清创缝合完整版

[手术步骤] 4.
• 洗手后不戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌 巾。必要时伤口周围局部麻醉。
污染伤口：由外向内 污染伤口：
清洁伤口： 清洁伤口：由内向外
[手术步骤] 5.
• 清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用 手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l一2mm，失去活 力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过 小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长 （有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也 应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较 大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失 去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的 组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别 注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的 筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。
[手术步骤] 3.
• 清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无 菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海 绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗， 待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤 口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及 异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨 骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。 如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间， 此时，用无菌纱布覆盖伤口。
常见缝合方法
3．8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省 时，常用于腱膜等的缝合。
常见缝合方法
4.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。
常见缝合方法
5.荷包缝合法： 在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包 埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、 造瘘管在器官的固定等。
缝合技术
• 缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、 器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保 证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基 本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不 同的方式方法进行缝合。
器械准备、辨认
持针器的拿法
缝合步骤
以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：
1 .进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右
常见缝合方法
• 1.单纯间断缝合（interrupted suture）：应用 最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组 织、肌肉、腱膜的缝合。
常见缝合方法
2.连续缝合法(continous suture)：在第一针缝 合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前 的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重 线尾打结。
临床外科教学技能培训
清创缝合
急诊外科 马柏强
• 清创术的定义： 清创术的定义：
对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清 除血块和异物、切除失去生机的组织、缝 合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清 洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的 功能和形态的恢复。
清创时间
• 严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤 的伤口难免有程度不同的污染；如污染严 重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为 感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤 后12小时按污染伤口行清创术 。
[术后处理]
• • • • 1.根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。 2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3.抬高伤肢，促使血液回流。 4.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血 等。严防骨筋膜室综合症。 • 5.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小 时内拔除。 • 6.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进 行处理。
[术前准备]
• 1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应 先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 • 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。 如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折， 摄X线片协助诊断。 • 3.应用止痛和术前镇痛药物。 • 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素， 在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加，术毕 分别用一定量的抗生素。
[适应证]
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以 下条件者： • 1.伤后6～8h以内者。 • 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 • 3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以 内，争取清创后一期缝合。
[禁忌证] • 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝 合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮 肤后，敞开引流。
缝合步骤 （1）进针（2）（3）夹针（4）出针
缝合的基本原则
1.保证缝合创面或伤口的良好对合。 缝合应分层进行，按组织的解剖层次进 行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝 入其他组织，不要留残腔，防止积液、积 血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均 匀一致。
缝合的基本原则
2.注意缝合处的张力 结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧 密相接为准，不宜过紧。 3.缝合线和缝合针的选择要适宜
其它缝合方法
连续水平褥式外翻缝合法： 连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的 吻合。
剪线
正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾 提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开， 顺线尾向下滑动至线结的上缘，剪刀倾斜30～60 度左右 ，然后将线剪断。 剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线 动作。
[手术步骤] 6.
• 去除坏死和失去活力的肌肉组织：凡夹捏不收缩， 切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底 切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可 以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨 片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功 能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将 关节囊缝合。
其它缝合方法
连续水平褥式浆肌层内翻缝合法： 又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠 道浆肌层缝合。

其它缝合方法
连续全层水平褥式内翻缝合法： 又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全 层缝合。
其它缝合方法
间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。
手执持针钳，针尖对准进针点借助术者自身腕部 和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针 的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组织的深面达对 侧相应点穿出缝针的头端部分。
缝合步骤
2．夹针 可用有齿镊固定于原位，然后，用持针
器夹住针体（后1／3弧处）。
3．出针 顺针的弧度完全拔出缝针和带出缝线，
由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。
[术前准备]
• 5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用 3000U. • 6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做 好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期 缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下 一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。 争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。 • 7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、 3%双氧水、碘伏、无菌注射器、2%利多卡因、 绷带、胶布、止血带等。 • 8.戴帽子、口罩、手套。
[手术步骤] 7.
• 血管破裂的处理：不影响伤口血液循环的断裂血管，可予 以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或 修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳 夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断 端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝 合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝 固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按 前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密， 如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。
其它缝合方法
• 连续锁边缝合法(lock suture )：缝合过程中每 次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移 植时的缝合。
其它缝合方法
间断垂直褥式内翻缝合法： 又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道 吻合时缝合浆肌层。
其它缝合方法
间断水平褥式内翻缝合法： 又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃 肠道浆肌层缝合。
[麻醉]
• 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻 醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤 口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用 全麻。
[手术步骤] 1.
• 清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口， 剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口 边缘5cm以上。
[手术步骤] 2.
• 手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱 布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围 的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次， 严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意 勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
[手术步骤] 8.
• 缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经 上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤 口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤 口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留 无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响 局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，消毒伤口周围 的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血， 再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。
[手术步骤] 9.
• 伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一 般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。 污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时， 应放置引流物。
图1 伤口
图2 刷洗皮肤
图3生理盐水冲洗伤口
图4切除伤口皮缘
图5切除失去活力的筋膜
图6缝合、引流
[术中注意事项]
• 1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大 量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。 选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉 只能在清洗伤口后麻醉。 只能在清洗伤口后麻醉 • 2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要 尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口 感染，促进愈合，保存功能。 • 3.组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏 死。