美国肝病学会酒精性肝病诊疗指南
2009年美国肝病学会酒精性肝病
１．你可曾想过你应该减少喝酒了？ ２．是否有人厌恶你饮洒而批评你吗？ ３．你有没有感觉饮酒不好或对饮洒有负罪感呢？ ４．你有没有在早上（睁眼）第一件事就是喝一杯酒来稳定你的神经 或摆脱宿醉？ ｛乇：评分：每项得分为０或ｌ，具有较高评分者表明有酒精相关问 题，总分２分或２分以上具有临床意义
一项荟萃分析表明，ＣＡＧＥ问卷以超过２项阳性反应作 为截断值时，发现总体敏感性和特异性分别是０．７１和０．９０。 其优点主要是问题简单（只有四个是非选择题），并可以包 含在病史内作为书面文档自我管理，由于它的长期实用性， 仍用于大范围的人群测试；缺点主要是注重摄入酒精的后果 而不是实际饮用的酒精量，以及它反映行为的终身模式，而 不是短期或最近的改变。 ＡＵＤＩＴ可避免种族和文化的偏倚，它有更高的敏感性 和特异性（初期调查的敏感性波动在５１％～９７％，特异性波 动在７８％～９６％）。具有３个优点：可以区分还未发展为酒精 依赖的“危险”饮洒者ｔ包括了饮酒量的测定；还包括现在 和终身的饮酒时间间隔。它可能在明确的酒精依赖或酗酒被 诊断前就发现饮洒问题，因此在不同的人群可能更有力和更 有效。ＡＵＤＩＴ评分＞８或者超过１ ｄ的大量饮酒，则筛查试 验阳性，提示需进一步评估以排除酒精滥用。 ２．血清生物化学指标检测：长期使用酒精的血清标志 物中，指南推荐①Ｙ一谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ），它可为诊断 酒精滥用以及饮酒问题提供独立的信息。然而，低灵敏度和 特异性限制了ＧＧＴ诊断洒精滥用的有效性，ＧＧＴ的水平可 以随大面积肝损伤而波动。低水平的ＧＧＴ（＜１００Ｕ／Ｌ）或 者总胆红素／ＧＧＴ＞ｌ，已作为酒精性肝硬化患者１年病死率 的预测因子。②平均红细胞体积（ＭＣＶ），酗酒者可出现巨 红细胞症，但其敏感性低，结合ＧＧＴ可能会提高诊断酒精 滥用的敏感性。③糖缺失转铁蛋白，但其敏感性和特异性有 限，它的试验特性也受年龄、性别、体重指数以及其他慢性 肝病等因素的影响。指南提示，由于单一指标往往缺乏敏感 性和特异性，所以尽量避免依据某种单一的生物化学指标进 行评价。 （二）查体 ＡＬＤ患者的查体可能出现从正常到进展性肝硬化。由 于ＡＬＤ可能与其他慢性肝病同时存在，所以其体格检查的 敏感性通常较低，即使在进展期肝病及肝硬化等有明显体征
中美欧酒精性肝病相关指南的对比与解读 杨松
３４ 卷 ７期 ２０１８ 年 ７月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ７， Ｊｕｌ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
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１０００１５ ） （首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 地 坛 医 院 肝 病 中 心 ，北 京
ＹＡＮＧ Ｓｏｎｇ ＸＩＮＧ Ｈｕｉｃｈｕｎ ＣＨＥＮＧ Ｊｕｎ．
１ －３ ５ ４
Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ ａｎｄ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ
，
，
，
． 中 杨 松 ， 等 美 欧 酒 精 性 肝 病 相 关 指 南 的 对 比 与 解 读
１４２１
