县级公立医院和基层医疗卫生体制机制综合改革中存在的问题及建议
当前我省深化医药卫生体制改革中存在的问题与建议
当前我省深化医药卫生体制改革中存在的问题与建议日前，为做好**关于全省深化医药卫生体制改革工作情况报告的有关准备工作，**就此开展了一系列调研活动。
调研认为，自**年**月启动基层医药卫生体制综合改革试点以来，**关于医改工作的具体部署和采取的各项措施，符合国家医药卫生体制改革的总体思路，方案设计科学，实施路径正确，为下一步**继续深化改革积累了有益的经验。
但总体上讲，**医药卫生体制改革工作仍处于起步阶段，各地进展也不平衡，一些制约改革进程的深层次问题仍然比较突出，全面推开改革的任务十分艰巨。
1、基本医疗保障在具体实施中覆盖不够全面。
现行的基本医疗保障制度虽然在理论上实现了全覆盖，但就现行的城镇职工基本医疗保险制度而言，是依托国有企业和计划经济的背景针对正规就业者建立的，关闭破产集体企业退休职工和困难企业职工未能全部纳入基本医疗保障围，而近年来出现的大量城镇个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员，在参保以及转移、接续医保关系等方面的规定，具体执行中未能得到切实落实。
基层反映，三种基本医疗保障制度体制不同，衔接不上，而新农合已经达到了很高的参保率，要继续保持较高的参保率难度较大。
在调研中已经发现，个别地方为了完成参保率的指标任务，不能充分尊重群众的意愿，在解决群众自愿参保的具体工作中方法过于简单，容易引发矛盾纠纷。
2、制约基层医改进程的现实问题亟待解决。
一是绩效考核的激励机制尚待细化。
现行的绩效考核配套文件的规定比较原则，两级考核特别是对基层医务人员的绩效考核没有现例可循，综合评价、合理量化的具体操作办法需要尽快建立健全。
二是乡村医务人员仍存在后顾之忧。
乡村医生的养老保障问题长期游离于现行体制之外，目前我省已有部分县（市、区）开展了新型农村社会养老保险试点，符合条件的乡村医生可以参保，但大多数县（区）的乡村医生因政策实施面的限制未能参加此项养老保险。
三是基层医疗卫生机构历史债务未能解决。
多年来，由于财政投入不足，乡镇卫生院及村卫生室只能靠自筹资金进行基础设施建设、医疗器械采购等，形成了沉重的债务。
改革公立医院运行机制维护医疗卫生服务的公益性
大力发展基层医疗服务，实现“医疗重心” 下移。
着重加强县级医院的能力建设，争取大病不出县。
提升乡镇卫生院的服务能力，农民常见病、多发病 不出乡。
建立完善社区首诊、 加大城市卫生对农村的支持 力度，逐步缩小城乡卫生服务差距。
双向转诊制度，逐步实现“小病在社区，大病去医 院，康复回社区”。
3、加大政府投入，完善财政补偿机制
探索新的财政补偿方式：
实行“以奖代补”。采取“后补制”的形 式，补偿与医院服务效果挂钩。
采取“购买服务”。改按人头的“定额拨 款”为“定项拨款”；从以机构为对象转 变为以任务为对象。
4、完善补偿机制，逐步取消“以 药补医”
一是进一步完善医疗服务价格补偿机制。 二是改革医疗收费制度。 三是逐步取消“以药补医”。
政府投入是维护公立医院公益性的前提 和手段。 医疗服务的公平性主要应由政府提供支 持，效率问题主要通过市场机制解决。
政府对公立 医院投入
离退休 人员经费
基本 建设经费
大型 设备经费
重点学科 建设经费
公共 服务经费
政府投入应与公立医院运行目标紧密结合， 采取分类管理。
第一类医院，传染病医院、精神病医院等公益性强，属 于公共卫生体系范畴的公立医院，完全由政府举办，上述 五项费用全部由政府承担。
河南省 6.64% 7.28% 7.01% 7.31%
全国 8.49% 8.43% 9.33% 10.50%
财政补助占医院总支出比重实例
抽样调查的四所医院财政补助占医院总支出的比例都在 5%以下且逐年下降。
7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%
2007年湖南省医疗机构诊疗人次分布图
浅谈县级分级诊疗存在的问题及解决路径【最新版】
浅谈县级分级诊疗存在的问题及解决路径当前，县级公立医院综合改革正在稳步推行，其中分级诊疗工作取得了明显成效，减轻了人民群众就医负担，较好地解决了“看病贵看病难”问题。
但分级诊疗工作还存在诸多不足，笔者以近期审计调查过的一试点县为例，肤浅认为县级分级诊疗存在以下的主要问题，亟待采取措施，逐步加以解决。
一、县级分级诊疗存在的主要问题分级诊疗政策宣传不深入。
县级政府和相关部门，虽开展了分级诊疗政策宣传，但宣传面不广、力度不大、深度不深，而且持续性和针对性也不强，群众存在抵触情绪，对分级诊疗不支持不理解。
由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，常见病、多发病到省市大医院就诊，增加患者的医疗负担。
分级诊疗报销政策未严格落实。
从农合支付结果上看，各级别医疗机构住院基金支出占比、医疗机构住院补偿人次占比没有明显变化。
“强基层、保基础、建机制”政策效应在乡镇没有得到具体体现，基层患者依然存在看病难的问题。
医保报销比例差别不能制约患者到上级医院就诊的强列愿望，出高价选择到县、市和省级医疗机构就医，接受更优良的服务。
新农合与城镇医保未同步推进。
城镇职工和居民医保并没有在分级诊疗制度的执行上过硬，这种制度上统一而执行上不统一的现象在群众中反响较大，不仅在一定程度上影响了分级诊疗的执行，而且对农村居民参加新农合的积极性也产生了一定的负面影响。
