左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案

左侧基底节区脑出血合并肺部感染

护理个案

外三区陈晃媚

2014-11-3

一，病史介绍

床号：47床姓名：黎永清性别：男年龄：38岁住院号：253064

主诉：右侧肢体乏力、言语不清伴呕吐30分钟余

现病史：患者入院30分钟前进食后突发出现右侧肢体乏力，言语不清，伴呕吐胃内容物，未见咖啡样物，烦躁不安，无昏迷、抽搐，无胸痛，无呼吸困难，无发热，患者同事送院急诊就诊，测血压明显升高，急查头颅CT提示左侧基底节脑出血，予“呋塞米针40mg iv、地西泮10mg iv”及开放静脉通道后，患者神志昏迷，拟“脑血管意外”收住我科。起病以来，精神欠佳，胃纳可，大小便无失禁。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。

婚育史：已婚已育，育有子女，家人均体健，家庭和睦。

家族史：否认有高血压，糖尿病等遗传性病史，否认免疫性及精神性疾病，否认家族中有类似疾病。

体格检查：T：36.4℃ P：82次/分 R:19次/分 Bp:240/129mmHg，神志昏迷，双肺呼吸音增粗，未闻及湿啰音。心界左下扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：神志昏迷，被动体位，不能言语，定向力、判断力、记忆力、计算力检查不能配合。头颅、脊柱、四肢无畸形。双眼球位置居中，双眼睑无下垂，双眼无凝视，未见眼球震颤，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。角膜反射存在，双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌不能配合，未见舌纤颤，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力正常，肌力检查不能配合。生理反射存在，右侧巴氏征（+）

辅助检查：

2014-10-02:急查头颅CT示：左侧基底节区脑出血。

指尖血糖7.6mmol/L

2014-10-3:头颅、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血较前片增大。2、右侧基底节小梗塞灶同前。3、左下肺感染并双侧胸膜肥厚。4、主动脉迂曲，左室增大.

血常规：WBC 17.4×10^9/L，RBC 4.15×10^12/L，HGB 134g/L，PLT 313×10^9/L，GR87.7%；心肌酶示：AST 26U/L，CK-MB 20.3U/L，CK 609U/L，LDH 225U/L，HBDH 192U/L，Glu 7.96mmol/l；血离子正常；

2014-10-5:心电图提示:心肌缺血

2014-10-6:血常规：WBC 18.2×10^9/L，RBC 3.74×10^12/L，HGB 122g/L，PLT 307×10^9/L，

GR 74.2%；肾功、血离子未见异常。

2014-10-07：头、胸部CT示1、左侧基底节区脑出血，较前无明显变化；2、右侧基底节多发小梗塞灶（病灶趋于软化）；3、双下肺感染；4、双侧胸腔少量积液，较前增多；

2014-10-17：头胸CT：1、左侧基底节区脑出血灶，较前吸收、减少；2、右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；3、双肺下叶感染、双侧胸腔积液较前明显吸收、好转；4、左心室增大。2014-10-19：化验检查回报：肝功、肾功、离子指标正常，血常规检查白细胞下降不明显。2014-11-3：头部CT：1.左侧基底节区脑出血较前进一步吸收、减少；2.右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；

入院诊断：①左侧基底节区脑出血②高血压病3级很高危

治疗要点：入院后保守治疗，予止血、调控血压、脱水、镇静及营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗，维持气道通畅，2014-10-7痰难以吸出，行气管切开术，维持呼吸道通畅，控制肺部感染。2014-10-23拔除气套管，继止血、调控血压、营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗。

二．护理评估：

2014-10-09于ICU转入：

患者神志模糊，呼之睁眼，不能言语，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级，留置气管套管在位，痰多，不能自排，痰液分度三度。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入，监测出入量。

2014-10-12

患者神志间断清醒，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音，痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入。

2014-10-14

患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。四天未解大便，予开塞露灌肠，继续目前护理措施。

2014-10-16

患者间中有呃逆，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，胃管通畅，留置在位，今于胃管内抽出咖啡样物。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及

大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，护胃、禁食。

2014-10-16

经监测胃管内未有咖啡样物抽出，予改鼻饲饮食。

2014-10-19

患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，经口试进食。

2014-10-20

患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级，予翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。能经口进食稀饭，拔除胃管，改半流质饮食。

2014-10-22

患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予气管套管全堵管，翻身，雾化，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。

2014-10-23

患者意识清，间中咳嗽，能经口咳痰，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力2级，进食量可，予拔除气管套管，翻身，叩背，雾化，肢体功锻炼，气压治疗。

2014-10-25

患者意识清，进食可。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级。生理反射左侧正常，继续目前护理措施。

014-10-28

患者意识清，进食正常。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及少量罗音。左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级。气切口愈合，继续目前护理措施。

2014-10-31