实验诊断学课件-骨髓的细胞学检查

缺点
1.造血组织的天然结构已遭破坏，无法 判断红髓、黄髓比例
2.若抽吸过猛，导致血窦血的稀释
3.若遇“干抽”不能分析
1.有核细胞群集，不易区分原、幼细胞的类型 2.难以观察细胞内的微细结构 3.细胞化学染色结果难以量化
3. 骨髓涂片的显微镜检查
(1)低倍镜检查
1) 观察制片质量（包括取材、制片及染色）好片应符合下列条 件：
浆细胞：直径8-15μ；核较小，占细胞的1/2以下，多偏于一侧，偶可 见双核；染色质粗密、聚集成堆、常染成紫丁香色、不均匀，在近 核处一边常伸出半月状淡染区；浆中偶见有空泡或有泡沫感。
原始巨核细胞 胞体：15-30μm，圆形或椭圆形 胞核：圆形或椭圆形，有凹陷，折叠，染色质暗深紫红色，粗大 颗粒，排列紧密 核仁：1-2个 胞浆：量少，深蓝色，无颗粒。
胞浆:量稍多，部分可有伪足，深蓝，但较原红稍浅， 血红蛋白开始形成，出现在核周围，无颗粒
胞体:直径8-15μm
中幼红细胞
胞核:圆形，居中或稍偏位，占细胞2/3-1/2大小，染色质粗糙 排列成堆，其中有空白出现，如打碎砚墨感，呈车轮状排列， 深紫色，核膜明显，无核仁
胞浆:中等量或多量，不透明，浆内血红蛋白形成逐渐增多， 嗜碱性物质逐渐减少，因含不等量血红蛋白，可呈嗜多色性， 可呈蓝绿色，蓝红色，淡红色等
3.易于识别巨型变，巨幼样变和小巨核 细胞
4.细胞化学染色效果好，结果可量化
1.保持造血组织的天然结构，便于判断红髓和 脂肪组织的比例
2.较全面了解骨髓增生程度，有核细胞密度及 其布局
3.可避免血窦血的稀释
4.对骨髓纤维化、毛细胞白血病有确诊作用， 能提示骨髓增生异常综合征向急性粒细胞白血 病的转化，对“干抽”有鉴别作用
骨髓涂片中所见寄生虫
• 骨髓象检查
(一）正常骨髓象符合下列条件
a．骨髓增生活跃 b．粒、红比值约为[（2-4）：1] c．粒系占有核细胞的40-60%，增生良好 各阶段细胞比例适当，细胞形态无明显异常 d．红系占有核细胞的20%左右，增生良好，以中、 晚幼RBC为主，各阶段细胞比例适当
e．淋巴细胞约占20%，均为成熟细胞 f. 单核细胞<4%，浆细胞<2% g．巨核细胞易见到，以产血小板型居多 h．可见少量骨髓特有的细胞，如内皮细胞、组织嗜碱细胞、网状细 胞等 i．无特殊细胞及寄生虫 j. 核分裂细胞约为 0.1% k. 红细胞大小、形态、染色正常
晚幼红细胞
胞体:直径7-10μm
胞核:圆形，稍偏或居中，占细胞的1/2以下，粗糙虽不规则致 密团块，可见车轮状痕迹，核膜明显，无核仁，随着细胞的成 熟，核致密坚实，呈结构不清的紫红色的一团
胞浆:量较多，不规则，颜色因含多量血红蛋白，几乎和成熟红 细胞相同呈粉红色或带极淡的蓝色
胞体：8-11μm
网织红细胞
胞体：直径15-25 μ 胞核：圆形或不规则形。有折叠之折痕，凹陷或切迹。染色质较原 单核粗糙疏松些，丝网织状结构或模糊不清，淡紫红色，核膜不清 楚，核仁不太清楚。
胞浆：中等量，灰蓝色，无核周界，可见嗜天青颗粒，密集在部分 胞浆中。
成熟单核细胞
胞体稍小，直径12-20μm 核居中或偏一侧，形状不规则，染色质凝聚呈粗线条状 胞浆量多，灰蓝色，散布细小粉红色颗粒
网状细胞
胞体大小不一，形态常不规则；胞核多为圆形或椭圆 形，核染色质呈粗网状结构，核仁1～2个，大而易见； 胞质丰富，边缘不规则，网状细胞常吞噬色素颗粒、 血细胞（噬血细胞）等
脂肪细胞
是组织细胞摄取脂肪滴形成，其胞体直径30-50um，圆 形或椭圆形，边缘不整齐，胞核较小，形状不规则， 常被挤在一边，核染色质 致密，无核仁。胞浆充满大 量大小不一的脂肪空泡。
2) 观察细胞形态：细胞形态有无异常及特殊的异常细 胞
• 骨髓细胞的分化、发育、成熟及形态特点
一. 骨髓细胞的分化、发育、成熟
血细胞的分化、发育、成熟具有一定的 规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几 个方面：
细胞大小 胞核— 大小、形状、结构、颜色、核膜、
核质比例 核仁 胞质— 量、颜色、内含物
原始红细胞
胞体: 直径15-20μm
胞核: 圆形,居中或稍偏于一旁,约占细胞的4/5,紫红色, 染色质颗粒状
核仁: 1-2个,大小不均,模糊或清楚,染浅蓝色
胞浆: 量少,或有部分胞浆呈伪足状,深蓝色且厚,近核 处可见淡染区
早幼红细胞
胞体:直径10-18μm