在报销比例上，两个医疗保障体系的各层面的报销比例不吻合，特别是二级医疗机构与三级医疗机构在报销比例上的差距还不很明显，医保的价格杠杆作用发挥得不突出。
乡镇卫生院技术人员缺乏。
审计调查的试点县12个乡镇卫生院在编人数821人，实有1390人，高级职称15人、中级职称331人，本科学历35人，研究生0人。
审计调查发现:2015年新进人员29人，无本科学历学生，现有人员以职教和参加继续教育取得大专和本科文凭为主，学历起点低导至考取执业证件难、通过率低，执业医师存在结构性断层;从事妇幼保健、计划免疫、放射、检验、药学等工作的人员多是经过短期培训，技术水平相对较低。
县级公立医院改革的两个阻力
“ 编制 ”存废两难
除了政府责任没有得到有效的落实外， “ 编制”无疑是县级公立医院改革过程中另一 主要 阻力 。 今 年 ３月，国家卫 生计 生委 、财政部 、中央编 办、发展 改革委和人力 资源社会保 障 部联合 印发 的 关于推进 县级公 立 医院综合 改革 的意见 明确提 出 “ 合 理核 定编制” ，要 求各地 可结合实 际研 究制订县级公 立 医院人 员编 制标 准 ，合理核定县 级公立 医院人 员编 制总量 ，并进行动态调整 ，逐 步实行编 制备 案制。 但 一直 以来 ， 这 一政 策推 进都异 常艰难 ，有 的地方甚 至直接提 出废 除公立 医院编制 那 么，对于县级公 立 医院 ，编制 到底是 该存还是废 呢？编制通 常是 指组织机构 的设置及 其人 员数量 的定额和 职务 的分 配，其财 政拨款 的编 制数额 由各 级机构编 制部 门制定 ，财 政部 门据此拨款 。 由此可见 ，编 制具有两个基本 功能：一是对人 员数量和领 导职数 下达 约束性指标；二是作为财政拨款的依据。 实际上 ，目前县 级公 立 医院的编制 既没有控制住 普通 员工 ，也没有限制住领 导职数 ， 加之很 多县级公立 医院均为 自收 自支 ，财政并不 负担人 员工资 ， 因此，对于县级公立 医 院 ，编 制 已经名存 实亡 。一方面 ，在 普遍超编 的情况 下 ，人 照进 ；另一方面 ，领 导职数 亦随 意安排 。基 于此 ，医院基本 已经没有编制概 念。 但是，尽管应该受编制约束的组织、人事和财政部 门在行使 自己职权的时候并没有 把编制 当回事 ， 但 当医务人 员对其 有所要求 的时候 ，“ 编 制”却突然扑 出来横 亘在路上成 了拦路虎 ，将他们 一个个拒之 门外。 被拒之 门外 的要求主 要有 以下几类 ： 是进 院。医科类大学 生都是 医院需要 的人力 资源，但 由于没有 一个 “ 好爹” ，在这 个拼爹 的时代 ，往往应该进入 医院成为编制 内的人 却进不去 ，美其名 日 “ 没有编制” 。反 之 ，有很 多 医院不急需 的人却 一个个都 进去 了； 二是 晋职。 医务人 员混一辈子 ，就是 想早 一点儿 晋职 ，涨 一点儿工 资 ，然而辛辛苦 苦拿到 了上面规定的论文 （ 论著 ） 、外语证书、千辛万苦弄到 了接连三年的年度考核 “ 优 秀” 、准备好 了需要的病历 、填 完 了许许多多 的表格 之后 ，一句 “ 没编 制”就 能让 一切成
深化医药卫生体制改革具体措施
深化医药卫生体制改革具体措施深化医药卫生体制改革是指针对我国医药卫生领域长期存在的问题，不断推进医药卫生领域的改革和发展，为人民群众提供更好的医疗服务和更加健康的生活。
一、推进公立医院改革1.1深化医疗质量和安全管理制度改革。
加强公立医院医疗服务质量考核，推行病案制度和院内医疗质量追溯责任制。
1.2加强医疗资源管理。
推进公立医院医疗资源统筹管理，加强医疗设备和药品管理。
1.3拓宽公立医院多元化经营渠道。
推进公立医院多元化收入模式改革，努力打造符合市场需求的优质医疗服务。
1.4加强公立医院人才管理。
建立科学的医疗人才激励机制，提高公立医院医疗人员待遇和社会地位。
二、改革医保制度2.1推行基本医保全国联网。
在全国范围内推广基本医保市级（县级）联网，实现异地就医直接结算，方便群众享受优质医疗服务。
2.2加强医保药品目录管理。
加强医保药品目录管理，合理控制药品费用支出。
2.3探索医保支付方式改革。
探索医保支付方式改革，引导患者选择适宜的诊疗方案。
三、优化药品市场环境3.1落实药品审评审批制度改革。
正式实施国家药品审评审批制度改革方案，优化药品审评审批流程，缩短药品上市时间。
3.2完善药品生产监管制度。
推行药品GMP认证和三品一标管理国家标准，加强药品生产监督管理工作。
3.3推进药品流通管理制度改革。
拓宽药品经营和流通渠道，加强药品零售和营销的综合监管。
四、发展基层医疗卫生机构4.1完善基层医疗卫生服务体系。
加快推进基层医疗卫生服务体系建设，提高基层医疗卫生机构的诊疗水平和服务能力。
4.2加强家庭医生签约服务。
建立健全家庭医生签约服务制度，实现家庭医生实名制管理。
五、加强卫生健康信息化建设5.1推进电子病历全面应用。
推进医疗机构电子病历全面应用，实现电子病历在全国范围内的互联互通。
5.2加强互联网医疗服务管理。
加强互联网医疗服务的规范管理，实现互联网医疗与传统医疗深度融合。
5.3推进卫生健康大数据应用。
推进卫生健康大数据集成和共享应用，实现资源的优化配置和协同发展。
公立医院改革中存在的问题及对策
