压疮诊疗及护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义…………………………………………、１

二压力性损伤发生得危险因素……………………………、1

(一)患者发生压力性损伤得危险因素 (1)

(二)患者发生压力性损伤危险得潜在因素 (1)

三压力性损伤发生得高危人群……………………………、。1

四压力性损伤好发部位……………………………………。。２

五压力性损伤分期及临床表现……………………………。.。2

六预防压力性损伤及护理规范 (4)

(一)评估…………………………………………………、4

(二)预防措施 (4)

(三)压力性损伤护理规范 (6)

七压力性损伤护理管理组织……………………………….、。9

八压力性损伤管理小组职责………………………………。9

九压力性损伤得报告 (1)

十压力性损伤护理会诊 (1)

十一压力性损伤得护理质量控制………………………….１2

一、压力性损伤定义

压力性损伤就是位于骨隆突处、医疗或其它器械下得皮肤与/或软组织得局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感、损伤就是由于强烈与/或长期存在得压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力与剪切力得耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况得影响、

(一)患者发生压力性损伤得危险因素

1。营养指标营养指标包括贫血,血红蛋白与血清蛋白得水平,营养摄入与体重

2。影响灌注与氧合得因素影响灌注得因素包括糖尿病,心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素,低血压,踝肱指数与用氧情况3。皮肤水分皮肤干燥与过度潮湿都就是危险因素

4。高龄

(二)患者发生压力性损伤危险得潜在因素:

１、摩擦力与剪切力

2。感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

５、移动能力

6、体温

三、压力性损伤发生得高危人群

1。老年人

2、神经系统疾病患者

３、肥胖或消瘦者

4、使用镇定剂得患者

５。水肿患者

6。疼痛患者

7、石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

９.大、小便失禁患者

１０.发热患者

1１。因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位:面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房(女性)、生殖器(男性)

侧卧位:耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位:肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮顾问小组(ＮPUAP)2016年更新得压力性损伤分期如下:

１期:指压不变白红斑,皮肤完整

局部皮肤完好,出现压之不变白得红斑,深色皮肤表现可能不同;指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度得改变可能比观察到皮肤改变更先出

现。此期得颜色改变不包括紫色或栗色变化,因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

1期压力性损伤--水肿

２期:部分皮层缺失伴真皮层暴露ﻫ部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,也可表现为完整得或破损得浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往就是由于骨盆皮肤微环境破坏与受到剪切力,以及足跟受到得剪切力导致、该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤,比如失禁性皮炎,皱褶处皮炎,以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤,烧伤,擦伤)、

(2期压力性损伤)

3期:全层皮肤缺失

全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织与边缘内卷。可见腐肉与／或焦痂。不同解剖位置得组织损伤得深度存在差异;脂肪丰富得区域会发展成深部伤口、可能会出现潜行或窦道。无筋膜,肌肉,肌腱,韧带,软骨与/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损得深度,则为不可分期压力性损伤。

(3期压力性损伤)

4期:全层皮肤与组织缺失

全层皮肤与组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、

软骨或骨头、可见腐肉与/或焦痂。常常会出现边缘内卷,窦道与／或潜行。不同解剖位置得组织损伤得深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损得深度,则为不可分期压力性损伤。

4期压力性损伤

不可分期:全层皮肤与组织缺失,损伤程度被掩盖ﻫ全层皮肤与组织缺失,由于被腐肉与/焦痂掩盖,不能确认组织缺失得程度。只有去除足够得腐肉与／或焦痂,才能判断损伤就是3期还就是4期。缺血肢端或足跟得稳定型焦痂(表现为:干燥,紧密粘附,完整无红斑与波动感)不应去除。

深部组织损伤:持续得指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色ﻫ完整或破损得局部皮肤出现持续得指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色得伤口床或充血水疱、疼痛与温度变化通常先于颜色改

变出现。深色皮肤得颜色表现可能不同。这种损伤就是由于强烈与/或长期得压力与剪切力作用于骨骼与肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失得实际程度,也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其她深层结构,说明这就是全皮层得压力性损伤(不可分期、３期或4期)。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

附加得压力性损伤定义ﻫ医疗器械相关性压力性损伤:该概念描述了损伤得原因、医疗器械相关性压力性损伤,就是指由于使用用于诊断或治疗得医疗器械而导致得压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期、ﻫ粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现得压力性损伤。由于这些损伤组织得解剖特点,这一类损伤无法进行分期。

六、预防压力性损伤及护理规范

(一)评估

患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估(Bradｅｎ评分),