胞核:圆或椭圆，占细胞2/3以上，居中或稍偏位， 核膜明显，紫色，染色质可浓集或粗密的小块，较 原红粗糙些，核仁模糊
骨髓的细胞学检查
• 骨髓细胞学检查的适应证和一般技术 • 骨髓细胞的分化、发育、成熟及形态特点 • 骨髓象检查 • 细胞化学染色的临床应用
• 骨髓细胞学检查的适应证和一般技术
1. 适应证和禁忌证
（1）适应证：
患者多次检查外周血象有异常 患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 诊断某些感染性疾病 看恶性肿瘤患者有无骨髓转移 协助诊断类脂质沉积病 造血干细胞的计数和培养
特点：正常成熟红细胞浆为弱嗜酸性，呈较均匀的淡红色，如 呈灰蓝色（整个红细胞或其一部分）则称为嗜多色性红细胞， 这种红细胞属尚未完全成熟的红细胞，故细胞体积多较大，其 染成灰蓝色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体，它随着细胞的完 全成熟而消失，目前认为嗜多色性红细胞经煌焦油蓝染色后即 表现为网织红细胞
成熟红细胞
量—— 由少到多 色—— 由深蓝到浅蓝或灰（红） 颗粒— 由无到有，但红细胞系除外,小淋巴细胞可 没有颗粒。
原始细胞
成熟细胞
幼稚细胞
二. 骨髓细胞的形态特点
Myeloblast
胞体：直径10-18μ，圆或稍椭圆。 胞核：较大、圆或稍椭圆居中或稍偏一侧，占细胞2/3以上， 染色质细呈细粒状，排列均匀，平坦如一层薄沙，无浓集， Байду номын сангаас膜较不清楚。 核仁：2-5个较小，清楚，呈淡蓝或无色。 胞浆：量少，呈明亮天蓝色，绕于核周，无颗粒。
promyelocyte
胞体：直径12-20μ，比原始粒细胞较大。 胞核：大，圆或稍卵圆形，位于中央或稍偏位，染色质颗粒较 原始粒细胞稍粗糙，呈均匀大沙粒体，核膜不清楚。 核仁：1-3个，但有时少而小。 胞浆：量较多，分布可不等量，淡蓝色，无核周界，有嗜天青 颗粒。
neutrophilic myelocyte
胞体：直径30-50μ，是巨核细胞系统成熟过程中的中间细胞，其胞 体较大。
胞核：巨大，稍偏于一侧，通常为肾形，或不规则，可呈凹陷或切 迹，染色质较粗而密，有局部浓染现象，核仁可有可无。
胞浆：中等量可呈伪足状，呈蓝红色，核附近的染色较深，无核周 界，核的附近出现极细的嗜天青颗粒，但胞浆外周无颗粒。
颗粒型巨核细胞 胞体：直径40-70μ或100μ。 胞核：形状不规则，常呈层层叠叠或多叶扭转，分叶状等。染色质
（2）禁忌证： 血友病
2. 骨髓标本的采集和染色
骨髓穿刺 骨髓活检
骨髓穿刺及骨髓活检比较
骨髓穿刺
骨髓活检
取材方式
用骨髓穿刺针抽骨髓液后涂片瑞-姬染 色后备检
用骨髓活检针取得一条骨髓组织，固定包埋切 片后行姬姆萨等染色后备检
优点
1.操作较简便
2.涂片中细胞分布均匀，胞体舒展，染 色良好，较易分辨各系原、幼细胞及其 微细结构
Neutrophilic metamyelocyte
胞体：直径10-16μ 胞核：呈肾形，马蹄形、半月形。但其核凹陷不到核直径的一半；
核膜增厚，染色质粗糙，紧密 核仁: 消失 胞浆：量多，浅红色。全胞浆中布满中性特异颗粒。
Neutrophilic stab granulocyte 胞体: 10-15μ，圆形 胞核: 两端钝圆呈带状，弯曲如“S”形、 “U”形 胞浆: 淡粉色
成熟红细胞直径7~9um，形态呈双面微凹的圆盘状，中央较薄， 边缘较厚，染色后呈淡红色，中央部分淡染，无核。
原始淋巴细胞
胞体：直径10-18μ 胞核：占细胞绝大部分，居中或稍偏位，圆形或椭圆形，淡紫红
色，染色质细致，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰 核仁：1-2个，清楚淡蓝色。 胞浆：量少，淡蓝色或深蓝，核周界明显，无颗粒，无Auer's小体。
幼稚淋巴细胞
体积与原淋相似，胞核有小凹陷，染色质粗糙，核仁消 失，胞浆淡蓝色，偶有少许嗜天青颗粒
成熟淋巴细胞
直径6-15μ，染色质致密块状，有假核仁，胞浆量少， 蓝色，透亮，少许嗜天青颗粒，大淋巴细胞胞浆量多。
原始单核细胞
胞体：直径15-20 μ 胞核: 较大,圆或椭圆,有的略凹陷,有折叠及折痕现象.占全细胞大小
血细胞发育形态演变规律要点
胞体： 胞核:
形态 染色质 色 核仁: 胞质: 量 色 颗粒
