2016年最新乙型肝炎肝硬化代偿期诊断及治疗标准流程图
乙型肝炎后肝硬化失代偿期护理PPT课件
心理护理：保持乐观心态，减轻心理压力
运动护理：适当运动，增强体质
药物护理：遵医嘱用药，定期复查
预防感染：注意个人卫生，避免感染
4
乙型肝炎后肝硬化失代偿期的护理评估
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评估指标
A
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等
05
加强患者心理护理，减轻药物治疗带来的心理压力
06
手术治疗护理
术前准备：了解患者病情，评估手术风险，做好心理护理
1
术中护理：密切观察患者生命体征，确保手术顺利进行
2
术后护理：监测患者病情变化，预防并发症，促进伤口愈合
3
出院指导：告知患者注意事项，定期复查，保持良好的生活习惯
4
康复护理
饮食护理：合理饮食，保证营养摄入
评估方法：实验室检查、影像学检查、临床症状观察等
评估指标：肝功能、凝血功能、血常规、尿常规等
谢谢
DESIGN WORKS KEEP
B
肝功能指标：血清胆红素、白蛋白、凝血功能等
C
腹水情况：腹水量、腹水性质、腹水增长速度等
D
营养状况：体重、饮食情况、营养补充等
E
心理状况：焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应
F
并发症情况：感染、出血、肝性脑病等
评估方法
病史评估：了解患者乙型肝炎病史、肝硬化病程、并发症等
体格检查：观察患者皮肤、巩膜、腹部等部位，评估肝硬化程度
指导患者进行自我心理调节，提高心理适应能力
05
并发症预防
预防感染：保持个人卫生，避免交叉感染
预防出血：避免剧烈运动，防止外伤
预防肝性脑病：注意饮食，避免高蛋白饮食
乙型肝炎肝硬化的分期及治疗进展 孙亚朦
'()*)12-C8/+,DE孙亚朦，尤 红（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京１０００５０）摘要：肝硬化是慢性乙型肝炎疾病进展的重要阶段，明确肝硬化严重程度对评估预后至关重要，目前以肝硬化并发症为基础的临床分期应用广泛，而病理分期仍有待细化。
治疗方面，２０１５年各肝病学会相继更新了慢性乙型肝炎诊疗指南，乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗较前更加积极。
预后方面，有效的抗病毒治疗实现了早期肝硬化的逆转，降低了肝病相关终点事件的发生，但逆转的机制仍有待进一步探讨。
关键词：肝炎，乙型，慢性；肝硬化；治疗；预后；述评中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１６）０６－１０３６－０４ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎｓｔａｇｉｎｇａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃｉｒｒｈｏｓｉｓＳＵＮＹａｍｅｎｇ，ＹＯＵＨｏｎｇ．（ＬｉｖｅｒＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＤｉｇｅｓｔｉｖｅＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＬｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｓｔａｇｅｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ａｎｄｉｔｉｓｏｆｇｒｅａｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｔｏｃｌａｒｉｆｙｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｎｅｖａｌｕａｔｉｎｇｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｉｎｇｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｓｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄ，ｂｕｔｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｇｉｎｇｓｔｉｌｌｎｅｅｄｓｔｏｂｅｒｅｆｉｎｅｄ．Ｉｎｔｈｅａｓｐｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｕｐｄａｔｅｄｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｉｎ２０１５，ａｎｄｔｈｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃｉｒｒｈｏｓｉｓｈａｓｂｅｃｏｍｅｍｏｒｅａｃｔｉｖｅ．Ａｓｆｏｒｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅａｌｉｚｅｓｔｈｅｒｅｖｅｒｓｉｏｎｏｆｅａｒｌｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｌｉｖｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｂｕｔｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｒｅｖｅｒｓｉｏｎａｗａｉｔｓｆｕｒｔｈｅｒｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｃｈｒｏｎｉｃ；ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；ｅｄｉｔｏｒｉａｌｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１６．０６．００３收稿日期：２０１６－０２－０５；修回日期：２０１６－０２－０５。