酒 精 使 用 障 碍 的 情 况 。ＥＡＳＬ 指 南 建 议 采 用 《精 神 疾 病 诊 断 与 ５版 ＤＳＭ － Ⅴ） （ 标 准 进 行 酒 精 使 用 障 碍 的 诊 断 。 统 计 手 册 》 第 此 外 中 美 欧 指 南 中 均 建 议 采 用 表 筛 查 酗 酒 或 酒 精 依 ＡＵＤＩＴ 量 赖 的 患 者 。 ＥＡＳＬ 指 对 于 酒 精 应 用 障 碍 的 患 者 ， 在 南 中 还 强 调 应 行 精 神 系 统 疾 病 的 筛 查 ， 因 为 酒 精 应 用 障 碍 的 患 者 有 相 当 比 例 合 并 ＥＡＳＬ 建 焦 虑 、 抑 郁 乃 至 精 神 分 裂 症 的 情 况 。对 于 这 些 患 者 议 其 他 成 瘾 性 物 质 如 烟 草 及 毒 品 等 的 筛 查 。 ＡＣＧ 对 于 戒 酒 的 管 理 ， 我 国 指 南 建 议 考 虑 巴 氯 芬 治 疗 ， 在 指 南 中 有 同 样 的 推 荐 意 见 。而 南 认 为 巴 氯 芬 虽 有 一 ＥＡＳＬ 指 者 中 戒 酒 治 疗 的 证 据 ， 但 还 需 要 进 一 步 积 累 证 定 的 在 ＡＬＤ 患 ＡＣＧ 与 ＥＡＳＬ 指 据 。此 外 ， 南 均 建 议 戒 酒 应 给 予 患 者 充 分 的 心 帮 助 患 者 戒 理 社 会 支 持 ， 推 荐 简 短 干 预 （ｂｒｉｅｆ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）来 酒 。简 短 干 预 可 以 由 肝 病 科 医 师 来 完 成 ， 在 日 常 诊 疗 工 作 中 利 ＡＬＤ 患 用 短 暂 的 接 诊 时 间 ， 对 者 进 行 酒 精 使 用 障 碍 的 筛 查 ， 根 据 筛 查 结 果 个 体 化 实 施 饮 酒 健 康 教 育 、 简 单 建 议 、 简 短 咨 询 ， 并 ［ ］ 者 建 对 部 分 重 度 障 碍 患 者 进 行 转 诊 ， 以 帮 助 患 者 戒 酒 。笔 ＡＬＤ 患 议 可 以 对 肝 病 科 医 师 进 行 简 短 干 预 的 系 统 培 训 来 提 高 者 的 管 理 水 平 。 对 于 戒 断 综 合 征 的 管 理 ， 我 国 指 南 提 到 可 使 用 安 定 类 镇 静 ＥＡＳＬ 与 ＡＣＧ 指 南 中 建 议 对 于 戒 断 综 合 征 按 照 《临 治 疗 。在 床 研 究 所 戒 酒 评 估 表 》 进 行 评 价 与 管 理 。ＥＡＳＬ 指 南 同 样 建 议 采 用 苯 二 氮 卓 类 药 物 镇 静 治 疗 ， 但 其 强 调 苯 二 氮 卓 类 药 物 疗 程 １０ １４ ｄ， 不 要 超 过 以 避 免 患 者 对 此 类 药 物 依 赖 。 ６㊀ 关 ＡＬＤ 的 于 诊 断 ＡＬＤ 诊 断 的 先 决 条 件 是 饮 酒 史 ， 需 要 说 明 的 是 ， 在 中 美 欧 ＡＬＤ 诊 断 的 酒 精 摄 入 阈 值 有 所 不 同 。ＥＡＳＬ 指 南 指 南 中 对 于 ＞ ３０ ｇ ／ ｄ 或 ＞ ２０ ｇ ／ ｄ； ＡＣＧ 指 标 准 为 长 期 酒 精 摄 入 男 性 女 性 南 ＞ ４２ ｇ ／ ｄ 或 ＞ ２８ ｇ ／ ｄ 超 ５年 建 议 为 酒 精 摄 入 量 男 性 女 性 过 ； 我 ＞ ４０ ｇ ／ ｄ 或 ＞ ２０ ｇ ／ ｄ 超 国 指 南 标 准 为 酒 精 摄 入 量 男 性 女 性 过 ５年 ２周 ＞ ８０ ｇ ／ ｄ。理 或 内 有 大 量 饮 酒 史 折 合 酒 精 量 论 上 诊 断 ＡＬＤ 的 标 准 的 酒 精 量 需 要 有 确 切 的 该 剂 量 与 相 关 性 研 究 证 据 ＡＬＤ 人 支 持 ， 但 在 我 国 群 中 ， 这 一 证 据 还 需 不 断 积 累 。 ＥＡＳＬ 指 ＡＳＴ、 ＡＬＴ、 ＧＧＴ、 对 于 饮 酒 量 的 评 估 ， 南 建 议 除 平 均 红 细 胞 容 积 与 缺 糖 转 铁 蛋 白 等 间 接 指 标 外 ， 还 提 出 采 用 尿 液 或 头 发 的 乙 基 葡 萄 糖 醛 酸 苷 （ｅｔｈｙｌ ｇｌｕｃｕｒｏｎｉｄｅ，ＥｔＧ）测 定 来 直 量 可 准 确 接 反 映 患 者 饮 酒 量 ， 尤 其 是 建 议 尿 液 与 头 发 的 ＥｔＧ 含 乙 醇 在 人 体 内 的 特 异 性 代 谢 物 ， 尿 监 测 患 者 是 否 戒 酒 。ＥｔＧ 是 ＥｔＧ 含 ８０ ｈ 内 ６个 液 与 头 发 的 量 可 分 别 反 映 患 者 和 月 的 饮 酒 情 况 ， 既 往 多 用 于 法 医 鉴 定 领 域 ， 虽 然 其 过 于 灵 敏 给 诊 断 带 来 一 定 影 响 ， 但 在 酒 精 相 关 疾 病 管 理 中 的 应 用 值 得 探 索 。 诊 断 给 出 了 确 切 的 诊 断 标 准 ， 患 者 有 我 国 指 南 对 于 ＡＬＤ 的 饮 酒 史 ， 有 相 关 化 验 指 标 异 常 及 影 像 学 提 示 脂 肪 变 和 （ 或 ） 纤 维 化 表 现 ， 排 除 其 他 肝 脏 疾 病 即 可 诊 断 。ＥＡＳＬ 指 ＡＣＧ 指 南 与 南 虽 没 有 给 出 确 切 的 诊 断 标 准 ， 但 所 表 达 的 信 息 基 本 相 同 。不 同