公立医院改革中存在的问题及对策叶青跃;杨杨;程鹏飞;张明洁【摘要】Medical and health system reform was put forward by the requirements of the times, among which the public hospital reform is one of the most important and difficult part.The ultimate goal of the reform is to satisfy people's growing health service needs, and improve people's health conditions and satisfactions.But until today, there still exist many contradictions and problems in public hospitals'operational mode, such as the imperfect reimbursement system and the lack of public welfare.On the basis of summarizing the experiences at home and abroad for refer-ence, public hospital reform needs to improve the top-level design and innovate the management system.%医药卫生体制改革是时代的要求，是社会发展的必然趋势。
而公立医院改革是医改的重中之重，其最终目的是保障人民群众日益增长的健康服务需求，提高人们的健康水平和满意度。
现有的公立医院运行模式仍然存在许多矛盾和问题，例如补偿机制不完善、公益性缺失等。
基层卫生综合改革后续问题及其对策
根据省卫生厅要求 ， 新六件设备配置率应 １０ ０ ％。截 止 ２ １ 年 ６ 我市新六件 （ ０１ 月， 新五件 ＋ｘ光机 ） 设备配置 率仅 ３ ．５ 新五件 （ 、 ２６ ％， Ｂ超 心电图、 血球计数仪 、 尿液分 析仪 、 自动生化分析仪 ） 半 设备配置率仅 ７ ．１ ０ ４ ％。基础 医疗设备配置不足 ，使农村患者享受先进医疗技术 的机
为主向业务数量 、业务质量和群众满意度为主的方向转 变， 从坐等患者 向门诊服务 、 上门服务 、 跟踪服务 、 定时定 点服务相结合的综合服务模式转变 。 ２ 大力推行绩效考核 新办法 ， 范从业 目标任务和 ． 规 收入 分配制度。在省卫生厅 、 市卫生局的指导下 ， 青田县
位绩效考核办法尚待完善 。基层卫生综合改革后 ， 以药 “
者及其 家属、社会各界和党政领导的理解支持。宣传的 重点是基本药物制度 的相关政策 、 基本医疗的范围、 分级 医疗 的理念和卫生院使用药物的限制等等。对患者及其 家属 的宣传要耐心细致 ， 积极引导其改变用药习惯 ， 杜绝 简单地一推 了之 ；对社会各界的公众媒介宣传要注重基 本政策 、 基本用药范 围和分级医疗理念的引导 ， 防止社会
会大大减少 ， 很多患者不得不到县及县 以上 医院就诊 。
二 、 策 对
（ ） 一 着力解决基本 药物相关 问题
１ 持续做好 实施基本药物制度 的宣传工作 ， ． 争取患
每个业务人员要承担 ２ 人的工作任务。部分职工认 ～３ 为， 劳动付出逐年增加 ， 工作压力越来越大 ， 但是工资收 入没有增加 ，甚至减少。四是编外工作人员待遇下降明 显， 队伍很不稳定 。多年来 ， 基层 医疗卫生单位由于人员 紧缺 ， 一直靠编外人员来弥补。但是改革后 ， 编外人员的 工资待遇各地均在 ２ 万元上下 ，很多编外人员不愿继续 执业 ，另谋 出路的现象较为突出。五是基层医疗卫生单
公立医院综合改革情况报告
公立医院综合改革情况报告公立医院改革是深化医药卫生体制改革的一项重点任务。
县级公立医院改革是解决群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。
为全面推进我县公立医院综合改革，根据省、市要求，现将我县公立医院综合改革情况汇报如下：一、主要工作进展(一)全面推进公立医院综合改革。
一是全县所有公立医院全面推开综合改革，均设立了深化医药体制改革办公室,二是现代医院管理制度基本建立，三是县域医疗卫生服务体系进一步完善，公立医院看大病、解难症水平明显提高，四是印发了《县级公立医院综合改革实施方案》《县进一步改善医疗服务行动计划实施方案(2023-2027年)》，五是完成了县级公立医院综合改革试点自查评估工作。
(一)建立科学的投入补偿机制。
一是巩固完善县级公立医院取消药品加成政策，破除以药补医，截止6月共减少药品加成收入876.7万元。
落实了补偿办法，中央补助资金300万元，省级财政补偿167万元，县级补助资金*万元。
二是通过财政补偿、调整服务价格提高医院收入共计18321.44万元。
三是改革新农合支付方式，实现了参保人员统筹区域内即时结算；从2022、2023年县级医疗机构新农合报账数据对比：2023年县级医疗机构实际补偿比为66%,较2022年的60%增长6个百分点；开展了特殊慢性病门诊补助；对重大疾病保障机制不断完善；对5万元以上大额医药费用患者实施二次补偿；全面实现了新农合补偿与农村医疗救助的“一站式”服务。
（三）完善药械供应保障制度。
一是改革集中采购办法，公立医院按照质量优先、价格合理原则，采取带量采购、量价挂钩等办法开展集中采购，切实降低药品价格，优先使用基本药物，药品及高值医用耗材生产经营企业必须通过省级集中采购平台开展网上交易，加强对采购双方购销行为的动态监管，鼓励医疗机构采购国产设备、器械、药品和国产高值医用耗材。
