinal Unit
两个椎骨间 • 椎间盘 • 椎间关节 • 韧带 • 肌肉 • 神经 • 血管
脊柱生物力学的最小单位
脊柱失稳：
丧失维持自身生理平衡 ----椎体移位超出限度的病理过程
运
临
动
床
节
表
段
现
刚度
活动度
疼痛
畸形 神经
腰椎节段性不稳（AAOS)
滑移≥3mm 开角≥10º 符合两者
(Significant)
JOA评分较低 (Significant) JOA评分无差异 JOA评分最低
提示开角变化指标并不十分可靠
退变性腰椎不稳症诊断
---新观点
诊断
＞ 矢状面位移
椎间角
---Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms: Sagittal Translation or Segment Angulation?
• 可吸收 spacer
如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA)
• 碳纤维 cage 弹性模量与骨相同
来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险
钛 Cage
碳纤维 Cage
异体骨Cage
PEEK Cage
退变性腰椎不稳症的
手术治疗
后方植骨融合
融合方式
后外侧融合（PLF）
前路椎体间融合 ALIF