2024年美国胃肠病学会临床指南之酒精相关性肝病(全文)
2024年美国胃肠病学会临床指南之酒精相关性肝病（全文）美国胃肠病学会实践标准委员会基于多个检索平台有关酒精相关性肝病（ALD）研究的重要进展，制定了ALD临床指南，并于2024年1月正式发表。
根据证据来源是否满足“患者-干预-比较-结果”（PICO）格式及“建议、评估、制定和评价分级”（GRADE）系统，该临床指南提出21条推荐意见（符合PICO格式和GRADE系统）和34条关键概念/陈述（结合专家意见及相关文献，但不完全符合PICO格式和GRADE系统），现将相关内容摘译如下。
1流行病学与疾病负担关键概念/陈述：（1）ALD是全球肝病和肝脏相关死亡的主要原因。
（2）ALD患病率自2014年以来有所上升，而在新型冠状病毒感染（COVID-19）流行期间急剧上升，产生潜在的医疗保健和经济负担。
（3）年轻人、妇女和少数族裔的酒精使用障碍（AUD）和ALD患病率增幅最大，是需要有针对性预防和治疗的重点人群。
2ALD的危险因素推荐意见：（1）建议大量饮酒者戒除任何形式的烟草，因为会增加肝硬化的风险（强烈推荐，证据质量极低）。
（2）建议肥胖者避免饮酒（强烈推荐，证据质量中等）。
（3）为帮助肥胖或2型糖尿病患者优化体质量和控制血糖，建议其戒酒（有条件推荐，证据质量极低）。
（4）建议准备或已经接受胃旁路手术的患者避免大量饮酒（强烈推荐，证据质量极低）。
（5）建议慢性HCV感染者避免饮酒（强烈推荐，证据质量高）。
（6）建议慢性HBV感染者避免饮酒（强烈推荐，证据质量低）。
关键概念/陈述：（4）饮酒量和饮酒时间是ALD发生的主要危险因素，饮酒的潜在危害应成为肝脏健康教育的重要组成部分。
（5）每天大量饮酒和狂饮会增加其他肝病（如代谢异常相关性脂肪性肝病、病毒性肝炎）患者罹患晚期肝病的风险。
因此，应告知这些肝病患者饮酒的潜在危害。
（6）没有足够的证据表明无日常酗酒基础的狂饮是否容易进展至晚期ALD。
（7）各类酒精都会增加肝病的风险；然而，有限的数据表明烈性酒比啤酒或葡萄酒可能具有更高的风险。
中美酒精性肝病诊疗指南异同
作者单位：浙江大学医学院附属第一医院消化科，杭州310003电子信箱：zlym@zju．edu．cn指南论坛中美酒精性肝病诊疗指南异同厉有名，沈哲文章编号：1005－2194（2011）09－0678－03中图分类号：R 589.2文献标志码：A提要：中美酒精性肝病（ALD ）诊疗指南在2010年相继发表，由于东西方社会在人群、经济、文化方面存在一定差异，就酒精性肝病诊疗共识方面的理解和操作也存在一些差异，本文从流行病学、危险因素、诊断标准、评估系统和治疗5个方面就中美酒精性肝病诊疗指南的异同展开比较和阐述，分析各自特点和论点依据。
关键词：酒精性肝病；诊疗；指南The similarities and differences between American and Chinese guidelines for alcoholic liver disease．LI You-ming ，SHEN Zhe．Department of Gastroenterology ，The First Affiliated Hospital ，Medicine School ，Zhejiang University ，Hangzhou 310003，ChinaSummary ：In 2010，the United States and China released their guidelines for diagnosis and management of alcoholic liver disease （ALD ）．