采集标本错误不良事件分析

不良事件分析鱼骨图

不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

检验结果错误不良事件报告总结分析范文

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标本采集错误整改措施

整改目标
为了避免标本采集错误对实验结果的影响，我们应该采取以下整改措施
提高标本采集人员的责任意识，让他们充分认识到标本采集对实验结果的重要性，减少错误发生的可能性。
建立严格的标本采集操作规范，确保每一位采集人员都受过专业的培训，熟悉正确的采集方法和操作流程。
定期对标本采集人员进行考核和评估，及时发现和纠正存在的问题，确保标本采集的准确性和可靠性。
流程设计不合理
流程繁琐
标本采集流程设计过于繁琐，环节过多，增加出错概率。
缺乏标准化
流程缺乏标准化，不同人员、不同科室之间的操作存在差异，导
致错误频发。
监管缺失
对标本采集流程缺乏有效的监管机制，无法及时发现和纠正错误
。
设备与物料问题
设备故障：采集设备老化或故障，导致采集过程中的误差。
存储条件不当：标本存储条件不符合规范，导致标本变质或损坏。
流程优化
流程梳理
全面梳理标本采集的流程，深入了解每个环节的操作细节，找出可能导致错误的环节和因素。
流程优化
在梳理流程的基础上，对不合理的环节进行调整和优化，提高流程的顺畅度和效率，减少错误发生的可能性。
信息化管理
引入信息化管理手段，建立标本采集的电子化管理系统，实现标本信息的实时记录、查询和监控，减少人为因素导致的错误。
设备与物料改进
设备更新
及时更新老旧的标本采集设备，引入先进的、性能稳定的设备，确保设备在标本采集过程中能够正常工作，减少设备故障导致的错误。
物料质量把控
严格把控物料的质量，确保用于标本采集的物料符合相关质量标准，防止因物料问题导致的采集错误。
标准化管理
对设备和物料实行标准化管理，统一设备和物料的规格、型号、使用方法等，确保操作人员在使用过程中能够准确无误。

标本采集错误不良事件分析

标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。

下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。

一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的.有关采集方面的错误。

二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。

三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。

采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。

采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。

标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。

标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。

增加医护人员工作负担和心理压力。

标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。

容易引发医患纠纷。

五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。

按照标本采集规定选择合适的容器。

标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。

采集标本时再次核对患者信息是否正确。

按照相应的操作规程和规范进行采集。

采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。

标本应在规定的时间内及时安全的送检。

采集标本时做好职业防护。

六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。

立即上报护士长。

主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。

填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。

案例分析患者，王某，女，74岁。

不良事件标本容器错误讨论记录范文

不良事件标本容器错误讨论记录范文一、讨论时间与参与人员时间：[具体日期和时间]参与人员：检验科的李医生、护理部的张护士长、标本采集科室的小王护士以及科室主任赵主任。

