下肢深静脉血栓的形成及预防

60% 53.8%
58.2%
50% 40.0% 40% 30% 20%
20.6%
30.8%
30.6% 15.7%
10%
0%
吕厚山,1999 余楠生,2005 邱贵兴,2006 陆芸,2007
THR TKR
TKR或 THR 股骨干骨折 髋部骨折
THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术
吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.
内膜损伤
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DVT形成的相关因素：
4.骨水泥的应用：骨水泥对局部凝血特性的影 响在临床上基本达成共识，有研究表明骨 水泥引发的热损伤使邻近血管受 损概率大大增加
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DVT形成的相关因素：
5.高凝状态：DVT可能与局部抗凝血酶Ⅲ因子 (ATⅢ）的缺乏和内生纤维蛋白原减少有关， 从而抑制纤溶系统，使局部凝血活性增加， 血液处于相对高凝状态。 手术失血 术前禁食禁水 导致血液浓缩
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DVT并发症：
DVT
血栓形成后综合征(40%)
慢性血栓性的肺动脉高压 (4%）
肺栓塞
死亡
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血栓形成后综合征（慢性期）
慢性疼痛. 僵直. 肿胀. 皮肤溃疡.(25%) 3年总发生率 35%-69%
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肺栓塞
肺栓塞多发生于术后或长期卧床后2～3周， 往往在患者初次下床活动时，突发胸闷、 剧烈胸痛、心跳过速，双肺有哮鸣音，动 脉血气分析示低氧血症，全胸片及肺部CT 则提示肺栓塞。
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血栓形成的三大因素:
静脉淤滞 血管壁损伤
止血带 制动和卧床
肢体手术操作 内皮损伤
Virchow高’s凝Tr状ia态d
极高危
组织因子释放增加
中危/高危
股骨髓腔扩髓
低危/中危
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DVT高危因素：
内因
Age >40 脑卒中 肾病综合症 血栓栓塞史 充血性心脏病 糖尿病 癌症
外因
手术 /外伤 骨折 长期制动 口服避孕药 吸烟（每天20 支以上）
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下肢深静脉血栓（DVT)是TKA/THA术后最
严重的并发症之一，并可能继发危及生命 的肺栓塞（PE). 成为TKA/THA术后最主要 的致死原因， TKA/THA术后的死亡有68％ 归因于PE.
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手术创伤 引起血小板反应性改变, 具有强 烈的抗凝作用的蛋白C 减少, 造成血液的高 凝状态
肿瘤患者的体内，由于肿瘤的缺血坏死， 使内源性和外源性的凝血因子的增加。
有人进行过统计，口服避孕药的患者DVT 发生率是未口服避孕药的4倍。
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DVT形成的相关因素：
1.生理基础：下肢的静脉回流往往靠肌肉泵的 作用才能完成。当下肢血流缓慢或瘀滞时， 局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局部 凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降，导 致局部静脉血栓形成。
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4
英美等西方国家采取DVT预防的比例 明显高于亚洲国家
% 患者
100 90 81 80 70 60 50 40 30 20 10 0 英国
Cohen et al. Lancet 2008
80 美国
19 14
印度
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中国
0.6 泰国
0.4 孟加拉国
5
血栓是如何形成的？
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DVT的临床诊断:
急性期： 1.患肢肿疼或剧痛，股三
角区或小腿有明显压疼 2患肢广泛肿胀 3.患肢皮肤呈暗红色 4.温度升高 低热 5.脉搏增加 6.患肢广泛性浅静脉怒张
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Homans 征
Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患 者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠 肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内 病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为 阳性。
医Baidu NhomakorabeaPPT
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DVT发生部位：
DVT可以发生于骨盆，大腿和小腿的血 管 中，在所有的DVT中，80%--90%发生于手 术侧
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DVT发生部位：
腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉， 腘静脉或腘静脉以上静脉称为近端深静脉， 国内报道 经静脉造影确诊为手术侧下肢 DVT其中60％发生在股静脉 ，40％发生在 腓肠静脉。
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图 3 全 肺 暴 风 雪 样 阴 影
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肺栓塞
图3 全肺医暴学PP风T 雪样阴影
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大约80%DVT临床上是无症状的
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DVT/PE通常临床无症状，难以诊断， 而且致命 !!
➢70%的致死性 PE死 后才能被发现 ➢25%的会发生猝死
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但在临床上，长期的研究表明，80%的 DVT患者其临床症状不明显，因此临 床上诊断DVT时往往需要进行影像学 和实验室的辅助检查。
下肢深静脉血栓（DVT)的形 成、预防、治疗
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什么是下肢深静脉血栓？
下肢深静脉血栓 (deep venous thrombosis， DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血 液在深静脉内不正常地凝结阻塞而引起的 肢体静脉高压综合症属于静脉回流障碍性 疾病，好发于下肢，多见于骨科大手术如 TKA/THA及普外科的手术需长期卧床的患 者。
导致静脉血栓形成的病生理因 素
维柯氏三角（Virchow’s triad）
恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 血栓史
外伤或手术 心脏瓣膜疾病或
置换 动脉粥样硬化 留置导管
循环淤滞
左心室功能不全
不能活动或瘫痪
静脉功能不全或静脉曲张
肿瘤压迫医学静PP脉T ，肥胖或怀孕
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国外报道
国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多 来源于70-80年代，美国每年大约有200万人 发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞， 其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和 大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主 要合并症。
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中国大手术后DVT发生率较高
DVT发 生 率
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DVT形成的相关因素：
2.下肢止血带的运用：通常认为止血带使下肢 静脉回流不畅，局部组织凝血特性增加， 直接导致术后DVT的发生。
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DVT形成的相关因素：
3.血管壁的损伤：正常血管内膜是血小板凝集 的生理屏障。在人工关节置换术的过程中， 术中牵拉、组织剥离等会造成血管的间接 损伤，导致血小板活化。