Due to the differences in population ，economy and culture between the Eastern and Western hemisphere ，similarities and differences naturally exist in consensus and clinical practices of ALD．In the present study ，similarities and differences between American and Chinese guidelines were illustrated in five aspects concerning epidemiology ，risk factors ，diagnostic criteria ，assessment system and treatment．Moreover ，the unique profiles and arguments in these guidelines were addressed．Keywords ：alcoholic liver disease ；diagnosis ；treatment ；guideline厉有名，浙江大学内科学教授、主任医师、博士生导师。
酒精性肝病基层诊疗指南
细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞癌等。 • 五、肝移植 • 严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3~6个月，并且
无其他脏器的严重酒精性损害。
疾病管理与健康教育
临床表现、诊断、鉴别诊断与转诊
• （3）临床表现。 • （4）影像学检查有典型表现。 • （5）排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。 • 符合第（1）、（2）、（3）项和第（5）项或第（1）、（2）、（4）项和第
（5）项者可诊断ALD；仅符合第（1）、（2）项和第（5）项者可疑诊ALD； 符合第（1）项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为ALD伴病毒性肝 炎。
患者。 （3）ALD诊断明确，病情进展至肝纤维化、肝硬化阶段者。 血清ALT、 AST和TBil水平明显增高，并伴有全身症状。 （4）重症ASH患者。
评估标准
• 多种方法可用于评价ALD的严重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分级、 凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey判别函数）以及终末期肝病模型 （MELD）积分等。
危险因素
• 1.饮酒相关因素 • 饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式。 • 2.性别 • 女性对酒精所致的肝损伤更为敏感。 • 3.种族 • 汉族人群ALD易感基因ADH2、ADH3、ALDH2等的等位基因频率及其基因型
分布不同于西方国家。 • 4.其他 • 肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。
• ALD病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。 • 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为单纯性脂肪肝、ASH、肝
酒精性肝病诊疗指南
酒精性肝病诊疗指南酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。
初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表l，文中以括号内斜体罗马数字表示。