1-5月累计医院药品销售额5783.83万元（其中基本药物销售额2411.4万元）、药品采购总金额5087.7万元（其中上网采购药品金额4957.37万元）、采购上网高值医用耗材金额787.05万元。
关于建设基层医疗卫生机构的建议
建议关于建设基层医疗卫生机构的文章近年来，随着人口增长和社会发展的需要，基层医疗卫生机构的建设变得尤为重要。
基层医疗卫生机构是社区居民就医的首要选择，也是预防、治疗和康复的基石。
然而，目前基层医疗卫生机构的建设仍存在一些问题，因此，为了提高基层医疗卫生服务的质量和效率，以下是一些建议。
首先，应加强对基层医疗卫生机构的投入。
政府应优先考虑基层医疗卫生机构的建设与发展，增加财政投入，提供足够的经费和资源保障。
此外，还应加强人才培养和引进，培养更多的基层医疗卫生人员，提高他们的专业技能和服务水平。
其次，应推动基层医疗卫生机构的规范化建设。
在机构的设置、建筑设计、设备配置等方面，应按照统一的标准进行规范化建设，确保基层医疗卫生机构能够提供高质量的医疗服务。
此外，还应加强对基层医疗卫生机构的监管，确保其按照规定的标准和程序运行。
第三，应加强基层医疗卫生机构与上级医疗机构的衔接。
基层医疗卫生机构在服务过程中，常常需要与上级医疗机构进行转诊和协作。
因此，应建立良好的医疗卫生机构之间的合作机制，加强信息共享和协调，提高医疗资源的利用效率。
最后，应提高基层医疗卫生机构的服务质量。
作为社区居民就医的首要选择，基层医疗卫生机构应提供便捷、高效、优质的医疗服务。
因此，应加强医疗技术和设备的更新，提供全面的医疗服务，如预防保健、常见病、多发病和慢性病的诊治等，满足居民的不同需求。
综上所述，建设基层医疗卫生机构是提高医疗服务质量和效率的关键所在。
我们应加强对基层医疗卫生机构的投入，推动其规范化建设，加强与上级医疗机构的衔接，提高服务质量。
只有这样，我们才能更好地满足人民群众对医疗卫生服务的需求，促进社会的健康发展。
县级公立医院改革瓶颈及解决措施
新农合等新的社会医疗保障 模式的出现，使得农民看病更为 方便快 捷，而地方政 府补贴和新农合医保已经 成为了县级公立医 院 资 金 收 入 的 重 要来源，而如 何合 理 有 效 地 加强 对这部 分 资 金的 监管，设 立严格的医疗费用审查机制，确保专款专用就成为了提高 医院医 疗服 务水平，满足 患者 需 要的关 键。 2.3 优秀人才保留使用成为县级公立医院改革的关键
HOSPITAL MANAGEMENT 医院管理
CHINA HEALTH INDUSTRY
县级公立医院改革瓶颈及解决措施
汤 宁 江苏省东海县人民医院，江苏东海 222300
[摘要] 县级公立医院改革是今年医改工作的重点。本文从分析县级公立医院改革的特点入手，进而指出公立医院改革存在的 问题和提高改革质量的意见建议。 [关键词] 县级；公立医院；改革 [中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2013）02（b）-0170-01
县 级公立医院 服 务对 象的特 殊 性、服 务区域的广泛性、服 务内 容的 全面性 都 使 得 其 改革 有 着 独特 的 要求，只有准 确 把 握 这 些 特 点，才 能 更为有 效 地 提 高 改革的质 量 和 效 益。 1.1 服务对象的层次性，要求改革必须将破除“以药养医”作为基础
医药卫生体制改革有关问题的探索与思考
医药卫生体制改革有关问题的探索与思考摘要：医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统性工作。
主要涉及到基本医疗卫生制度建设、逐步建立完善国家基本药物制度、推进公立医院试点改革等方面的内容。
目前为止，医药卫生体制改革成效显著，并率先推行了“收支两条线”财务管理制度。
本文对此问题进行了深入探讨。
关键词：医药卫生；改革；问题；探索；思考一、医药卫生体制改革中存在的问题总的看，医改起步扎实，发展势头良好，推动了民生保障和改善，加强了社会主义事业建设，也为扩大内需、促进县域经济发展创造了良好的条件。
改革的实践表明，医改的理念、方向和路径是正确的，符合广大人民群众的愿望和要求。
但应当清醒地认识到，医改还面临诸多困难和挑战，主要表现在：1.卫生资源总量不足，配置不合理，服务能力不强。
现有卫生资源多集中在城市，其中优质资源又多集中在大中型医院，城乡之间医疗服务水平不断加大，导致大量的常见病、多发病患者涌向了县级定点医院或省市级医院，不仅增加了患者负担，而且过度消耗了新农合基金。
2.医疗专业人才缺乏和管理制度落后。
目前，医疗机构普遍存在人员结构不合理、培养和管理缺乏宏观调控等突出问题。
主要表现在：一是人员结构配置不合理，人才缺乏。
人力结构呈现典型的低年龄、低学历、低职称的“三低现象”。
二是社区卫生医疗服务机构和村卫生室管理体制不理顺，功能发挥不到位。
目前，我县社区卫生服务机构虽已建成并投入使用，但其实质上未尽到预防、保健、健康教育等“六位一体”的服务职能，基本停留在门诊的角色。
乡村医生的学历低、职称低，待遇低，骨干少，年龄大，人员结构不合理。
3.财政负担压力大。
根据省政府医药卫生体制改革规定，城镇居民医保、新农合、基本公共卫生服务不仅要扩面，而且经费补助标准等都不断提高；实行医药分开，药品零差价销售，对医院等医疗机构加大政府补助等政策，在目前财政紧张的状况下，县级支出压力势必将进一步加大。
