跌倒案例

原因分析（Plan）
4、患者及家属认识方面：患者及家属对跌 倒的认识不足，防范意识不强，造成无 陪护或陪护不到位。 5、外在环境原因：包括光线暗、地面湿滑、 高低不平、缺少扶手，鞋底不防滑而引 起跌倒。 6、管理设施方面原因：制度不完善，培训 监督评价，人力欠缺以及床档、轮椅、 助行器等设施不完备。
检查改进阶段(C)
1、督导检查落实效果 2、检查内容 ： 护士的素质、责任心，对老年患者病情、用药、 防范措施的知晓率，巡视病房记录情况，交接 班制度，岗位责任制落实情况等
检查改进阶段(C)
3、检查方法 ： 利用本病区三级护理质控体系，进行有计划， 有组织的检查工作。责任护士全面负责实施老 年患者跌倒的防范措施;质控组长负责对护理 过程出现新的护理问题不断补充防范措施并进 行指导;护士长定时检查防范措施的执行情况。 • 4、存在问题及时纠正 • 5、定期讨论分析
问题陈述：2014-6月、7月各发生一例跌倒。 • 跌倒事件一：张XX，男，85岁，帕金森病， 跌倒评分8分。于2014.06.06 15:25在家属陪同 下回家，经过护士站时，突感头晕，双下肢无 力往左侧跌倒。跌倒时左侧面部着地，致左侧 眉弓处皮下血肿。 • 跌倒事件二：陈XX，女，85岁，冠心病、后 循环缺血。入院跌倒评分8分。患者于2014-723晨7:03，病人独自在病房木椅用餐，期间起 身要走动，突感头晕，摔倒在地，头部3*3CM 大小血肿。 • 对两例跌倒事件科内都进行了讨论分析改进、 上报并制作了PPT.
一、完善相关制度和监管机制
1、科内成立护士长_--质控组长--责任护士三级质控体系 2、制定风险评估表（表格2），对病人进行风险评估. 3、高危病人有安全提示。每班床头交接易发生跌倒的高 危病人。落实岗位职责，责任到人，如发生老年患者 跌伤，应执行逐级报告制度和跌倒应急预案，将病人 损害减至最低 4、制定完善陪护须知（表格1）。 在判断患者处于跌倒的高危状态 时，应将患者情况 及 预防措施及时向家属说明， 建议家属陪护，家属 无法陪护者，应详细说明病情并签字，以免发生医疗 纠纷。
改进措施（Do）
6、保持病区地面干燥、清洁，有水渍及时清除。通道、 楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅，设置地灯照明。 7、对服用镇静安眠药的老年患者在未完全清醒时，不要 让其下床活动。 8、必要时医护人员要为患者实施适当的身体约束。对身 体约束的患者需经常观察评估，记录其精神状态、循 环、呼吸、皮肤、感觉等情况，避免并发症发生。 。 9、做好心理护理，教会患者按铃寻求帮助，加强安全防 范意识教育，提高老年患者管理的依从性。
安全小组
安全小组 全科医务人员 全科医务人员
目标设定（Plan）
• 1、护士能运用跌倒评分的工具进行评分 达100% • 2、护士对跌倒评分的准确性≧95% • 3、病人掌握预防跌倒措施全面≧95% • 4、对高危跌倒的患者宣教、护理措施到 位≧90% • 5、跌倒发生率≦0.005%。
改进措施（Do）
持续改进（A）
1、改进效果进行公布 2、巩固有效成果，把成功的经验推广。 3、未完成目标分析原因 未完成目标：病人掌握预防跌倒措施<90% 4、进入下一个PDCA循环，持续改进。
改进效果(C)
老年病科跌倒发生率 0.008 0.006 0.004 0.002 0 6月 7月 8月 随时间变化图
跌倒率（%）
跌倒发生率
改进效果(C)
成果：
1、有形成果： 1）跌倒率持续降低，8月科内发生率为0%，还需要进 一步监控及数据收集，再分析。 2） 科内跌到评估率达到100% 3）护士对跌倒评分的准确性≧95% 4）对高危跌倒的患者宣教、护理措施到位≧95% 4）病人掌握预防跌倒措施<90% （未完成预期目标） • 2、无形成果： PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能 力提高。
设施
40% 30% 20% 10% 0%
安全意识 欠缺 病人疾病 原因 制度不完 善 人力不足 环境因素 设施问题
老年病科发生跌倒原因
系列1
原因分析（Plan）
1、护士方面：入院评估高危跌倒患者力度 不够；护理人员预防跌倒知识宣教不充 足，不全面；未及时标识警示牌；护士 对防范患者跌倒的意识不够强。 • 2、患者原因：高龄体弱、药物不良反应、 各种疾病引起患者出现头晕、体力下降 等均可造成跌倒；。
原因分析（Plan）
头脑风暴法
组织全科医务人员进行讨论，找出 存在的问题。
原因分析（Plan）
患者
疾病 年龄 无陪护或陪 护不到位 宣教不到位 用药 评估能力欠缺 安全意识
护士
人员不足
患者发生跌倒
地面湿滑、 不平 无安全提示 床档 助行器 平车、轮椅
制度不完善 人力欠缺
培训问题
无督导
光线暗
管理
环境
改进措施（Do）
二、人员培训及考核
1、组织全科人员学习培训，增强责任心，自觉执行各项 规章制度，按规范标准完成护理工作。 2、进行安全意识教育，使每位护士树立安全第一的观念。 3、加强业务培训，掌握对患者实行健康教育的方法。 4、护理人员评估能力的培养。
改进措施（Do）
三、安全措施应用准确到位
1、勤巡视病房询问患者需求，及时到床前解决 患者需 求。将呼叫器放在患者随手可及处， 并向患者示范其用法。 2、室内物品摆放规范，常用物品置于患者易拿 取的地方。 3、患者如有行动不便，尽量做到24 h有人陪伴， 活动时要有人搀扶，并嘱患者无人陪伴时不要 擅自活动。 4、患者休息时，将便器置于床旁，并加强巡视。 5、指导患者穿大小合适的衣服及防滑鞋，并嘱 患者活动时尽量不要穿拖鞋。
降低住院病人跌倒发生率
内三科wenku.baidu.com
2014年8月
现况背景
• 跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁 以上的老年人中则为首位。老年人跌倒死亡率 随年龄的增加急剧上升。 • 老年人跌倒的发生并不是一种意外，而是存在 潜在的危险因素，老年人跌倒是可以预防和控 制的。 • 在西方发达国家，已经在预防老年人跌倒方面 进行了积极的干预，大大降低了老年人跌倒的 发生
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项目名称： 降低住院病人跌倒发生率 项目负责人： 内三科护理质量安全管理小组 组长：张艳红 组员：刘彦秋、孟粉华、杨姊、郑新华、 职责： 每月监督护理安全制定的落实 分析存在问题，提出持续质量改进措施。 汇总记录。
收集资料
住院患者：包括年龄、性别、入院时患 者身体状况、病情、用药情况、日常活 动规律及生活需求、既往有无跌伤史。
制定工作计划（Plan）
步骤 6月 7月 8月 9月 11月 12月 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 参加者
现况把握
要因分析
主任护士长
全科医务人员
对策拟订
目标设定 实施与检讨
安全小组
安全小组 全科医务人员
效果确认
标准化 检讨改进 开始下一循环