表 1 推荐意见的证据分级证据等级定义I 随机对照试验Ⅱ-1 非随机对照试验Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究Ⅱ-3 多时间系列，明显非对照实验Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊治作出正确决策，并非强制性标准；也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题。
因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于酒精性肝病的研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。
一、酒精性肝病临床诊断标准1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d。
但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。
酒精量换算公式为：g=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。
2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。
3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊断。
美国非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗临床实践指南简介
美国非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗临床实践指南简介美国非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗临床实践指南简介概述：非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种代谢性疾病，其特征为肝脏脂肪积聚，非酒精性脂肪性肝病被认为是代谢综合征的肝脏表现。
近年来，非酒精性脂肪性肝病在全球范围内呈现迅速上升的趋势，成为影响人类健康的重要公共卫生问题。
为了规范非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗，美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD）于2019年发布了《美国非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗临床实践指南》。
指南内容：该指南是基于当前非酒精性脂肪性肝病的最新研究成果，综合评估了患者特征、诊断方法、治疗策略以及并发症的预防与治疗等方面，为临床医生提供了科学的指导。
1. 患者特征和诊断指南明确了非酒精性脂肪性肝病发病的高危人群，主要包括肥胖、糖尿病、高血压、高血脂等人群。
指南还提供了一套完善的诊断流程，包括病史采集、临床检查和影像学检查等，以确诊非酒精性脂肪性肝病并评估其严重程度。
2. 治疗策略指南为非酒精性脂肪性肝病的治疗提供了整体性的策略，包括生活方式干预、药物治疗和手术治疗等。
生活方式干预是首选治疗方法，包括合理饮食、增加体力活动、减轻体重等。
药物治疗方面，指南推荐使用胰岛素敏感剂、抗氧化剂等药物进行辅助治疗。
对于合并严重肝纤维化或肝硬化的患者，手术治疗如肝移植可能是唯一的有效方式。
3. 并发症的预防与治疗非酒精性脂肪性肝病的严重情况可能会导致肝纤维化、肝硬化、肝癌等并发症。
指南强调了预防与治疗并发症的重要性。
对于高纤维化风险患者，采取积极干预措施可以有效降低并发症风险。
实践指南应用：《美国非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗临床实践指南》被广泛应用于临床实践中，帮助医生准确诊断和制定治疗方案。
2010美国肝病学会酒精性肝病指南解读
测血糖水平。血糖和胰岛素用量稳定后，可每４小时
监测血糖１次。 ｉ
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收捅爿删：２ｕ¨一１ｕ—ｕ１ 收稿日期：２０１１—１０—ｏＪ