二、事件回顾小王护士（有点懊恼）：“事情是这样的，今天早上在采集患者[患者姓名]的血液标本时，我一时疏忽，拿错了标本容器。

本来应该用抗凝管采集的血液，我错拿成了普通干燥管。

”李医生（皱着眉头）：“这可有点麻烦啊。

我们在检测的时候才发现这个问题，标本已经不符合检测要求了，只能让患者重新采血。

”三、不良影响讨论1. 对患者的影响张护士长（担忧地）：“这对患者来说就多挨了一针啊。

患者本来就身体不舒服，又要再被扎一次，心里肯定不好受。

而且这也可能影响患者对我们医护人员的信任度。

”小王护士（低着头）：“是的，护士长。

我当时就觉得特别愧疚，患者还很疑惑为什么要重新采血，我都不知道怎么解释好。

”2. 对检验结果和医疗工作流程的影响李医生（严肃地）：“从检验这边来说，因为容器错误，检测结果肯定是不准确的。

我们要重新采集标本再检测，这就耽误了检测时间。

如果这个标本是用于紧急诊断的，可能会延误患者的治疗。

而且这种错误也打乱了我们整个工作流程，本来按照流程，标本采集正确的话，我们检测完就可以及时把结果反馈给医生，医生就能根据结果制定治疗方案。

现在全乱套了。

”赵主任（点点头）：“没错，医疗工作是一个环环相扣的系统，一个小环节出错，可能会引发一系列的问题。

”四、原因分析1. 个人因素小王护士（自责地）：“我觉得主要是我自己的问题。

当时可能是太忙了，脑子一乱就拿错了。

而且我对不同标本容器的使用场景没有牢记于心，这是我的业务知识不扎实。

”张护士长（温和地）：“小王啊，忙不是借口。

不过你能认识到自己业务知识的不足是好事，我们要从这次事件中吸取教训。

”2. 管理因素赵主任（思考着）：“我觉得我们在管理上也有漏洞。

标本容器的放置可能不够合理，没有做到分类明确，容易让人拿错。

不良事件分析鱼骨图

不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。

不良事件标本容器错误讨论记录范文

不良事件标本容器错误讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]办公室。

参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、检验室工作人员[检验员姓名]、科室医生[医生姓名]一、事件回顾。

护士长（严肃地）：“今天咱们聚在一起，主要是讨论一下前几天发生的那个标本容器错误的不良事件。

大家都知道，这事儿虽然看起来不大，但影响可不小。

护士甲，你先说说当时的情况吧。

”二、影响分析。

# （一）对患者的影响。

医生（皱着眉头）：“这个错误可不能小看啊。

从患者的角度来说，标本容器错误可能导致检验结果不准确。

如果因为这个错误结果影响了我们对患者病情的判断，那可就耽误治疗了。

比如说，如果本来患者的某项指标是很关键的诊断依据，因为容器错误导致数值偏差，我们可能会做出错误的诊断方案，那患者得多遭罪啊，说不定还会延长住院时间，增加医疗费用呢。

”# （二）对科室工作流程的影响。

护士长（点头认同）：“没错，这对我们科室的工作流程也产生了不良影响。

首先就是效率降低了，本来这个标本送过去就能正常检验的，结果因为容器错误，得重新采集，这一来一回，浪费了不少时间。

而且这还打乱了整个检验的安排，后面等着这个结果的其他工作也都被耽搁了。

”# （三）对医院形象的影响。

检验员（无奈地耸耸肩）：“这事儿要是传出去，对咱们医院的形象也不好啊。

患者来咱们这儿看病，就是相信咱们的专业性。

这么一个小小的标本容器错误，可能会让患者觉得咱们医院管理不严谨，做事不细心，从而降低对咱们医院的信任度。

”三、原因分析。

# （一）个人因素。

护士甲（自责地）：“我知道这次主要是我的问题，当时太忙了，心里就想着赶紧把事情做完，没有按照规定仔细核对容器。

我应该更加细心一点的，这是我的工作失误。

”医生（安慰道）：“忙不是借口啊，咱们在这种时候更得保持冷静，按照流程来。

不过这也提醒我们，大家在工作压力大的时候，都可能会出现这种疏忽。

”# （二）培训与教育方面。

护士长（思考着说）：“我觉得咱们在培训和教育方面可能也存在一些不足。

采集标本错误不良事件分析

采集标本错误不良事件分析
在心血管病科一病区，采血管标识错误成为了不良事件，我们进行了鱼骨图原因分析。

发现了认知因素、管理因素和行为因素等多个方面存在问题。

护士对检验项目和采血管的熟悉程度不够，思想重视和工作责任心不强，采血和标本采集方面的知识培训不够，护理风险教育不够到位等等。

同时，护士长的监督不到位，双人核对走形式，工作环境嘈杂等问题也对此起了一定的作用。

此外，黏贴检验条码时思想不集中，未严格执行查对制度等行为因素也是导致采血管标识错误的原因之一。

针对上述问题，我们采用PDCA循环分析，制定了以下
目标和计划。

目标是将采集标本错误发生率降至最低，并实施流程标准化、检查经常化和损害最低化。

计划包括护士长带领病区护士研究并考核查对制度、标本采集、静脉采血技术操作，严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本，严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本，以及组织全科护士研究标本采集相关知识。

同时，我们还制定了一系列具体的检查、处理和标准化措施，包括护士长或质控小组检查查护士长定对制度、标本采集操作流程等，护士长检查病人标本采集
员分析讨论会，护士长检查标本采集流程改进工作是否规范，以及护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对错误的发生情况等。

