疼痛的护理查房

沮丧。
疼痛的危害
如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系 统发生病理性重构； 急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：
影响病人躯体和社会功能；
导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障 碍 ，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头 ；
延长住院时间，增加医疗费用；
影响病人正常生活和社交活动。
“忍痛”会影响手术效果吗？ 会！！！
病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环， 减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合； 病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次 数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果； 建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物 配合下，积极进行功能锻炼； 功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。
在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则， 不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼 吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复 训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等。

5、疼痛病人的护理
疼痛病人的护理
1、去除或减少使疼痛加重的因素 2、协助病人采取适当的，无创伤性的
解除疼痛措施
长海痛尺
0
1
2
轻度疼痛:可 忍受,能正常 生活睡眠
3
4
中度疼痛:轻度 影响睡眠,需用 止痛药
5
6
重度疼痛:干 扰睡眠,需用 麻醉止痛药
7
8
9
10
无痛
无法忍受: 剧烈疼痛:干 严重干扰 睡眠,伴有 扰睡眠较重, 其他症状 伴有其他症状 或被动体 位
长海推荐的标准
对癌性疼痛止痛的目标是无痛 对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛 程度≤5 时，护士应该选择权限范围以内的 方法止痛，并可以报告医生 当疼痛程度≥6 时，护士应该报告医生使用 有效止痛药。
3、心理护理
4、使用镇痛剂
1、去除或减少使疼痛加重的因素
1 2
3 4 5
理解、同情病人对疼痛的反应 讲解有关疼痛的知识 解除病人对疼痛的恐惧心理 为病人提供舒适休息的条件 改善病人生活单调状态
术后疼痛对病人的早期影响
术后疼痛
内分泌反应
心功能影响
肺功能影响
术后高凝状态
胃肠道影响
外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
轻、中度术后疼痛不容忽视
治疗方案
•个体化、多模式、 超前镇痛 •关注疗效与安全性
病人教育
•教育病人和家人， •及时报告医生 •配合治疗
无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”
医生
1
护士 患者 3
2
镇痛效果
只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛 相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。
疼痛时病人可有下列表现 ①面部表情极度痛苦、皱眉咧 嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗 淋漓等； ②常采取强迫体位； ③睡眠和休息受影响； ④胃肠功能紊乱，出现恶心、 呕吐； ⑤常有焦虑、愤怒、恐惧等情 绪反应； ⑥血压升高，呼吸和心率增快， 体温升高面色苍白，严重者可 致休克。
2、疼痛的发生机制
各种刺激（物理或化学性）
乙酰胆碱、 5羟色胺、 组织胺、 缓激肽、 钾离子、 氢离子、
酸性产物等
致痛物质 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛
3、疼痛的原因
过冷、过热
疼 痛 的 原 因
温度刺激
酸碱作用
化学刺激 物理刺激 病理因素
切割、针刺、碰撞、 牵拉、挛缩
组织缺血缺氧、
空腔脏器过度扩张、平滑 肌痉挛等 紧张、恐惧、悲痛 等
世界卫生组织疼痛分级
0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)
无痛
有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响
疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药
疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药
疼痛等级 无痛
评分 0
临床表现 无痛
轻度疼痛（不 影响睡眠）
安静平卧不痛， 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛 翻身、咳嗽、 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 深呼吸时疼 1-3分 痛 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 安静平卧时有 疼痛，影响 5分：安静平卧时持续疼痛 睡眠 6分：安静平卧时疼痛较重
的感受，伴随现有的或潜在的组织 损伤。疼痛是主观性的，每个人在 生命的早期就通过损伤的经验学会 了表达疼痛的确切词汇，是身体局 部或整体的感觉。
疼痛是个体在身心 两方面同时经历的 感受
身体疼痛：身体某一 部位感觉不舒适。如 手指切割伤。 心理疼痛：精神方面 的防御功能被破坏， 个体的情绪完整性受 到伤害。如失去亲人 引起忧郁和伤心。
3、文字描述评分法（VDS） 4、视觉模拟评分法（VAS） 5、面部表情疼痛量表（FPS-R)
语言评分法VRS
0级 无疼痛
v 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 v 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 v 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药
v 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状
文献报道有许多不同的VRS， 包括4级评分，5级评分，6级 v 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠， 伴有其他症状或被动体位 评分，12级评分和15级评分。适用于临床慢性疼痛的康 复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。
数字分级法 (NRS)
用 0~10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。 应该询问患者：你的疼痛有多严重 ? 或让患者自己圈出一个最能代表自身疼 痛程度的数字。
数字分级法易于记录， 用于意识清楚的成年病人的 疼痛评估,但对没有 数字概念的患儿较困难。
文字描述评分法（VDS）
患者根据疼痛的强度标定相应的位臵 把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择合适的描 述。
4分：安静平卧时间隙疼痛
中度疼痛（入 睡浅）
4-6分
7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡
重度疼痛（睡 眠严重受扰） 7-10分
翻转不安、无 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 法入睡、全 身大汗、无 9分：剧烈疼痛无法忍受 法忍受 10分：最疼痛，生不如死
疼痛评估工具
1、语言评分法（VRS）
2、数字评分法（NRS）
疼痛评估的流程