７
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ｆ堂！！堡２《史垦医型》兰Ｑ！！生箜堑鲞筮！兰塑 由于缺乏敏感性和特异性，生化检测中没有任何 单一指标可直接诊断ＡＬＤ。较低的１－谷氨酰转肽酶
・数字化之窗・８５
５预后因素
４．２
ＡＬＤ的诊断ＡＬＤ的诊断需要过量饮酒的证
据和肝病的证据。没有单一的实验室指标能够确定
酒精为肝病的病因。天门冬氨酸氨基转移酶／丙氨
广泛的是ＭＤＦ。评分≥３２时具有死亡的高风险。那
些既有肝性脑病ＭＤＦ又升高的患者死亡风险最高。
酸氨基转移酶（ＡＳＴ／ＡＬＴ）比值超过３高度提
示ＡＬＤ。 ４．３体格检查ＡＬＤ患者的体格检查包括从正常到 那些提示晚期肝硬化的表现。没有任何一个体格检查 发现对于ＡＬＤ是１００％特异或敏感的。
固醇。基于近４０年的１３项临床研究，类固醇治疗使
万方数据
８６・数字化之窗・
患者短期存活率显著增加。 重度ＡＨ伴有胰腺炎、胃肠道出血、肾衰竭，或活 动性感染时，类固醇的疗效还不清楚，而且这些治疗对
（堂！！丝』《史国匡型》兰Ｑ！！生笙堑鲞笙！至塑 推荐意见：酒精性肝硬化患者应该增加进餐次数， 强调夜宵及早餐，以改善氮平衡（Ｉ类，Ａ级）。 ７．２药物治疗其他被用于治疗ＡＬＤ的药物包括丙 硫氧嘧啶（ＰＴＵ）、ｓ一腺苷一Ｌ一蛋氨酸、秋水仙碱等，但对 对影响肿瘤坏死因子仪
参考文献：
［１］
Ｏ’Ｓｈｅａ ＲＳ，Ｄａｓａｒａｔｈｙ Ｓ，ＭｃＣｕｌｌｏｕｇｈ ＡＪ，ｅｔ ａ１．Ａｌｃｏｈｏｌｉｃ Ｌｉｖｅｒ
ＡＬＤ的长期治疗
酒精性肝硬化患者长期积极地肠内
XXX年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南;酒精性肝
XXX年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南；酒精性肝前言这些建议提供了一个有数据支持的方法，建议基于以下几点〔1〕对全世界近期发表的该主题文献进行正式的回忆和分析〔Medline检索〕；〔2〕美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；〔3〕方针政策，包括AASLD 在进展和运用实践指南的政策以及ACG关于指南的政策声明2；和〔4〕作者在该专业领域的体会。
这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。
与标准的治疗原那么相比，这些建议应依照每例患者具体情形灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。
为更充分的表示支持举荐意见的依据质量，AASLD实践指南委员会给每项举荐意见都提供了证据的评级〔反映了利益与风险〕和水平〔评判其强度或可信度〕〔表1，选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南〕3，4。
Ⅰ.流行病学与自然史酒精性肝病(ALD)包括一系列损害，从单纯性肝脂肪变性到最终肝硬化，它是人类最老的肝损害形式，有证据说明至少早在新石器时期〔大约10,000 B.C.〕就存在酿造酒5，同时相伴它肝脏疾病存在同样长时刻。
酒精仍旧是全世界范畴肝脏疾病的要紧病因之一，ALD病人常常与同时发生的其他肝脏疾病〔如并存非酒精性脂肪性肝病，慢些病毒性肝炎〕共有危险因素。
早在其它肝脏疾病被认识或具体测试可利用之前，ALD的许多自然史研究甚至治疗资料已实施，因此，在一些如此的研究中酒精的个体阻碍就可能由于这些附加的其它肝脏损害所混淆，尽管有局限，关于ALD的资料仍旧足够阐述该病的病理生理。
阻碍肝损害的进展可能因素包括酒精消费的剂量，时刻和种类；饮酒模式；性别；种族；以及相关危险因素包括肥胖，铁负荷，相伴的病毒性肝炎感染和遗传因素。
世界各地酒精摄入种类有地理差异6，大约2/3的成年美国人摄入一些酒精7，大多数摄入少量或中等数量同时如此做没有临床疾病的证据8-10。
