开展新技术申请书

编号：

XX人民医院

开展新技术、新业务申请书项目名称：

科室：

申请者：

填表时间：年月日

XX人民医院制

填写说明

一、本院内凡申请新技术、新业务临床应用的科室，均应如实填报本

申请书。

二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

四、申报科室应如实填写，不够可另附页。

五、本申请书一式三份，科室、医务科、科教科分别留存。

申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：

1、严格遵守《XX医院新技术准入制度》的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交医院医疗质量与安全管理委员会再次审核。

科室负责人签名：

年月日