解剖肝后下腔静脉的经验与技巧

肝后下腔静脉解剖的左侧入路


切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝 胃韧带，向右侧牵开肝十二指肠韧带结构以显露肝下的下 腔静脉。 切开下腔静脉表面的后腹膜，显露出下腔静脉前壁。 将尾状叶向右侧牵引，Ligasure 分离附着在下腔静脉左 侧的腹膜后组织，从尾状叶左侧仔细游离下腔静脉的前间 隙，Ligasure 切断尾状叶与下腔静脉之间的肝短静脉， 直视下较粗的肝短静脉则用连发钛夹结扎。

此间隙较肝后其他部位分布有较少的肝短静脉。 通过肝短静脉间的间隙和肝右、肝中静脉间的间隙，可直接通开IVC 前间隙， 该间隙在肝脏外科手术中可被充分利用。
肝后下腔静脉的解剖入路
右侧入路， 左侧入路， 左右两侧入路 前入路。

肝后下腔静脉解剖的右侧入路



右侧的肝短静脉位置多较表浅，肝外行程短，血管壁薄， 当肝右叶或尾状叶向内侧翻转时，此处肝短静脉常处于紧 张状态，可造成肝短静脉的撕裂或与下腔静脉交汇处撕裂， 导致难以控制的大出血。 在肝后下腔静脉的右侧壁有两条比较粗大静脉：IRHV 及 右肾上腺静脉。 在处理肝短静脉时，可首先切断，结扎右肾上腺静脉，再 从肝短静脉的最下支开始，逐支向上小心结扎，切断，需 要注意的是，肝短静脉在肝外处理时，不宜使用血管钳钳 夹，容易撕破静脉管壁。
肝后下腔静脉解剖的前入路
此入路可避免过度挤压搬动或翻转肝脏从而影响血流动力 学和导致医源性肿瘤扩散。 在危险的病人，采用前入路方法分离肝后下腔静脉更加具 有优势。 游离第二肝门，解剖出肝上静脉陷窝即肝后下腔静脉前 间隙出口 暴露肝中静脉。



绕肝带提拉法
绕肝带提拉法即是通过下腔静脉前间隙形成肝后隧道，将 绕肝带穿过肝后隧道并悬吊肝实质，在前入路肝切除中起到避 免损伤下腔静脉的作用。 实际上，肝后下腔静脉前间隙并非绝对无血管区，在盲 目分离过程中有可能导致出血,发生率约为4%～6%，尤其当肿 瘤累及肝后下腔静脉时此间隙不容易分离。 我们在行前入路分离下腔静脉的过程中，并不需要绕肝 带悬吊，在IOUS 的引导下，通过精细的分离技术可以准确分 离出肝后下腔静脉。


肝后下腔静脉上包绕有下腔静脉韧带。 虽然下腔静脉韧带与肝被膜紧密粘连，但超微结构显示韧带与下腔静脉的粘连 是疏松的。 分离下腔静脉韧带后，主要的肝静脉可于肝后清晰显露。
肝后下腔静脉前间隙


在肝后下腔静脉的解剖中，肝后下腔静脉前间隙的理解非常重要。 肝后下腔静脉前间隙在解剖上是一潜在腔隙。 前壁为尾状叶的腔静脉窝， 后壁为肝后下腔静脉， 左侧为尾状叶Spiegel 叶及肝短静脉， 右侧为尾状叶的腔静脉旁部、尾状突及其发出的肝短静脉和右肝IRHV、MRHV， 上口为肝上静脉窝， 下口为IRHV 的左侧尾状叶后下腔静脉前的裂隙。

暴露不充分时，可行全肝血流阻断后缝扎出血点。 在出血较汹涌时，切不可手忙脚乱，盲目钳夹、缝扎，可先用手指压 迫出血点，若肝实质尚未离断，亦可利用肝实质压迫出血处后。
总结

总之，术前精确的影像评估、术中超声引 导、多种分离结扎技术的联合应用以及丰 富的手术经验和技巧是安全顺利解剖分离 肝后下腔静脉的重要保证。
累及肝后下腔静脉肝癌切除
1.累及肝后下腔静脉的肝癌

是指位于I、IVa、V 及VIII 肝段的肝癌， 基底紧贴，粘连甚至侵犯肝后下腔静脉者.
累及肝后下腔静脉的肝癌切除
（1）对于术前影像学资料提示累及肝后下腔 静脉的病例不要轻易放弃， 肝后下腔静脉表面有一层致密的血管外鞘可 以有效地抵挡肿瘤的侵犯.
绕肝带提拉法
绕肝带提拉法即是通过下腔静脉前间隙形成肝后隧道，将 绕肝带穿过肝后隧道并悬吊肝实质，在前入路肝切除中起到避 免损伤下腔静脉的作用。 实际上，肝后下腔静脉前间隙并非绝对无血管区，在盲 目分离过程中有可能导致出血,发生率约为4%～6%，尤其当肿 瘤累及肝后下腔静脉时此间隙不容易分离。 我们在行前入路分离下腔静脉的过程中，并不需要绕肝 带悬吊，在IOUS 的引导下，通过精细的分离技术可以准确分 离出肝后下腔静脉。
累及肝后下腔静脉的肝癌切除
。（3）在鞘内发现肿瘤已经侵犯下腔静脉壁， 可用无创血管钳钳夹受累处外侧的正常血管 壁，将受累血管壁连同肿瘤一起切除后，以 无创缝线钳下缝合，修补下腔静脉壁缺口。
肝后下腔静脉损伤的处理

对于不慎撕裂肝短静脉或者肝短静脉回缩出血，应尽快分 离周围组织，充分暴露出血点后，在助手吸尽积血后，以 无创血管钳钳夹血管破裂口后再小心进行修补。

肝后下腔静脉解剖的左右两侧入

当一侧入路遇到困难，不应强行分离，可以尝试先从另侧 分离。不管从哪侧入路，关键是沿着下腔静脉前间隙进行， 如果没有Ligasure，可利用细的金属手术吸头进行钝性分 离，肝短静脉的显露并不困难，在下腔静脉前间隙内即使 有些微小的静脉损伤也因为下腔静脉韧带内的平滑肌组织 收缩而自动止血。在没有连发钛夹的情况下，也可以用单 发银夹替代，持钳带线结扎肝短静脉后再予切断也是常规 的方法。
多半是导致下腔静脉变形、狭窄，真正侵犯 下腔静脉壁的不多.
累及肝后下腔静脉的肝癌切除
（2）在分离肿瘤过程中掌握“先易后难， 由外及内”原则，先将周围肝实质离断，暴 露出肝后下腔静脉的外鞘，在外鞘与肿瘤包 膜之间以Ligasure 分离，不易分离处勿强行 剥离，而应更换容易分离处继续在不易分离 处可以尝试使用CUSA。
解剖肝后下腔静脉的经验与技巧
湖北医药学院附属东风总医院 肝胆胰甲状腺外科 万光俊
肝后下腔静脉
肝后下腔静脉：在解剖学上，我们将右心房至肾静脉汇入处的下腔静脉（IVC）。 其中由肝静脉上缘至肝右后下静脉（IRHV）的上缘称为下腔静脉肝后段。
此范围内存在着重要解剖学意义的第二肝门（左、中、右肝静脉汇入IVC处）和第三肝门（肝短静脉汇 入IVC 处）。