二、进一步推进医药卫生体制改革的思考现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。
医院院长对公立医院改革问题的看法及建议
通讯作者：孙玉凤
１ ０ ｌ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａｌ Ｍａｎ ａ ｇｅｍｅｎ ｔ Ｆ ｏｒ ｕ ｍ ｆ Ｊ ａｎ ２０１ ３ Ｖｏｌ ３０ Ｎｏ． １
Ｆ Ｏ ｒ ｕ ｍ
美 国私 立 医 院费 用 很高 ，但 是能 够 保 证 医疗 质 量 ，而 目前 中 国 很 多 地 方 都存 在 民营 医 院虚 假广 告 、 不 负责 任 的 诊疗 等 问题 ，
应 当严 格监 管 。
管 ，提 高配 送服务 水 平等 。
２ ． 推 进 区域 医疗 集 团 建设 ，全面 提 升地 区 卫 生服 务 水 平。 Ｘ 医 院 正在 积 极 构建 区域 性 医疗 集 团 ，通 过 横 向及 纵 向管 理 模 式 ，实 现管 理 输 出 、技 术 输 出、 人才 培 养 、质 量 控 制 和多 点 执 业 等 。首 先 ，从 纵 向发展 ，成 立 ｘ 医 院分 院 ，将优 势 专科 进 行 推 开 ，方便 群 众 就 近选 择 优 质 医疗 资 源 。其 次 ，从 横 向拓 宽 ， 在 省 内各市 县 二 级 医 院及 乡 镇卫 生 院 发展 医院 协 作 网 ，通 过 协 作 医 院整 体建 设 ，全面 提 升 地 区卫 生 服务 水 平 。一 方 面 ，通 过 培 训 、 帮扶 实 现 整 体能 力 提升 ，同 时建 立 统 一 的质 量 控制 标 准 和 临床 路 径标 准 ，就会 有 利 于 “ 双 向转 诊 ” 制度 的执 行 ，解 决 目前 因检查 化 验 等 质量 标 准 不一 导 致 的 向上 转诊 困难 和 因 临床 路径 不 一导 致 的 向下转 诊 困难 的 问题 。另 一 方 面 ，形 成百 姓 信 任 的就 医 网 络 ，间 接性 的有 助于 解 决 “ 看 病 难 ” 问题 ，医生 也 可 以多点 执业 ，而且 利于 “ 全 民健 康体 系” 的建立 。
医改工作的意见和建议（3）
医改工作的意见和建议（3）医改工作的意见和建议关于五项医改重点工作的几点意见及建议2017-02-19 17:52 | #3楼2011年是深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的冲刺之年，尽管全国医改工作稳步推进，但医改工作进展不平衡，各省、市、县之间以及五项重点工作之间推进的力度不均，进度不一，程度不同，以致总体工作参差不齐，而且基层建设仍有薄弱环节。
基础实施设备欠账较多；人员队伍业务素质有待进一步提高；有些单位部分工作落实不够到位，工作有偏差，效果不显著，服务质量有待进一步提高；医疗卫生机构绩效考核、人事制度、分配制度、补偿政策等还需健全和落实，体制机制尚待进一步完善；公立医院改革等难点问题尚有待破解。
兑现医改承诺，必须进一步突出重点，突破难点，狠抓薄弱，圆满完成医药卫生体制改革近三年重点任务，让人民群众更加满意。
1、加快完善基本医疗保障制度扩大城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险覆盖面，实现全社会应保尽保；加强基本医疗保险信息化平台建设，实现互联互通、信息共享、方便快捷；严格基本医疗保险基金管理，强化各级政府对医保基金的监管职责，明确各级医疗机构控制医药费用责任，确保基金安全；提高医疗保障水平；健全医疗救助制度，将资助困难人群参保范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入等特殊困难群体。
完善医疗救助信息系统，提高医疗救助的及时性；加强医药费用控制，大力推行总额预付、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种医药费用支付方式，转变医疗服务行为，强化医疗机构和医务人员主动控费责任。
2、加快推进基本药物制度建设实现基本药物制度基层全覆盖，在所有政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构基本药物制度全覆盖的基础上，各区县启动所有村卫生室实施基本药物制度，并实行药品“零差率”销售；完善药品交易所功能，充分发挥药品交易所职能，完善基本药物集中采购平台，开展新一轮基本药物集中采购工作；加强基本药物配备和使用管理，制定完善基本药物配备政策，所有政府办基层医疗卫生机构和村卫生室要配备和使用基本药物，其他各类医疗机构要按比例配备基本药物，并首选基本药物；加强基本药物质量监管，加快基本药物质量监管信息化体系建设，对基本药物进行全品种覆盖抽验和全品种电子监管，提升对基本药物从生产到流通全过程追溯的能力，控制药品质量安全风险。
县级公立医院改革瓶颈及解决措施
【 摘 要 】县 级 公 立 医院 改 革是 今 年 医改 工 作 的重 点 。 本 文 从 分 析县 级 公 立 医 院改 革 的特 点人 手 ， 进 而指 出公 立 医院 改 革 存 在 的 问题 和 提 高 改革 质 量 的意 见 建 议 。