肝硬化的诊断、分期及治疗原则
肝硬化的诊断、分期及治疗原则肝硬化是医院肝胆外科较为常见的一种疾病，其往往是通过各种慢性肝病发展起来的，会对患者的肝脏功能造成极大的伤害。
在我国及南亚地区，肝硬化的发病率约为3.68：1，患者群体中，多数患者会在45~75岁时因病死亡。
研究表明，我国大多数肝脏疾病患者的肝硬化是由病毒性肝炎病毒引起的，今天就给大家科普一下肝硬化诊断、分期和治疗原则的那些事。
1、肝硬化基本情况作为一种慢性肝病，肝硬化是在一种或多种病因反复作用下，患者肝脏逐渐变形、硬化而形成的一种肝损伤疾病。
患有肝硬化疾病后，患者在代偿期的表现并不明显，疾病发展到失代偿期后，患者的症状表现逐渐清晰，其中多数患者有食欲退减、恶心、消瘦的表现，有的患者还会出现黄疸、面部黑黄、皮肤色素沉着等问题。
当疾病未能得到有效治疗或治疗效果不理想时，部分患者还会并发差社会功能消化道出血、胆石症、感染和肝性脑病等并发症状，严重地影响了患者的身心健康和生命安全。
临床研究表明，肝硬化患者的临床特征较为明显，其中除肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶外，多少肝硬化患者还有再生结节和肝内外血管增殖特征表现。
从致病因素来看，造成肝硬化的病因类型众多，其中肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病是造成肝硬化的重要原因，部分患者发病还和药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍有关，此外遗传、寄生虫感染、代谢疾病等都是引起肝硬化的重要因素。
2、肝硬化的临床诊断病理组织学上诊断肝硬化的标准是“弥漫性肝纤维化伴假小叶形成”。
从诊断过程来看，肝穿刺检查具有一定的创伤，这使得其难以在临床上大范围使用。
近年来，无创的肝纤维化检查手段得到了应用，其在早期肝硬化诊断中具有积极作用，从诊断方法来看，除APRI、FIB-4、肝脏瞬时弹性测定等都是较为常用的诊断方式，其中，APRI和FIB-4需要测定血液的相关指标，而肝脏瞬时弹性对于影像学技术方法的依赖较大。
通过这些无常无创检查手段的应用，能实现肝纤维化、肝硬化问题的准确判断。
肝硬化ppt课件
（二）体征
（尊重病人、奉献爱心）
1、肝病病容：面色黝黑无光泽；
2、消瘦、肌肉萎缩；
3、皮肤：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；
4、腹壁静脉曲张：以脐为中心，严重脐周静脉突起水母头
样，并可听见静脉杂音；
5、黄疸：肝功能储备明显减退，持续性或进行性加深提示
预后不良；
6、腹水；
7、下肢水肿；
8、肝性胸水：多右侧；
病 因 Aetiology
七、工业毒物或药物 长期接触CCl4 磷砷等
服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等 中毒性肝炎或药物性肝炎
肝硬化 长期服用甲氨喋呤可引起肝纤维化而发展为肝硬化
病 因 Aetiology
八、自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化 九、血吸虫病 虫卵沉积于汇管区 纤维组织增生 窦前性门脉高压（再 生结节不明显） 血吸虫病性肝纤维化 十、隐源性肝硬化 70%可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而来。 病因不明占5-10%。
病 因 Aetiology
五、肝静脉回流受阻
慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎
肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征) 肝小静脉闭塞病
长期淤血、缺氧
淤血性（心源性）肝硬化
肝硬化失代偿期
肝硬化失代偿期临床路径（一）适用对象：第一诊断为肝硬化失代偿期（二）诊断依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）、《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
3.有肝性脑病神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常，有引起肝性脑病的诱因，排除其他引起神经精神症状的原因。
4.有肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血。