我们相信，通过这些措施的实施，我们能够有效地降低采集标本错误发生率，提高护士的采血技术水平和责任心，确保患者的安全和健康。

采集标本错误不良事件分析.docx

心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析采血管标识错误鱼骨图原因分析
认知因素管理因素
护士对检验项目
采血、标本采集方
和采血管不够熟
护士思想不重视、工作护理风险教
采血时只核对床号、姓名未核
护士长监督不到位
违反操作流程双人核对走形
黏贴检验条码时
黏贴检验条码时未工作时环境太吵、工作采血管标识错误1起
行为因素其他因素
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目P: 计划D: 实施C:检查A: 处理S：标准化标
采 1. 护士静脉采血操 1. 护士长带领病区护士学习并考核查 1. 护士长或质控小组检查查护士长定1
. 流程标准集作合格率 100%。

对制度、标本采集，静脉采血技术操对制度、标本采集操作流程、。

期组织全化。

标2、严格执行查对制作。

2. 护士长检查病人标本采集科护理人 2. 检查经常
本度和标本采集、静 2. 严格按照查对制度和标本采集流程情况。

员分析讨化。

错脉采血操作流程。

来正确采集标本。

3. 护士长检查标本采集流程论会，不断 3. 损害最低误 3. 严格执行核对流 3. 严格执行标本采集操作规程和双人是否规范。

改进工作化。

发程。

必须做到双人核查正确采集标本。

4、护士长不定期抽查标本采方法，防止
生核查。

4. 组织全科护士学习标本采集相关知集、静脉采血操作流程、查对采集标本
率 4. 提高护士对标本识。

制度执行情况。

错误的发
为采集的重视度，加生。

0强工作责任心。

科室：
日期：年月日。

采血不良事件案例分析

那怎么会有监9床的肌钙和BNP的结果？而且结果也不对，重抽！
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血，监4床早晨急查电解质，没抽交给小新了
检验科说监4床2个标本是同一个码无法上传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看标本
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
监9床2个肌钙BNP结果差别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检验科通知科室无法上传结果。报告护士长小黑，大家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑去放免跟主任交涉，删除错误结果，退掉监9床老李1次费用
二、病例介绍
监9床李某某女
74岁
住院号： 0000003071
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护士处理，办公班与责任护士未核对新血标本采集医嘱未认真执行核对制度，有制度无相关流程
选定患者查询
进入LIS条码反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致，沿容器长轴粘贴于容器表面

标本采集常见错误分析

标本采集常见错误分析第一篇：标本采集常见错误分析标本采集常见错误分析送检标本的质量控制包括分析前、分析中、分析后三个主要过程的质量管理。

大多数不满意的检验报告单可溯源到标本质量不符合要求，而分析前标本的质量控制对检验结果的可靠性有至关重要的影响，标本采集是影响标本质量最重要的因素之一。

我们在加强与临床、护理沟通的同时，坚持标本的核实验收和不合格标本退回制度，目的就是为了把好标本质量关。

以下是近年来血液及其他标本采集中最常见的错误，希望能引起重视。

1．凝血不充分：此类错误排在第一位，主要是抗凝血中存在小凝块，多发生在血常规检测中，为采血后标本没有充分颠倒混匀所致；另外，标本量过多，由于抗凝剂的相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加。

微血凝块除易阻塞检测仪器外，由于血液内部分成分的消耗而影响检测结果。

一份只有仔细检查才能发现小凝块的标本，可以使血小板降低30%甚至更多，红细胞、白细胞计数也可以降低10%左右。

我们规定，对用于血常规的标本均轻轻颠倒并仔细观察，绝大部分可以检查出。

2．抗凝剂与血液比例不正确：在凝血功能测定中，常有一些标本量明显不足，特别是儿童和入院检查病人标本，由于小孩采血难，入院时需检查项目多，最易发生抽血量不足，使PT、KPTT 和TT假性延长，将误导临床诊治。

因此，血液未到刻度的标本一律退回重抽。

3．标本溶血：许多指标在红细胞内和血清（血浆）明显不同，溶血可使LDH、HBDH、血K+、AST、ALT或等值异常升高。

此类错误是采血时的一些不良习惯造成，如：压脉时间过长，采血不顺利、抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或用力过猛、等均可造成溶血。

我们作过实验，选择20位体格检查者，用两种方法进行比较：⑴用注射器抽血后不去除针头直接将针头插入真空采血管，这时在真空管负压作用下针管内的血液被吸入；⑵用注射器抽血后先除去针头，然后打开真空采血管盖子缓缓注入标本，两种采血方法的标本同时作部分生化项目检测，结果是：前者比后者LDH上升23.4%－58.2%，平均33.7%；HBDH上升22.5%－61.4%，平均35.4%；AST上升6.7%－31.6%，平均13.7%；ALT上升4.7%－18.2%，平均11.4%；血K+上升23.7%－71.2%，平均36.1%，其它如TP、GGT和UREA 等也有或多或少的变化。