然而，一种类型饮酒者大量摄入酒精进展为生理耐受和脱瘾过程而被诊断为酒精依靠11，第二种类型为酒精滥用者和问题饮酒者，是有害的使用酒精，定义为进展的消极的社会和健康后果的饮酒〔如无业者，失去家庭，器官损害，意外损害或死亡〕12，还没有认识到酗酒仍旧是一个显著的问题同时损害在预防和治疗ALD病人上的努力13，14。
美国临床肝病学会推出 2021 年指南
美国临床肝病学会推出 2021 年指南美国临床肝病学会是一家致力于推动肝脏疾病研究和治疗的专业组织，旨在为医学界提供前沿的知识和最新的发展趋势。
近日，该组织公布了 2021 年指南，对肝脏疾病治疗提出了一系列的建议和意见。
本文将就此进行探讨。
肝脏疾病是世界范围内一个普遍存在的健康问题，其治疗也一直是临床医生面临的巨大挑战。
美国临床肝病学会作为这一领域的重要组织，在不断更新、完善肝病治疗方案的同时，努力提升医护人员的专业水平。
2021 年的指南是该组织对肝脏疾病治疗的最新建议，其主要内容包括如下几个方面。
一、肝炎肝炎是肝脏疾病的常见类型之一，包括乙型肝炎和丙型肝炎。
针对这两种肝炎，指南中提出了针对性的治疗方案。
对于乙型肝炎，根据病毒载量分为六个等级，不同等级的患者需要采用不同的药物治疗。
对于丙型肝炎，目前推荐的药物方案是索非布韦和泰瑞博宁，有效率超过 95%。
二、脂肪肝脂肪肝是一种逐渐增多的肝脏脂肪病变，其严重程度从轻微的脂肪沉积到肝炎、纤维化和硬化。
指南中对脂肪肝的治疗提出了三个方面的建议：第一，减少饮酒和控制体重，这对脂肪肝有很好的保护作用；第二，采用大麦角甾醇合成酶抑制剂药物治疗，可有效减少脂肪和纤维化病变；第三，定期检查糖尿病、血压等因素是否存在，及时给予相应的治疗。
三、自身免疫性肝病自身免疫性肝病是一种以肝脏为主要靶器官的自身免疫性疾病。
针对该疾病，指南建议采用免疫抑制药物或激素进行治疗，以减轻疾病的发作和进展。
四、肝癌肝癌是肝脏疾病中最为严重的一种类型，由于其病情恶化迅速，很难进行有效的治疗。
美国临床肝病学会指南针对肝癌的治疗方案提出了具体的建议，包括根据肿瘤大小、位置和病人的身体状况，进行手术切除、放射治疗或化学治疗等方案。
总之，美国临床肝病学会的 2021 年指南为肝脏疾病的治疗提供了权威、科学的建议，如临床医生能够熟知这些建议并付诸实践，对于患者的康复将具有积极而深远的意义。
尽管相当一部分内容是针对美国境内的情况而提出的，但由于其推荐的治疗方案均为国际通用、科学规范的方法，因此对于其他国家或地区来说同样具有重要的参考价值。
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后丙型肝炎患者大量酗酒发生肝硬化的风 险提高了30倍 不能确定病毒性肝炎患者饮酒的最低阈值
ALD的诊断
诊断依据
大量饮酒史 肝病的临床证据 辅助检查
限制
否认酗酒及少报酒精摄入量很常见 内科医生往往低估酒精相关的问题 依靠查体和实验室检查都无法诊断
同卵双胞胎饮酒的可能几乎是异卵双胞胎的2倍；在饮酒者中， 同卵双胞胎有相似的饮酒频率和饮酒量，有明显更高的肝硬化发 病率
酒精代谢酶类基因的多态性（乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶、细胞色 素P450系统），以及由其调节的内毒素介导的细胞因子的ALD的危险因素
合并慢性病毒性肝炎
疾病进展的阶段并不是完全相同，同一个体可以同时存在多个阶段的表现
ALD的疾病谱
肝纤维化和肝硬化
从静脉周围区域开始，并受酒精摄入量影响 40～80g/d× 25年，40%～60%发生静脉周围纤
维化以及纤维连接蛋白沉积 静脉周围硬化是酒精性肝损伤发展到纤维化或肝
硬化的一个显著的独立危险因素 通常为小结节肝硬化，偶尔为大、小结节混合型
微量元素异常、维生素A的耗竭、低维生素E水平， 有可能会引起肝脏疾病的恶化
喂食丰富的多不饱和脂肪酸的动物：促进ALD的发 生，然而食物中大量的饱和脂肪酸却具有保护作 用
肥胖和超重：增加ALD风险
ALD的危险因素
遗传基因
在酗酒者家庭长大的儿童比非酗酒家庭的儿童有更明显的酒精依 赖（18%比5%）
体重指数以及其他慢性肝病等因素的影响
指南提示，由于单一指标往往缺乏敏感性和特异性，所以 尽量避免依据某种单一的生物化学指标进行评价
“安全阈值”上限：（无慢性肝病）男性168g/周，女性112g/ 周，但有数据显示更少量的酒精对女性仍然有毒性，并建议每周 不超过7g