对于评估疼痛评分≥3分的病人，护士将评估结果 报告医生，由医生决定处理措施； 对于疼痛评估≥5分的病人，护士应在医生给予镇 痛处理后每4小时对病人进行评估一次，直至疼痛 评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估；

进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评 估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)， 记录结果；
疼痛的护理查房
脊柱外科：王佩
病史报告
患者韩某某，男，68岁，于2017.9.21日以“腰椎间盘突 出症”之诊断收住入院。
主诉：4天前无明显诱因出现腰部伴右下肢疼痛，卧床休
息后缓解，活动时加重，症状反复出现，时轻时重，未
做治疗。1天前来我院就诊，门诊行腰椎磁共振检查示：
腰4/5椎间盘突出，左侧神经根受压，腰1-4椎间盘膨出， 腰椎椎体骨质增生，腰1椎体下缘考虑终板炎。
82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛 这些病人中的60%为轻至中度疼痛 不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)
100% 80% 60%
47%
60%
82%
40% 20% 0%
21% 13% 18%极重度疼痛
所有疼痛
Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
“无痛”的希望
如何
医生
孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:2
实现
病人
无痛病房的核心
个体化、多模式、 超前镇痛方案
完善的疼痛 评估体系
患者教育（展板、 患教手册）
医护紧密配合的规范化疼痛 管理流程
无痛病房中医、护、患的配合
疼痛评估
•每日按时评估疼痛 •记录疼痛评分 •≧4分告知医生处理
术后疼痛对病人带来的远期危害
因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩； 导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症； 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟； 使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留； 使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成； 可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、
VAS是疼痛强度评分方法最敏感的方法，大多 数止痛药和止痛技术的实验研究使用VAS作为 效果评价标准。VAS适用于7岁以上病人 。
Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)
0
1
2
3
4
5
用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度
较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。 3.面部表情疼痛量表
目前临床上应用较多的疼痛评估尺
Babinski征（－），Chaddock征（－），Gorden征（－）,Oppenheim
（－）。右大腿内侧及右小腿前侧有簇状分布的粟粒状大小的水泡，有灼 痛感，右小腿感觉过敏，其余肢体运动、感觉正常。生理反射存在，病理 反射未引出。
诊断及诊疗计划
诊断为：1腰椎间盘突出
2腰椎骨质增生(腰椎骨关节炎) 3带状疱疹
体格检查
体格检查:T36.3℃， P80次/分， R18次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精
神欠佳，问答切题，查体合作，自行步入病房。
辅助检查：腰椎磁共振检查示：腰 4/5椎间盘突出， 左侧神经根受压，腰1-4椎间盘膨出，腰椎椎体骨 质增生，腰1椎体下缘考虑终板炎。
专科检查
疼痛评估的流程

病人入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此 后每日对病人进行至少2次评估(在护理巡视测量 体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)， 或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》 中。


当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评 估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。
医生根据护士评估结果，于病人入院后在体格检 查时对病人进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部 位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时 疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人 进行疼痛评估。
该方法的词语易于理解，可随时口头表 达，沟通方便，满足患者的心理需求。 但对文化程度低或不识字的人难于应用。
视觉模拟评分法（VAS）
VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者 根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心 理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。 轻度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。
脊柱无畸形，腰部疼痛，腰5/骶1棘突右侧旁压痛（+）、叩击痛（-）， 无放射痛，双侧肾区叩击痛（-），右侧梨状肌及右侧臀中肌处压痛（-），
翻身活动时疼痛无加重，双侧直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧
肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，霍夫曼征（－），双侧 腹壁反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，无髌阵挛、踝阵挛，双侧
“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新
1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征； 2000年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”； 2001年—亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；
2002年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；
2004年—国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。
诊疗计划： 1 给予Ⅱ级护理、流质饮食、卧床休息。 2 给予抗病毒、活血健骨等治疗，积极完善相关检查。
3向患者交待病情，住院期间避免外出。
相关知识
1. 疼痛的概念
2. 疼痛的机制
3. 疼痛的原因
4. 疼痛对病人的影响
5. 疼痛评估
6. 疼痛的护理
1、疼痛的概念
疼痛被称为第五大生命体征
国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上
心理因素
手术创伤是临床常见原因
4、疼痛带来的困扰
大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”
的考验；
“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反 应”，不用镇痛药是“最好的”选择；
病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、
康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意； 疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染…)。