（三）治疗方案选择：若患者为肝硬化腹水转肝硬化腹水路径；若患者为肝硬化肝性脑病转肝硬化肝性脑病路径；若患者为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血转肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血路径。
肝硬化并发肝性脑病临床路径一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0 *）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
代偿期肝炎肝硬化抗病毒治疗临床观察
进行 血常规 ，肝功 能 ，肾功能 ，血清 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ Ｂ Ｎ ， Ｈ ｅｇ ＢＡ ，Ｂ超检测 。治 疗后 每 三个 月行 上 述 检测 及
不 良反应 观察 。
制是引发肝脏炎症 ，导致代偿期肝炎肝硬化演变 为失代偿期 肝炎肝硬化 的主要 始动原 因。 目前 ， 代偿期肝炎肝硬化治疗主要包括抗病毒 、免疫调
２ 结 果
２ １ 治疗后 Ｈ ＶＤ Ａ阴转 率 的 比较 ． Ｂ Ｎ
从表 １ 可见
治疗 ３ 月 、６个月 、９个 月 、 １ 个 ２个月 拉米 夫 定 治
胞癌及其并发症的发生 ，代偿期乙型肝炎肝硬化 的抗 病 毒药 物 治 疗 目前 分 两种 ：干 扰 素 和核 苷 类 似物 ，本 实 验表 明一 年 内短 期 抗 病 毒效 应 核 苷 类 似物拉米 夫定强于干扰素 ，无论 是 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ 及 Ｂ Ｎ
１ 资料 和方 法
表 ２ 治疗后 Ｈ ｅ ｇ ＢＡ 转阴率 的比较
２ ３ 治疗 后 Ａ Ｔ复常率 的 比较 ． 工
性差 异 。（ ０ ０ ） Ｐ＜ ．５
从 表 ３可见 治疗
１１ 临床资料 ６ 例代偿期肝炎肝硬化患者均符 ． ｏ 合 ２０ 年 《 ０５ 慢性乙型肝炎 防治指南 》诊 断标 准。 其 中男 ７ ，女 １ ，年 龄 ２ ６ １例 ９例 １ ９岁 ，两 组 均
降 ，患者 Ｈ ＶＤ Ａ反跳 ，造成 病 情 加重 ，在用 药 Ｂ Ｎ
过程中患者应具有 良好的依从性 ，医生发现 Ｙ Ｄ ＭＤ
变异及 时 调 整 药 物 ，避 免 不 良后 果 发 生 ，最 大 限 度使 生化 、血 清 学 及 组 织 学 得 到 改 善 。国 内外 大 量实 验 表 明 Ｈ ｅ ｇ 清 学 转 换 率 随 治疗 时 间延 长 ＢＡ 血
肝硬化失代偿期病例汇报
利尿剂治疗
针对乙型肝炎或丙型肝炎引起的肝硬化， 需长期服用抗病毒药物，以抑制病毒复制 ，延缓病情进展。
对于有腹水或下肢水肿的患者，医生会开 具利尿剂药物，以促进排尿，减轻水肿。
抗炎保肝治疗
其他对症治疗
应用抗炎保肝药物，以减轻肝脏炎症，保 护肝功能。
根据患者的具体情况，医生可能会开具其 他对症治疗药物，如止血药、降酶药等。
非药物治疗方案（如饮食、生活方式调整等）
饮食调整
建议低盐、低脂、高蛋白饮食，避免坚硬、刺激性食物，以免引起消 化道出血。同时，保持充足的水分摄入，以维持良好的内环境。
生活方式调整
建议患者注意休息，避免劳累，保持良好的作息时间。此外，保持良 好的心态和情绪稳定也对病情恢复有益。
戒酒戒烟
对于有饮酒习惯的患者，戒酒是非常重要的治疗措施。同时，戒烟也 有助于改善肝脏功能。
肝硬化失代偿期病例汇报
目录
• 病例概述 • 症状与体查 • 实验室及影像学检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与护理方案 • 预后评估与随访计划
01
病例概述
患者基本信息
患者姓名：张先生
职业：商人 籍贯：中国
年龄：52岁 性别：男
病情初步诊断
症状
乏力、食欲减退、黄疸、腹胀
诊断
肝硬化失代偿期
诊断依据
染。
肝脾肿大
肝脏体积增大，质地变硬；脾 脏也出现肿大，质地变硬。
腹水
腹部存在大量液体，导致腹部 膨隆，触诊有波动感。
蜘蛛痣与肝掌
皮肤上出现蜘蛛痣和肝掌，是 肝功能减退的表现。
鉴别诊断
慢性肝炎
患者有慢性肝炎病史，肝功能 检查转氨酶升高，但无腹水和
消化道出血等症状。
积聚(肝硬化)中医临床路径
积聚（肝硬化）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肝硬化的代偿期患者。
一、积聚（肝硬化）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD 编码：BNG040）。
西医诊断：第一诊断为肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合（2000 年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病修订的《病毒性肝炎防治方案》学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断。
（2005 年）2．疾病分期（1）代偿期（2）失代偿期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化）诊疗方案”。
积聚（肝硬化）代偿期临床常见证候：湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化代偿期）诊疗方。