种族
美籍非洲和美籍西班牙男性比高加索人酒精性肝硬化的发生率更 高
美籍西班牙男性的病死率最高
ALD的危险因素
营养
蛋白质缺乏性营养不良 严重营养不良患者的病 死率接近80%（营养正常者＜50%）
肝硬化
ALD的疾病谱
酒精性肝炎
可从轻微到严重肝损伤，也可表现为慢性肝病基础上的病情 急性加重
即使临床表现轻微者也很可能出现进行性肝损伤，约50%的 人会发展为肝硬化和急性肝功能衰竭
预后：持续酗酒——可能发展为永久性肝损伤 戒酒后——27%肝脏组织学恢复正常 18%进展为肝硬化 其余随访到18个月时仍表现为AH
括了饮酒量的测定；还包括现在和终身的饮酒时间间隔 可能在明确的酒精依赖或酗酒被诊断前就发现饮酒问题 AUDIT评分>8或者超过1d的大量饮酒，则筛查试验阳性，提示需
进一步评估以排除酒精滥用
血清生物化学指标检测
γ～谷氨酰转肽酶（GGT） 为诊断酒精滥用以及饮酒问题提供独立的信息 低灵敏度和特异性限制了GGT诊断酒精滥用的有
ALD的危险因素
酒精摄入量: 不呈明显的线性关系，但有明显的相关性
男性＞60～80g/d
女性＞20g/d 生的风险
×10+年，5%～41%增加肝硬化发
一生摄入酒精＞100kg或30g/d，明显增加肝硬化或非 硬化性慢性肝病的风险
摄入酒精＞30g/d的人发展为肝硬化或其他代偿期肝病 的风险分别是不饮酒者的13.7倍和23.6倍
对于饮酒量、饮酒方式的计算，大部分研究依赖 于患者和家庭成员的叙述，易受偏倚影响
ALD的疾病谱
脂肪肝：
＞60g/d者90%发展为脂肪肝(原稿没有指明多长时间) 长期饮酒>40g/d，发展为纤维化或肝硬化的风险
达30%～37% 戒酒4～6周后：
大部分可完全逆转 5%～15%可能会发展为纤维化和肝硬化
酒精滥用的筛查 ——问卷调查
CAGE问卷 1. 你可曾想过你应该减少喝酒了？ 2. 有人厌恶你饮酒而批评你吗? 3. 你有没有感觉饮酒不好或对饮酒有负罪感呢？ 4. 你有没有在早上（睁眼）第一件事就是喝一杯酒来
稳定你的神经或摆脱宿醉? 评分：每项得分为0或1，具有较高评分者表明有酒精相
关问题，总分2分或2分以上具有临床意义
2003年，因肝病死亡的患者中44％是由酒 精所致
在发达国家，酒精相关性疾病负担是最高 的，其伤残调整生命年大约为9.2%
ALD的患病率和自然病史
尽管有数据显示，饮用葡萄酒者肝脏受损的风险 较低，但ALD的人口死亡率与人均酒精消费量相 关
人均年酒精消费量每增加1L，男性患肝硬化的发 生率增加14%，女性增加8%
效性，GGT的水平可以随大面积肝损伤而波动 低水平的GGT（<100U/L）或者总胆红素/GGT>1，
已作为酒精性肝硬化患者1年病死率的预测因子
血清生物化学指标检测
平均红细胞体积（MCV） 酗酒者可出现巨红细胞症，但其敏感性低，结合GGT可能 会提高诊断酒精滥用的敏感性
糖缺失转铁蛋白 敏感性和特异性有限，它的试验特性也受年龄、性别、
ALD的危险因素
酒精的种类 丹麦：对3万人进行调查发现，饮用啤酒或烈
酒与肝病的相关性比饮用葡萄酒更明显 饮酒方式
空腹饮酒比就餐时饮酒ALD的风险增加2.7倍 一次酗酒男性5杯、女性4杯（在美国一杯大约等于 12g酒精），可以增加罹患AH的风险及全因死亡率
ALD的危险因素
性别
女性对酒精肝毒性的敏感性是男性的2倍——女性胃乙醇脱氢酶 相对量较低、身体脂肪比例较高以及月经周期增加酒精吸收所致
ALD的患病率和自然病史
少量或适量饮酒是否有益健康，尚缺乏相 关证据
过量饮酒者可发展为酒精耐受、酒精依赖 和酒精戒断
酒精滥用和酗酒可带来消极的社会和健康 后果
ALD的患病率和自然病史
据1994年调查，7.4%的美国成年人有酒精 滥用和（或）酒精依赖。最新数据显示 4.65%符合酒精滥用标准，3.81%符合酒精 依赖标准
酒精滥用的筛查 ——问卷调查
酒精使用障碍鉴别测试 （alcohol use disorders identification test，AUDIT ）
可避免种族和文化的偏倚 有更高的敏感性和特异性（初期调查的敏感性51%～97%，特异性
78%～96%） 3个优点：可以区分还未发展为酒精依赖的“危险”饮酒者；包