【 关 键 词 】县 级 ； 公 立医 院； 改 革 【 中 图分 类 号 】Ｒ ４ ７ ３ ． ６ 【 文献 标 识 码】Ａ 【 文 章 编 号】１ ６ ７ ２ — ５ ６ ５ ４（ ２ ０ １ ３） ０ ２（ ｂ ） 一 ０ １ ７ ０ — ０ １
医 院综 合 改革 试 点 是 今 年 的重 要 任 务 ， 承 载 着为 全 面推 进县 级 医 医 院 医疗 服 务水平 ， 满 足患 者 需 要 的关 键 。 的成 绩 ， 有 效 地 提 高 了县 级 医疗 卫 生 服 务 体系 的质 量 ， 县 乡卫 生 服 人 才是 医院 得 以 发 展 的关 键 。 但 受 到 资金 、 条 件 等 因素 的 影 务 保 障质 量 有 了极 大 地 提 高 。 但 在 改 革 的 过 程 中也 暴 露 出不 少 问 响 ， 许 多 优 秀 的 人 才 难 以保 留 ， 造 成 了县级 医 院 无 好 医 的局 面 。 患
县 级 公 立 医 院 是 我 国 医疗 卫 生 服 务 体 系 的重 要 组 成部 分 ， 是 镇 的尴 尬 局 面 ， 医院 收 入 难 以保 障 。 ． ２监管职 能 履行不 利 ， 医疗服 务水 平面临 考验 城 乡 医疗 服 务 体 系 的 枢 纽 。 其服务对象 是广大农村群 众， 占全 国 ２ 居 民总数 的７ ０ ％ 以上 ， 具有覆盖面大 、 人 员数 量 多 、 服 务 难 度 大 的 新农 合 等 新 的社 会 医疗 保 障 模 式 的出现 ， 使 得 农 民 看病 更 为 特点 。 近年 来 ， 随 着 新 医改 的 逐 步 深 入 ， 县级 公 立 医 院 已经 成 为了 公立 医院 改革 南 “ 局 部试 点 ” 转向 “ 全面推开” 的第一 年 ， 县 级公 立 院 改革 探 索路 子的 重任 。 从 当前 的进 展来 看， 改革 已经 取 得 了很 大 方 便快 捷 ， 而 地 方政 府 补 贴 和 新 农 合 医保 已经 成 为了县 级 公 立 医
县医院存在的问题和不足和建议
县医院存在的问题和不足和建议近年来，随着我国医疗卫生体制的深化改革和发展，医疗资源的投入不断加大，县医院也逐渐成为基层医疗卫生服务的重要组成部分。
然而，尽管县医院在医疗服务、卫生保健、药品配送等方面做出了很多努力，但仍存在着一些问题和不足。
下文将结合实际情况，从医疗技术、人员队伍、管理机制等方面分析县医院存在的问题以及提出改进建议。
一、医疗技术方面存在的问题和不足1、医疗设备落后。
由于成本高昂，许多县医院的医疗设备相对较老旧，难以满足日益增长的患者需求。
在这种情况下，县医院的医疗技术和治疗效果自然会受到限制。
2、医疗技术水平参差不齐。
虽然近年来国家加大了对医疗机构及医务人员的培训和管理力度，但一些县医院在新技术、新设备的应用上缺乏积极性和主动性，导致技术上与同行医院有差距。
建议：加强对医疗设备的投入。
拨出专项资金，对医疗设备进行更新维护，不同级别的县医院要有相应的设备标准。
另外，加大对医务人员的培训力度，提高其专业水平，增强医院的综合治疗能力。
二、人员队伍方面存在的问题和不足1、医护人员配备不足。
很多县医院医护人员的比例不达标，再加上整个医疗队伍的流动性很高，导致很多患者在看病过程中不能得到及时的诊疗和处理。
2、医护人员普遍优势不足。
某些县医院的专业技能较弱，临床经验不足，接受过的专业培训较少，这在一定程度上限制了医院对各种常见病的治疗能力。
建议：在中央政府和地方政府的支持下，加大对医院的投入。
增加不少于20%的资金预算，招聘专业性强、临床经验丰富的人才，提高医疗机构的实力。
三、管理机制方面存在的问题和不足1、医疗资源配置不均。
一些县城医院专科过多，而基层医疗资源匮乏，造成了不少群众就医困难。
2、医院管理体制过于僵化。
某些县医院管理流程公式化，部门职能分工过于单一，对于医院内部问题难以及时解决。
建议：建设医疗资源共享平台，优化医疗服务整体布局，并将县医院纳入公立医疗体系规划，在整个医疗卫生服务义务区内建立联动一体化协作机制。
谈公立医院改革
漠视 穷人 、资源 浪 费、欺 诈和腐 败 。他们 认为这 些 问题往往 由公立 医 院特性 所 引发 ，其特 点是不能 根 据 医院的绩效进 行 赏罚，缺 乏改变医 院行 为 的有 力
措施 。结果形 成了缺 乏改善 医院运行绩效 的动力 和
一
要鼓励和 引导社会资本 办医 ，发展 一批与县域 经
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
补偿机 制严重 扭 曲。医疗 服务价格体 系长期 处于不 合 理状态 ，医务人员劳 务价值 尚未得到充分体 现 。
价 格信号 的扭 曲导致 医疗资源配 置不合理 ，促使 医 院追求过度 扩张规模 ，追求做 大服务量 ， 以弥补 劳 务价格 定价过低造 成的劳务价 值补偿不 足 。伴 随着 医院规模 不断扩 大，公共财政 难 以跟 上医院市场 化 扩张带 来 的资本 性投入 需求 ，从而财政 愈加难 以落 实对 公立医 院的财政补助 政策 。医疗 服务 的劳务定 价长 期偏低 ，导致医 院和医生有 内在 动力驱动 提供
济 社会发展和 人 民群众 需求相适应 的非公立 医疗机
构 ，满足县 域 内群众不 同层次 的医疗服务 需求 。二
要积极构 建医联体 ，整合 区域 医疗资源 ，建立 科学 有效 的分 工协作 、分级医疗 、双 向转诊机 制， 引导 患者分层 次就 医，提高医疗服 务整体效 率、质量和
水平 。三要合理 确定县域 内医院 的数量 、布局 ，严 格控 制县级 医院单体规模 扩张 。四是通 过医联体 、