（中华中医药学会发布，ZYYXH/T88-2008）案”及《中医内科常见病诊疗指南》1．诊断明确，第一诊断为积聚（肝硬化）代偿期。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28 天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合积聚（TCD 编码：BNG040）和肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）的患者。
2．疾病分期属于代偿期（活动性），肝功能（ALT、AST、TB）异常者。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）甲胎蛋白（5）腹部超声（6）病原学筛查（乙肝、丙肝等）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如自身免疫抗体、遗传学检查、肝纤维化指标、电子胃镜、肝组织病理检查等。
23.肝硬化失代偿期临床路径
肝硬化失代偿期临床路径一、肝硬化失代偿期临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化失代偿期（ICD-10： K74.607）（二）诊断依据。
根据《内科学》（人民卫生出版社，第9版），《肝硬化诊治指南》（中华医学会肝病学分会）1.具备肝硬化的诊断依据：存在肝功能减退和/或门静脉高压两大证据群，肝脏影像学提示肝硬化征象有助于诊断。
肝组织病理学见假小叶形成可明确诊断。
2.出现门静脉高压相关并发症如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等，或Child-Pugh 评分≥7分。
（三）治疗方案的选择。
根据《内科学》（人民卫生出版社，第9版），《肝硬化诊治指南》（中华医学会肝病学分会），《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（中华医学会肝病学分会），《肝硬化门静脉血栓管理专家共识》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组）1.消除病因及诱因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入、营养状况欠佳等）。
2. 一般治疗：休息、营养支持，控制水和钠盐的摄入。
3.药物治疗：原发病的治疗、抗炎抗纤维化治疗，利尿剂、人血白蛋白、降低门脉压力等。
4.并发症防治：如腹腔积液治疗，预防自发性腹膜炎，预防消化道大出血，预防肝肾综合征及肝性脑病等。
5.其他对症治疗。
(四)标准住院日为14-21天。
(五)进入路径标准。
L第一诊断必须符合肝硬化失代偿期(ICD-10：K74.607) 疾病编码。
6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)临床生化检验、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)；(3)心电图。
2.根据患者病情选择的项目：(1)腹部彩超、腹部MRl平扫+增强、腹部CT平扫+ 增强、超声造影、门静脉CTV、MRCP,肝脏瞬时弹性成像、胸部CT.胃肠镜检查、青I味菁绿试验、数字连接试验、脑电图、脑诱发电位检查、头颅CT、头颅MRI、心脏彩超、下肢血管彩超、胸/腹水彩超定位、骨密度、肝组织活检（经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝穿刺活检）、门静脉测压/肝静脉压力梯度检测；（2）乙肝两对半定量、HBSAg500倍稀释、HBV DNA. 乙肝病毒基因型及耐药测定、丙肝抗体、HCV RNA、HCV 基因分型测定、甲肝抗体、戊肝抗体、铜蓝蛋白、24小时尿铜、血清铜、血清铁蛋白、肝病自身抗体、ANA谱、IgA、IgG. IgM. C3、C4、dsDNA.自身免疫性肝病IgG 谱、IgG4、ANCA、ACA.免疫固定电泳、甲状腺功能、糖化血红蛋白、微量血糖监测、血气分析、血乳酸、血氨、D-二聚体、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、C-反应蛋白、降钙素原、心肌酶学、肌钙蛋白I、BNPZpro-BNP.其他肿瘤标志物（如CEA. CAl99、CA125）、血型、腹水常规、腹水生化、腹水病原学检查、腹水白蛋白、腹水ADA、腹水找瘤细胞、24小时尿钠排出量、尿钠/钾比值、尿白蛋白/尿肌酎比值、24h尿蛋白定量。
22.乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径
乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径一、乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期K74. 602o（二）诊断依据根据《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年，第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLI）成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》[Hepatology, 2013, 57（4）:1651-1653],《2017 年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[临床肝胆病杂志，2017,33（10）： 158-174], <2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[J Hepatol, 2018, 69 （2）： 406-460] 等国内外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、Child 评分B、C级、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
乙肝病毒标志物阳性。
2.有腹水的症状和体征，有肝功能减退的症状，乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现；腹部移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张、腹部膨隆等。
3.有腹水的影像学结果：腹部超声、CT或MR检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年，第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版）, 《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》（Hepatology, 2013, 57（4）:1651-1653）,《2017 年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（临床肝胆病杂志，2017, 33（10）：158-174）,,《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[JHepatol, 2018, 69 （2）： 406-460] 等国内外临床诊疗指南。
病例讨论：乙肝肝硬化失代偿期
乙肝e抗体:大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗体:大于11.820PEIU/ml
辅助检查
5月2日 尿液分析：尿葡萄糖：4+ 粪便常规+隐血：隐血：阳性 颜色：黑色 生化、糖化血红蛋白、贫血四项、甲胎蛋白未见异常
辅助检查
5月2日 心脏超声：1、左房增大 2、二、三尖瓣中度反流 3、左室舒张功能减退
诊断
入院诊断 出院诊断
1.消化道出血原因待查： 1）食管静脉曲张破裂出血？ 2）消化性溃疡？ 3）急性糜烂出血性胃炎？ 4）消化道肿瘤？ 2.乙肝肝硬化 食管静脉曲张套扎术后
1、食管胃底静脉曲张破裂出血 第一 次静脉曲张套扎术； 2、乙肝后肝硬化失代偿期 脾大 腹腔 积液 腹膜炎 低蛋白血症 3、食管浸润性鳞状细胞癌 4、乙肝病毒携带者 5、2型糖尿病？
HBeAg:(-)
抗-HBe:(+) 抗-HBC:(+)
乙肝病毒DNA定量：＜1.0*103IU/ml
患者电子胃镜提示：食管静脉重度曲张 胸、腹部CT提示：腹腔积液 肝硬化失 代偿期
抗病毒 治疗
治疗日志
5月4日（D3）
查体：T 36.5℃ P 86次/分 R 20次/分 Bp 113/60mHg 患者无头昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。
参考答案
肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学 会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）,中华医学 会外科学分会门静脉高压症学组,中国实用外科杂志
参考答案
抗感染 该患者为肝硬化失代偿
无痛胃镜：1、食管静脉重度曲张 第一次静脉曲张套扎术
肝硬化诊疗规范(标准版)
肝硬化诊疗规范【概述】肝硬化是指各种病因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结构破坏及假小叶形成。
它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同结局。
在临床上主要表现为肝细胞功能障碍（如血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长）及门脉高压症（食管胃低静脉曲张、脾脏大及脾脏功能亢进），晚期则可出现食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病，腹水，自发性腹膜炎及肝肾综合征等，部分病人可发生原发性肝细胞癌。
肝硬化的病因多样，包括慢性病毒性肝炎、化学性肝损害（酒精性、药物性及其他化学毒物所致）、自身免疫性、胆汁淤积性、遗传代谢性等。
在我国肝硬化的最主要原因为慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明显增高趋势。
【临床表现】1、临床症状和体征：肝硬化一般由慢性肝炎发展而来，往往起病缓慢，症状隐匿。
症状包括食欲减退、体重减轻、乏力、腹痛、皮肤瘙痒。
