县级公立医院和基层医疗卫生体制机制综合改革中存在的问题及建议

县级公立医院和基层医疗卫生体制机制综合改革中存在的问题及建议

随着县级公立医院和基层医疗卫生机构体制机制综合改革中一些深层次的矛盾和问题不断出现，下面主要从县级公立医院综合改革和基层医疗卫生机构体制机制综合改革两个方面说明：

一、县级公立医院综合改革

（一）存在问题

一是财政投入不到位。按照省市政府有关县级公立医院综合改革文件精神，政府要履行“六项投入责任”，但是由于我区财政财力有限，属于“吃饭型”财政，不能真正的将“六项投入责任”全部落实到位，主要表现在基础设施建设和大型设备购置上，由于区第一人民医院投资巨大，财政无法全部偿还，只能保证偿还其融资贷款贴息。重点学科发展，人才培养，政策性亏损等投入责任尚没有完全履行。

二是人才结构不合理，高精尖人才紧缺。相对于硬件建设，县级公立医院技术薄弱主要表现在临床专科建设薄弱，技术力量不足以吸引较好的人才，难以激励员工留在县级公立医院，致使医院的卫生技术从业人员职称结构不合理，大部分都是初级职称，副高以上职称在整个人才结构中所占比例小。加之目前没有过多的人才培养资金的投入，工资待遇

低，不能完全体现效率优先，严重影响了医务人员的工作积极性，很难吸收和引进高级人才，致使医院高精尖技术人才紧缺，缺乏学科带头人，大病无法医治，病人纷纷择外就医。

三是信息化建设滞后。1、目前全区范围内，各部门之间信息系统相互独立，缺少联系，没有能够真正的实现资源共享。群众就医交费、新农合、保险、公共卫生服务等都要去不同的部门和窗口，造成群众就医相当不便。2、医院信息化建设水平低，医务人员信息技术水平普遍较低，无法快速适应医院信息化的到来。

四是县域外就医现象严重。由于我区距离市区较近，域外就诊现象特别突出，加上市区民营医院的兴起，双向转诊竞争激烈，区域内医院吸引和留住病人的难度较大，群众域外就诊情况严重。

（二）对策与建议

一是做好人才培养、对口协作等工作。建议上级全面落实人才工程“639”计划，对高校医学毕业本科生、研究生、博士生，实行专项资金扶持等有效措施，鼓励到县级公立医院工作。同时建议深化对口协作，加强上级医院、医学院、医科大学等机构对县级公立医院的合作交流，严格落实城市医院医务人员晋升职称到基层医院服务一年的政策，提高在职医务人员的业务素质。

二是加大支持力度，推进信息化建设。建议上级专项资

金扶持，推进医院信息化建设，统一技术规范和标准。通过建立区域卫生信息平台，逐步实现区域内信息互联互通，实现“远程会诊”、“远程读片”“一卡式服务”等目标。

三是推进县级医院与乡镇卫生院之间的协作。完善对口帮扶、多点执业、资源共享、双向转诊等机制，促进优质资源横向和纵向流动，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式，减轻群众医疗费用负担，达到群众满意。四是加大政府投入力度和问责力度。建议上级加大对县级公立医院改革的财政投入力度，同时严格要求县级政府落实落入责任，并按照省政府规定的六项投入责任对县级政府进行考核，对第一责任人进行问责。

二、基层医疗卫生机构体制机制综合改革

（一）存在问题

一是政策保障机制有待完善。政策保障机制主要包括投入和补偿机制、运行管理机制以及人才队伍建设等内容。

1、稳定的财政投入机制尚未形成。持续、稳定、合理的投入机制是进一步推进改革的基本保证。深化医药卫生体制改革是长期的、持续性工作，涉及面广、内容复杂，持续稳定的财政投入是其顺利开展的重要保障。目前，虽然医药卫生支出在政府财政支出的比例中都有较明显的增加，但并未形成一种稳定的投入保障机制，不利于医改工作的计划性和连续性。

2、健全的运行管理机制仍未建立。目前我区的基层医疗卫生机构，作为向广大基层人民群众提供基本医疗和基本公共卫生服务的机构，名义上是政府举办，但并未形成真正意义上的政府管理；名义上是非营利性机构，但仍存在营业性收入，这与上级明确的基本医疗卫生制度的“公共产品”性质相违背。

3、历史债务未消化。基层医疗机构是缓解群众“看病难”问题的前沿阵地，是新医改的重点，也是产生债务的重灾区。今年来，对着基本药物制度在基层的全面实施，基层医疗卫生机构历史债务问题显现。过高的负债率和较大的负债额直接影响了基层卫生机构的正常运行，制约了医改工作的深入推进。

4、基层卫生人才匮乏，缺乏对基层人员的激励和补偿。基层医务人员总量仍然严重不足，人才结构也不合理，与不断增长的人民群众健康需求相矛盾。很多乡镇卫生院一个医生要充当“多面手”，开展正常诊疗活动的同时，还要承担基本公共卫生服务等工作，这既不符合日益严格的医疗行为规范化管理，也是一个很大的医疗纠纷隐患。目前的基层医改政策解决这一问题的力度还不够，部分乡镇卫生院还面临业务骨干流失的危险。

二是推行乡村一体化管理仍存在障碍。要实施乡村一体化管理，存在以下困难。

1、村卫生室业务用房面积不足、设施陈旧。根据目前我县模底情况，部分村卫生室的业务用房严重不足，设施陈旧，虽然都按照要求“六室分开”，但是面积达不到规定的标准，标准化村卫生室建设项目少，一个乡镇基本上只有2-3个标准化村卫生，有的村卫生室是乡村医生私房，村集体提供或由政府出资新建都存在较大的难度。

2、乡村医生补助和养老政策难以明确。实施一体化管理后，如何合理核定乡村医生工作任务、数量，如何通过考核确定乡村医生的补助等，难以平衡标准；如何建立健全乡村医生聘用制度和养老保障制度，仍有待探索。

3、乡村医生整体素质一时难以提高。实行乡村一体化，村卫生室进行统一管理，对乡村医生的素质提出的新的要求。但从目前来看，现有的乡村医生执业资质偏低，其实际的基本医疗服务水平、服务能力与群众的需求还有较大差距；其年龄普遍偏大，要实现信息化管理还有难度。

三是绩效考核体系建设仍需健全。

1、基层医疗卫生机构的服务效率有待实践检验。改革解决了基本医疗服务可及性和公平问题，能不能解决好效率问题同样重要，如果解决不好效率问题，改革就可能面临失败。实施基本药物制度以来，“以药养医”的局面逐渐打破，但如何正面引导基层医疗卫生机构和医务人员的利益动力，是改革的关键所在。处理不好，就可能导致基层医疗卫生机