政持 续投入 等因素 ，充分体现 医疗 服务公益 性 ，控
制 医疗费用 不合理增长 ，保障人 民群众享有 安全 、 有效 、方便 、价廉 的基 本医疗服务 ，是 当前 我市公
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县级公立医院和基层医疗卫生体制机制综合改革中存在的问题及建议随着县级公立医院和基层医疗卫生机构体制机制综合改革中一些深层次的矛盾和问题不断出现，下面主要从县级公立医院综合改革和基层医疗卫生机构体制机制综合改革两个方面说明：一、县级公立医院综合改革（一）存在问题一是财政投入不到位。
按照省市政府有关县级公立医院综合改革文件精神，政府要履行“六项投入责任”，但是由于我区财政财力有限，属于“吃饭型”财政，不能真正的将“六项投入责任”全部落实到位，主要表现在基础设施建设和大型设备购置上，由于区第一人民医院投资巨大，财政无法全部偿还，只能保证偿还其融资贷款贴息。
重点学科发展，人才培养，政策性亏损等投入责任尚没有完全履行。
二是人才结构不合理，高精尖人才紧缺。
相对于硬件建设，县级公立医院技术薄弱主要表现在临床专科建设薄弱，技术力量不足以吸引较好的人才，难以激励员工留在县级公立医院，致使医院的卫生技术从业人员职称结构不合理，大部分都是初级职称，副高以上职称在整个人才结构中所占比例小。
加之目前没有过多的人才培养资金的投入，工资待遇低，不能完全体现效率优先，严重影响了医务人员的工作积极性，很难吸收和引进高级人才，致使医院高精尖技术人才紧缺，缺乏学科带头人，大病无法医治，病人纷纷择外就医。
三是信息化建设滞后。
1、目前全区范围内，各部门之间信息系统相互独立，缺少联系，没有能够真正的实现资源共享。
群众就医交费、新农合、保险、公共卫生服务等都要去不同的部门和窗口，造成群众就医相当不便。
2、医院信息化建设水平低，医务人员信息技术水平普遍较低，无法快速适应医院信息化的到来。
四是县域外就医现象严重。
由于我区距离市区较近，域外就诊现象特别突出，加上市区民营医院的兴起，双向转诊竞争激烈，区域内医院吸引和留住病人的难度较大，群众域外就诊情况严重。
（二）对策与建议一是做好人才培养、对口协作等工作。
建议上级全面落实人才工程“639”计划，对高校医学毕业本科生、研究生、博士生，实行专项资金扶持等有效措施，鼓励到县级公立医院工作。
同时建议深化对口协作，加强上级医院、医学院、医科大学等机构对县级公立医院的合作交流，严格落实城市医院医务人员晋升职称到基层医院服务一年的政策，提高在职医务人员的业务素质。
二是加大支持力度，推进信息化建设。
建议上级专项资金扶持，推进医院信息化建设，统一技术规范和标准。
通过建立区域卫生信息平台，逐步实现区域内信息互联互通，实现“远程会诊”、“远程读片”“一卡式服务”等目标。
三是推进县级医院与乡镇卫生院之间的协作。
完善对口帮扶、多点执业、资源共享、双向转诊等机制，促进优质资源横向和纵向流动，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式，减轻群众医疗费用负担，达到群众满意。
四是加大政府投入力度和问责力度。
建议上级加大对县级公立医院改革的财政投入力度，同时严格要求县级政府落实落入责任，并按照省政府规定的六项投入责任对县级政府进行考核，对第一责任人进行问责。
二、基层医疗卫生机构体制机制综合改革（一）存在问题一是政策保障机制有待完善。
政策保障机制主要包括投入和补偿机制、运行管理机制以及人才队伍建设等内容。
1、稳定的财政投入机制尚未形成。
持续、稳定、合理的投入机制是进一步推进改革的基本保证。
深化医药卫生体制改革是长期的、持续性工作，涉及面广、内容复杂，持续稳定的财政投入是其顺利开展的重要保障。
目前，虽然医药卫生支出在政府财政支出的比例中都有较明显的增加，但并未形成一种稳定的投入保障机制，不利于医改工作的计划性和连续性。
2、健全的运行管理机制仍未建立。
目前我区的基层医疗卫生机构，作为向广大基层人民群众提供基本医疗和基本公共卫生服务的机构，名义上是政府举办，但并未形成真正意义上的政府管理；名义上是非营利性机构，但仍存在营业性收入，这与上级明确的基本医疗卫生制度的“公共产品”性质相违背。
3、历史债务未消化。
基层医疗机构是缓解群众“看病难”问题的前沿阵地，是新医改的重点，也是产生债务的重灾区。
今年来，对着基本药物制度在基层的全面实施，基层医疗卫生机构历史债务问题显现。
过高的负债率和较大的负债额直接影响了基层卫生机构的正常运行，制约了医改工作的深入推进。
4、基层卫生人才匮乏，缺乏对基层人员的激励和补偿。
基层医务人员总量仍然严重不足，人才结构也不合理，与不断增长的人民群众健康需求相矛盾。
很多乡镇卫生院一个医生要充当“多面手”，开展正常诊疗活动的同时，还要承担基本公共卫生服务等工作，这既不符合日益严格的医疗行为规范化管理，也是一个很大的医疗纠纷隐患。
目前的基层医改政策解决这一问题的力度还不够，部分乡镇卫生院还面临业务骨干流失的危险。
二是推行乡村一体化管理仍存在障碍。
要实施乡村一体化管理，存在以下困难。
1、村卫生室业务用房面积不足、设施陈旧。
根据目前我县模底情况，部分村卫生室的业务用房严重不足，设施陈旧，虽然都按照要求“六室分开”，但是面积达不到规定的标准，标准化村卫生室建设项目少，一个乡镇基本上只有2-3个标准化村卫生，有的村卫生室是乡村医生私房，村集体提供或由政府出资新建都存在较大的难度。
