第四单元 3.皮肤、浅表淋巴结评估.

第六章身体评估

第四节皮肤、浅表淋巴结评估

一、皮肤评估

皮肤评估通常与身体其他部位评估同时进行。评估方法主要靠视诊，有时需配合触诊才能获得更清楚的印象。评估时不要遗漏黏膜、毛发等部位。

（一）颜色

皮肤颜色与色素量、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄有关。

1．苍白由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。见于惊恐、寒冷、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全。

2．发红由于毛细血管扩张、血流加速或红细胞量增多所致。生理情况下，见于饮酒、运动等时；病理情况下见于发热性疾病，或阿托品、一氧化碳中毒等。

3．发绀皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。唇、舌、耳廓、面颊、肢端是常见部位（详见本书第四章第七节）。

4．黄染指皮肤黏膜发黄。常见的原因有①黄疸是指血清中胆红素浓度增高而使皮肤黏膜甚至体液及其他组织黄染的现象，如血中胆红素超过34μmol/L,可出现黄疸。早期见于巩膜和软腭黏膜，明显时才见于皮肤。②胡萝卜素增多：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子等可引起血中胡萝卜素增多，表现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤黄染，一般不发生于巩膜及口腔黏膜；且血中胆红素不增高，可与黄疸鉴别。③长期服用含黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等含黄色素的药物可引起皮肤黄染，严重者可出现巩膜黄染，但以巩膜周围最明显。

考点链接：体格检查时，鉴别是否为黄疸，下列判断哪项是正确的（）

A.皮肤有黄染肯定是黄疸

B.巩膜有黄染肯定为黄疸

C.巩膜黄染仅出现在角膜缘周围

D.巩膜均匀黄染

参考答案为：B

5．色素沉着因表皮内层黑色素增加所致部分或全身皮肤色泽加深，称色素沉着。全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症，也见于肝硬化、肝癌晚期以及长期使用砷剂、马利兰等药物。妊娠妇女面部、额部可发生色素沉着，称妊娠斑。老年人全身或面部可有散在色素沉着，称老年斑。

6．色素脱失皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所引起。常见有白癜风、白斑及白化症。

皮肤温度与汗腺分泌功能有关，在气温高、湿度大的环境中，出汗增多是正常的生理调节功能。病理情况下可有出汗过多或无汗。出汗增多见于风湿病、结核病、甲状腺功能亢进、佝偻病等。手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克、虚脱等。夜间睡后出汗称为盗汗，是结核病的重要征象。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、硬皮病、尿毒症和脱水。

（三）温度

评估者以指背触摸被评估者皮肤评估皮肤温度。全身皮肤发热见于发热、甲状腺功能亢进。发凉见于休克、甲状腺功能减退症等。局部皮肤发热见于疖肿、丹毒等炎症。肢端发冷可见于雷诺病。

（四）弹性

皮肤弹性即皮肤紧张度，与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。评估时常取手背或上臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皮肤皱折迅速平复。弹性减弱时皮肤皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或重度脱水的。

（五）皮疹

多为全身性疾病征象之一，常见于传染病、药物过敏和皮肤病。发现皮疹时应注意其部位、出现与消失的时间、发展顺序、形态大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑。常见皮疹如下：

1．斑疹为只有局部皮肤颜色变化而不隆起的皮疹，见于丹毒、风湿性多形性红斑。玫瑰疹为鲜红色圆形斑疹，直径为2~3mm，多出现于胸、腹部，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。

2．丘疹局部皮肤颜色改变，坚实突出于皮肤表面，见于麻疹、药物疹、猩红热等。

3．斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘，称斑丘疹，见于风疹、药物疹、猩红热等。

4．寻麻疹为隆起皮面，苍白色或红色、大小不等的水肿性的皮疹，常伴瘙痒，由速发性皮肤变态反应所致，常见于异体蛋白质性食物或药物过敏。

考点链接：（一）风疹的主要表现是（） A.斑疹 B.丘疹 C.斑丘疹 D.玫瑰疹

参考答案为：C

（二）伤寒、副伤寒的特征性皮疹是（）A.斑疹 B.丘疹 C.斑丘疹 D.玫瑰疹

参考答案为：A

压疮又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。易发生于枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体受压较大的骨突部位。压疮的评估包括：

1．包括感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、老年、消瘦、水肿等促成压疮形成的疾病因素；精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念、家中缺乏照护等心理、社会因素，以及不甚理想的医疗设施、人力、护理技术等医源性因素。

2．压疮评估已发生的压疮，应根据组织损伤程度对其进行分期的评估，并对影响因素愈合的因素进行评估。

(1)压疮分期：①淤血红肿期：此期皮肤红肿，有触痛；②炎性浸润期：红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疱形成；③浅表溃疡期：水疱逐渐扩大、溃破，继发感染；④坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展，可破坏深筋膜，继而破坏骨膜及骨质。

(2)愈合影响因素：持续存在的危险因素是影响压疮愈合的最主要因素。此外，还要结合压疮发生的部位、大小、数目、深度，有无坏死组织和分泌物，以及疮面颜色、基底、边缘及周围组织情况等进行综合判断，一般发生在易受压的部位，深已及骨，疮面色暗，坏死分泌物多的压疮不易愈合。

(七)皮肤、黏膜出血

皮肤、黏膜出血，可呈不同形态，直径小于2mm称为瘀点，直径3~5mm为紫癜，直径5mm以上为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起者为血肿。瘀点及紫癜压之不褪色。皮肤黏膜出血见于出血性疾病、重症感染、某些中毒及外伤。

（八）蜘蛛痣

蜘蛛痣为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，直径从帽针头至数厘米不等，形似蜘蛛。主要出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。评估时用火柴杆压迫痣中心，可见其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。其发生一般认为与体内雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。此外，慢性肝病者手掌的大小鱼际处常发红，压之褪色，称肝掌。其发生机制同蜘蛛痣。

考点链接：蜘蛛痣一般不会分布在下列哪个区域在（）A.面颈部 B.上肢 C.前胸 D.腹部

参考答案为：D