主要体征有地热、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、下肢浮肿、腹水、胸水（5%-10%患者可出现中等量胸水，以右侧多见）、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，早期肝脏可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。
2、辅助检查（1）肝功能检查：肝硬化初期肝功能检查无特殊改变或仅有慢性肝炎的表现，如转氨酶身高等。
随肝硬化发展、肝功能储备减少，则可有肝硬化相关的变化，如AST＞ALT，白蛋白降低，胆碱酯酶活力降低、胆红素升高。
（2）血液学：肝硬化时因营养不良、吸收障碍以叶酸、维生素B12、铁等减少，失代偿期对维生素B12储备减少，均可致大细胞性或小细胞性贫血。
如发生脾大脾功能亢进，则可有全血细胞减少，但多以白细胞及血小板减少明显。
由于肝脏合成的凝血因子减少可有凝血酶原时间延长凝血酶原活动度降低。
（3）影像学检查：B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。
CT诊断肝硬化的敏感性与B 超所见相似，但对早起发现肝细胞癌更有价值。
恩替卡韦治疗代偿期乙型肝炎肝硬化的疗效与安全性观察
恩替卡韦治疗代偿期乙型肝炎肝硬化的疗效与安全性观察
龚富山
【期刊名称】《中国医药科学》
【年(卷),期】2012(2)5
【摘要】目的观察恩替卡韦治疗代偿期乙型肝炎肝硬化患者的疗效与安全性.方法60 例乙型肝炎肝硬化代偿期患者接受恩替卡韦治疗 72 周,观察患者生化学指标、病毒学指标和组织学指标的变化情况.结果所有患者均没有发展到失代偿期,生化学指标、病毒学指标和组织学指标均有明显改善,差异有统计学意义(P ＜ 0.05).结论代偿期乙型肝炎肝硬化患者选用恩替卡韦有良好的疗效及安全性.
【总页数】2页(P58-59)
【作者】龚富山
【作者单位】平顶山市卫生学校,河南平顶山,467000
【正文语种】中文
【中图分类】R575.2
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4.拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦治疗乙型肝炎代偿期肝硬化96周疗效及安全
性观察 [J], 严林灿
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肝硬化的诊断、分期及治疗原则
法突出了不同阶段疾病的特点，为治疗提供了目标和依据。 目前，病因治疗、针对关键发病机制和主要并发症的治疗，以及营养支
持、运动指导及戒烟酒、改善口腔卫生等改善生活方式的综合治疗，是延缓疾病进展、改善预后的关键，而肝移植仍是治疗终末期肝
， ）及肝性脑病（ ｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｖａｒｉｃｅａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ＧＥＶＢ
ｈｅｐａｔｉｃ
期：３ 期为出现ＥＶＢ，４ 期为第１ 次发生出血以外的失代
ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ）等严重并发症者，结合病史大多可以 偿事件，５ 期为再次发生失代偿事件。终末期为６ 期，
做出失代偿期肝硬化的临床诊断。对于尚未出现这些并 即为失代偿阶段的晚期，出现难治性腹水、ＨＥ、严重感
维化及假小叶形成，因肝实质细胞减少、结构塌陷和血管 遍采用。近年研究发现，无创肝纤维化检测手段有助于
变形扭曲导致肝脏储备功能受损和门静脉高压等临床表 早期肝硬化的诊断。常用诊断方法包括ＡＰＲＩ、ＦＩＢ － ４ 等
现［１ －２］。既往肝硬化被简单地划分为代偿期和失代 基于血液的指标以及肝脏瞬时弹性测定等基于影像技术
于慢性ＨＣＶ 感染者，建议以ＬＳＭ ＞ １４． ６ ｋＰａ 作为肝硬化 诊断界值，＜９． ３ ｋＰａ 可排除肝硬化［５］；对非酒精性脂肪 性肝病患者，ＬＳＭ ＞ １５． ０ ｋＰａ 考虑肝硬化，＜ １０． ０ ｋＰａ 排 除肝硬化［６］；酒精性肝病患者ＬＳＭ≥２０． ０ ｋＰａ 考虑肝硬
作者简介：（的王Ｘ诊宇ＸＴ（治０１４及９）７２临—床）研，男究，主任医师，主要从事肝硬化及门脉高压
， ， ， ｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ ａｎｄ ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｃａｎ ｂｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｆｉｖｅ ｓｔａｇｅｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａｓｃｉｔｅｓ ｖａｒｉｃｅａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ ， ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗｈｉｃｈ ｈｉｇｈｌｉｇｈｔｓ ｔｈｅ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｉｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｉｓｅａｓｅ ｓｔａｇｅｓ ａｎｄ ｔｈｉｓ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｔａｒｇｅｔｓ ａｎｄ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ａｔ ， ， ， ｐｒｅｓｅｎｔ ｔｈｅ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔａｒｇｅｔｉｎｇ ｋｅｙ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ａｎｄ ｍａｊｏｒ ， ， ， （ ， ， ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ａｎｄ ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ ｓｍｏｋｉｎｇ ｃｅｓｓａｔｉｏｎ ａｌｃｏｈｏｌ ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ）， ， ｏｒａｌ ｈｙｇｉｅｎｅ ｉｓ ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ｄｅｌａｙｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｒｅｍａｉｎｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｐ
肝硬化
（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性
代偿期
症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、 上腹隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累 或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解 营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬， 无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常
（二）：肝功能失代偿期:
X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张 CT、MRI：显示左右肝比例
、肝脾表面状况、腹水
5.内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、 有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有 重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组 织活检 6.肝组织活检： 确定诊断、病情严重性、 有无活动性肝炎等
6.下列哪项不属于门脉高压症候群 A.肝脏增大 B.脾脏增大 C.食管和胃底静脉曲张 D.痔核形成 E.腹水
7.肝硬化患者腹水治疗中，下列哪项是正确的 A.限制水、钠的摄入 B.应单独使用排钾利尿剂 C.利尿治疗以每天减轻体重超过 0.5kg为宜 D.大量放腹水治疗难治性腹水 E.肝硬化合并自发性腹膜炎时可进行腹水浓缩 回输治疗
2.尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时
可见蛋白、管型和血尿。
3.肝功能：
可代偿期大多正常或轻度异常 失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂
、白蛋白、γ-球蛋白、PT 、PIIIP、透 明质酸酶、板层素。 4.腹水检查: 一般为漏出液
4.影像学检查:
B超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内 径；腹水
A.食欲不振 B.恶心、呕吐 C.腹水 D.乏力 E.肝轻度肿大
肝硬化失代偿期该怎么治
编辑/杨丽伟****************感光细胞逐渐变性，最终丧失功能，就会出现失明。
视网膜色素变性患者起初多表现天黑或进入黑暗处视物不清，行动困难，至天明或光亮处视力复常；日久病情加重，视野日渐缩窄，甚至缩窄如管状，仅见眼前事物，不能看到周围空间，因而行动极为困难，最终可失明。
视网膜色素变性多与遗传(基因）有关。
在有的家族中，只有男性才患有视网膜色素变性，女性只是携带者，并没有明显的视网膜色素变性症状。
视网膜色素变性仍是临床治疗的难点，目前在国际上还没有治疗上的突破。
部分药物能在某种程度上延缓病程，如可以用一些扩血管药（如丹参），若眼压高可加用降压眼的药物。
第三军医大学附属大坪医院眼科医院院长、教授 叶剑多发性肌炎复发怎么治我发病于2012年2月初，主要表现为全身无力，蹲坐不起，说话舌头不灵活，吞咽有时挨呛，起床困难。
在广西柳州市人民医院诊断为多发性肌炎，住院治疗。
经过三个半月的治疗，肌酶基本正常。
免疫球蛋白用了55支，甲泼尼龙48毫克/天用了一1个月，后改口服32毫克，每周减4毫克；甲氨蝶呤20毫克每周推注1次。
后激素药量减到8毫克每天，甲氨蝶呤6毫克每周。
此后虽然指标正常，但症状只是稍有缓解。
我原来还有腔隙性脑梗和高血压，这两种病都控制得蛮好，就是服用甲泼尼龙后心率和血压都有些不稳定。