2、乡村医生补助和养老政策难以明确。
实施一体化管理后，如何合理核定乡村医生工作任务、数量，如何通过考核确定乡村医生的补助等，难以平衡标准；如何建立健全乡村医生聘用制度和养老保障制度，仍有待探索。
3、乡村医生整体素质一时难以提高。
实行乡村一体化，村卫生室进行统一管理，对乡村医生的素质提出的新的要求。
但从目前来看，现有的乡村医生执业资质偏低，其实际的基本医疗服务水平、服务能力与群众的需求还有较大差距；其年龄普遍偏大，要实现信息化管理还有难度。
三是绩效考核体系建设仍需健全。
1、基层医疗卫生机构的服务效率有待实践检验。
改革解决了基本医疗服务可及性和公平问题，能不能解决好效率问题同样重要，如果解决不好效率问题，改革就可能面临失败。
实施基本药物制度以来，“以药养医”的局面逐渐打破，但如何正面引导基层医疗卫生机构和医务人员的利益动力，是改革的关键所在。
处理不好，就可能导致基层医疗卫生机构的竞争动力下降，服务效率随之下降。
目前大部分基层医疗机构绩效考核制度流于形式，并没有完全去实施，仍按过去大锅饭的思想，平均发放。
2、基本公共卫生服务均等化需要进一步制度化、规范化。
在深化医改工作任务中，要做好基本公共卫生服务均等化工作，作为提供服务的基层医疗卫生机构必须对此项工作重视起来，加强基层卫生人员能力建设，用制度和规范确保工作的落实，尤其是对公共卫生服务的投入要制度化、规范化，财政资金拨付要及时、足额，以更好地配合工作任务的要求，有计划地逐步扩大公共卫生服务均等化涵盖的内容。
（二）对策与建议一是建立综合保障的投入机制。
1、在财政投入方面，坚持政府保障公共医疗卫生公益性原则，建立健全财政对基层医疗卫生机构的稳定的投入补偿机制。
政府保障性投入应该与经济社会发展同步提高，要将基层医疗卫生机构的政府保障政策进一步纳入今后社会事业发展规划中，并随着经济社会发展水平提高同步提高财政保障水平，逐步达到全国中上水平。
2、在政策保障方面，除了改革的政策保障有力外，还需要在基层医疗技术人才队伍建设方面加以完善。
尽快完成基层医疗卫生机构人事制度改革，优化基层医疗卫生人才队伍结构，提高医技人员的素质，建立健全能进能出和激励有效的人力资源管理制度，增强基层医疗卫生机构的生机与活力。
在科学合理核定基层医疗卫生机构人员编制的基础上，实行定编定岗、全员聘用。
各基层医疗卫生机构结合本单位的实际工作需要科学设置工作岗位，并明确各个岗位的工作标准、任职条件和薪酬待遇，在此基础上进行竞聘上岗。
对竞聘上岗中落聘的工作人员要根据不同情况进行妥善安置。
对基层医疗卫生机构的负责岗位，也要进行公开选聘，并实行聘期制。
拓宽补偿机制渠道，促使政府举办的基层医疗卫生机构能够留得住人才，建设人才，吸引人才，使政府举办的医疗机构提供的医疗服务不因人才流失而降低服务水平。
这其中也包括如何提高基层医疗机构的医护人员再学习能力和意识，主动更新和补充学习不断发展的医疗卫生知识。
二是建立规范有序的运行机制。
1、政府必须坚持对医疗机构的主导地位，医疗机构必须坚持公益性质，并逐步推行“收支两条线”管理体制。
政府加大对医院的投入，医院实行低价运行，其收入全部上缴政府，由政府管理，人员工资和支出由政府核拨，收支两条线互不交叉。
这样，医护人员收入有保证，没有“创收”的压力，回归治病救人的本位，从而彻底切断非营利性医疗机构与其营业性收入的利益联系，令非营利性医疗机构名副其实。
同时，要切实解决好乡镇卫生院债务问题，保证基层医疗卫生机构的良性可持续发展。
2、推行乡村一体化管理，不断夯实农村卫生服务基础。
（1）加大村卫生室基础设施建设力度，采取县、乡、村共建，以村为主的方针，逐步完善村卫生室的改造、建设及设备配备，全面实现规范化；（2）完善乡村医生补偿和养老政策，由县财政预算经费进行补助，保证乡村医生合理收入不降低。
（3）健全乡村医生培养培训制度，规范执业行为，强化管理指导，提高农村医疗卫生服务水平。
三是建立健全完善的考核机制。
在政策保障机制和运行机制建立起来后，如何实现科学、完善的考核，确保政策的真正贯彻落实，确保老百姓受到医改带来的真正实惠，是决定改革能否取得最终成功的关键所在。
要在全员聘用和合同管理基础上，将医疗卫生服务、基本公共卫生服务、收入组成、群众满意度等作为对医院经费拨付的考核依据，在基层医疗卫生机构全面推行公开透明、动态跟踪的绩效考核，并坚持以下几点原则：1、要积极引导广大医务人员转变从业理念，转变“以药养医”时代的收入分配观念，尽快适应新医改形势下的基层医疗卫生机构新的经济收入分配制度，做到“出勤、出力、出效益”。
2、要坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等指标，坚持日常性督促检查、定期抽查和群众参与评价相结合，定性与定量考核相结合，对基层医疗卫生机构和医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。
3、要有利于调动医务人员的积极性，完善分配激励机制，全面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。
坚持多劳多得、优绩优酬、奖优罚劣，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜。
4、要坚持科学规范、客观公正的原则，科学制定绩效考核办法，规范考核程序，坚持实事求是，考核过程民主公开，确保考核结果的公平、公正。
开封市祥符区财政局社保股2015年5月27日。