原始 大 大 圆 疏松细致 淡紫色 可见 少 深蓝 无 非特异性
成熟 小 小
不规则（或消失） 紧密粗糙 深紫色
消失 多
浅蓝或灰（红） 有
特异性
胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小
（巨核细胞系除外）
成熟红细胞
早期红细胞
胞体：直径10-18μ，圆形 胞核：圆形，或稍有凹陷，位于中央或稍偏位，约占整个细胞2/3，
染紫红色，核膜明显，染色质尚均匀，随成熟渐增浓或呈小块状 核仁: 消失 胞浆：多，淡红色，有多量嗜中性颗粒，染紫红色，细而圆
Eosinophilic myelocyte
Basophilic myelocyte
胞核: 血细胞随着分化发育其胞核
体积——由大到小 形态——由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的
核型改变不明显 染色质—由疏松细致到紧密粗糙 颜色——由染淡紫色到深紫色
原始细胞
幼稚细胞
成熟细胞
核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁
从有到无。
原始细胞
早期幼稚细胞
中晚期幼稚细胞
核仁
核仁
胞质(浆): 血细胞随着分化发育其胞质
常见病例
各类白血病 各类白血病、增生性贫血 正常骨髓象或某些贫血 再障（慢性型）、粒细胞 缺乏症 再障（急性型）
3）观察巨核细胞 4) 有无异常细胞 5) 选择油镜检查区域
(2)油镜检查：细胞分类计数及形态观察
1) Nucleated cell分类计数：根据细胞多少，分别计数 200或500个细胞，计算各系列细胞及其不同发育阶 段细胞的百分比，并计算粒红比（M：E）
破骨细胞
骨髓中最大多核细胞，外形多不规则，周边不整齐， 2-数十个核，每个核1-2个核仁，染色质粗网状，胞浆 丰富，淡蓝色或淡粉色，胞浆中粗大不均一、分布不 均的嗜天青颗粒。
成骨细胞
数个或成堆出现，染色质深紫红色，粗颗粒，核仁小， 浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状
退化细胞
有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。 篮状细胞：呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄， 形如竹篮，又名篮状细胞。ALL时较多，有助于ALL诊断。
原始浆细胞 胞体：直径14-18μ 胞核：较大，约占细胞2/3，圆或椭圆形，常偏于一侧；染色质细致、呈 颗粒状，均匀分散或呈细网状。 核仁：2-5个，淡蓝色，不显著。 胞浆：较其它原始细胞为多，深蓝而不透明，近核处着色较浅，无颗粒， 偶可见到空泡。
幼浆细胞：直径12-16μ；核圆或椭圆形，占细胞1/2左右，位于细胞 中央或偏于一侧，染色质较原始阶段粗而密，开始有浓集现象。核 仁1-2个，不清晰。胞浆深蓝色或呈多染性，近核部分常有呈半月状 的淡染区，偶尔可见到有空泡。
a．取材: 可见骨髓小粒, 巨核细胞等 b．涂片: 细胞在头、体、尾部分分布均匀, 无变形 c. 染色: 红细胞呈粉红色, 幼稚细胞核染紫红色
偏酸 合适
偏碱
2) 判断骨髓增生程度
增生程度 成熟RBC与
有核细胞之比
增生极度活跃
1：1
增生明显活跃 10：1
增生活跃
20：1
增生减低
50：1
增生重度减低 300：1
2/3。居中或稍偏一旁。染色质纤细疏松，网点排列，或较模 糊不清。染色较其它原始细胞淡。核膜不清楚 核仁：1-2个较大，不太清楚，淡蓝色。 胞浆：较其它原始细胞稍多，边缘不规则，有伪足状，灰兰色，着 色不均匀，不透明，云雾状，无核周界，无颗粒。在急性单 核细胞型白血病时Auer's小体。
幼稚单核细胞
粗糙，常呈团块状。 胞浆：丰富，充满细小的紫红色嗜天青颗粒，可聚积在一起。堆集
成团。细胞膜不清晰，呈伪足，胞浆外缘无血小板形成。
产板型巨核细胞
胞体巨大，胞核高度异质性，核 染色质致密；胞质呈粉红色，边 缘有若干血小板脱落
裸核
血小板
骨髓中其它正常细胞
组织嗜碱细胞
又称肥大细胞，细胞形态多样，充满圆形、大小相同、 直径0.3- 1.5μm、紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多覆盖核上。