5月11号出院检查肝肾功能正常，但血脂和胆固醇高，尿酸也有点高。
出院后，总感觉肌力没有恢复，全身无力，容易咬舌头，感觉很困。
医生加了甲泼尼龙4毫克，甲氨蝶呤口服4颗。
请问，还有什么好的治疗和控制方案？广西 宋读者宋读者：多发性肌炎是一种以肌无力、肌痛为主要表现的自身免疫性疾病，病情容易反复，需要坚持治疗。
治疗时，对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。
激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反应。
你目前免疫抑制剂主要选用的是甲氨蝶呤。
甲氨蝶呤不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。
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乙型肝炎肝硬化代偿期（2016年版）
一、乙型肝炎肝硬化代偿期标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
（二）诊断依据。
根据《实用科学》（灏珠主编，人民卫生，2005年，第十二版）、《科学》（王吉耀主编，人民卫生，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。
《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。
1.根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh 评分等检查评估肝脏功能。
影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。
2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。
3.排除其他原因引起的肝硬化。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用科学》（灏珠主编，人民卫生，2005年，第十二版）、《科学》（王吉耀主编，人民卫生，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。
《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。
1.隔离：血液与体液消毒隔离。
2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲，无腹水；2期：有静脉曲，无出血及腹水。
3.评估乙型肝炎病毒复制状态。
4.若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。
5.中医中药。
（四）标准住院日为9–10日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL 显著升高伴或不伴胆红素异常）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血氨；
（3）AFP、CEA、CA199、肝纤维化指标（PⅢP、Ⅳ型胶原、层连蛋白、透明质酸）；
（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb；HBV DNA；
（5）抗HCV；
（6）胸片、心电图、腹部B超。
（7）食管钡餐检查或胃镜检查。
2.根据患者情况可选择：
（1）铜蓝蛋白、抗HIV、RPR、甲状腺功能、自身免疫性肝病检查。
腹部增强CT或MRI；
（2）肝脏瞬时弹性成像；
（3）怀疑肝性脑病者可查血氨等；
（4）发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查，包括腹水常规、生化、需氧和厌氧血培养瓶腹水细菌培养；
（5）肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格条件下，可行超声引导下肝穿刺活检术。
（七）治疗方案与药物选择。
1.一般治疗：
（1）休息，注意血液与体液隔离；
（2）热量供应：30-40kcal/Kg/d，蛋白质0.8-1.2g/kg.d，高维生素、易消化食物。
2.针对病因治疗：
存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。
酌情应用干扰素抗病毒治疗。
3. 其他对症支持治疗：
包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。
避免肾损伤药物使用。
4.中医中药。
（八）出院标准。
病情稳定，治疗方案确定。
（九）变异及原因分析。
1.经治疗后，乙肝肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性恶化，伴失代偿期并发症，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临床路径。
二、乙型肝炎肝硬化代偿期临床表单
适用对象：第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎
患者：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9–10日。