血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施

血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施随着医学科学的发展,现在的医疗机构中,医务人员常常为了精确疾病的诊断,完善治疗方案,为患者采集血液标本做常规检查、生化检查、微生物的培养、血型鉴定及交叉配血试验等。

如果采集人员违反操作规程,标本采集的时机不当,标本送检不及时,甚至弄错标本,不仅影响了检验报告的准确性,干扰了疾病的诊断和治疗,甚至造成误诊、漏诊,给患者造成严重的伤害,甚至危及生命。

现就不规范血液标本的采集导致不良后果的原因进行分析,以利于有效的预防乃至杜绝不规范标本的发生。

1 原因分析1.1 护理人员操作不规范1.1.1 最常见不规范标本。

①采集标本时未一针见血,来回穿刺,造成血肿和血样溶血;②注射器和针头连接不紧,采血时空气进入,产生气泡发生溶血;③为求速度,注管时猛力注血,结果红血球经针头挤压破碎溶血;④为增加血流而挤压穿刺部位或在皮肤上直接取血;⑤注血后试管晃动过于猛烈,也会造成标本溶血。

标本溶血造成红血球总数明显降低,由此换算出的常规各项指标均出现异常结果。

1.1.2 为求方便在输液或输血的针头处直接抽取标本。

1.1.3 标本凝血①抗凝剂与血量之比未做到1∶9,估计抗凝剂与血量,血液与抗凝剂的比例要求非常严格,抗凝剂浓度会改变血细胞的形态大小,这些改变会使血常规检验时有核细胞的计数得出错误结果;②注血后没有将试管握与手掌心来回搓动混匀标本,忘记或简单晃动几下,会使抗凝剂与血液混合不均,造成凝血,包括肉眼观察不出的微小凝集。

1.2 采集时机不规范①患者刚刚做完运动就采集血生化标本,此时丙酮酸和乳酸可迅速增加,剧烈运动可使钾、钠,钙,碱性磷酸酶,白蛋白,糖,无机磷,尿素,尿酸,胆红素,天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上;②患者刚进食,采集的血生化标本,标本中的三酰甘油增加50%,天门冬氨酸氨基转移酶增加20%,胆红素,无机磷,钙,钠,胆固醇均增加5%左右。

饮酒和高脂,高蛋白进食后多数人肠源性同功酶和尿素,血氨等都会增加;③微生物实验标本常常是医嘱一出来,护士就去采集,不管患者当天是否已用抗生素,有时是上午一种或两种抗生素刚注射完,体内血药浓度正是高峰期时,即采集了血培养标本,导致结果“无细菌生长”。

标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施

标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施摘要：目的：分析我院标本容器错误不良事件的原因及应对措施。

方法：通过2022年4月各护理单元上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行整理分析。

结果：对上报的标本容器错误不良事件进行分析调查，发现根本原因为护士缺乏标本采集相关知识、未严格执行查对制度；医院信息系统不完善；护理管理不到位等导致；结论：根据不良事件分析的根本原因进行整改，通过多部门的协调合作降低标本容器错误不良事件发生率。

关键词：标本容器错误；不良事件；原因分析；应对措施标本容器错误是指送检标本的容器与要求标本送检的容器不相同[1]。

护士在采集标本时使用了不正确的容器，增加了检验科的工作量，多次采集标本增加病人的疼痛与不适，增加护士的工作量，同时输送工人的工作量也相应增加，因此减少标本容器错误不良事件的发生对各部门的工作人员及患者都具有非常重要的意义。

本研究将2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行分析汇总，同时提出应对措施，现报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件。

1.2方法对16例标本容器错误不良事件采用回顾性研究方法进行分析调查，通过事件发生经过及事件发生可能原因确定不良事件发生的根本原因，根据不良事件根本原因采取应对措施。

2 结果本次研究的16例标本容器错误不良事件中，责任护士工作年限0-1年的有9例，占56.25%，1-2年的有1例，占6.25%，2-5年的有6例，占37.5%；针对事件分析发生的原因中16例均为工作人员因素：工作疏忽、临床经验不足、未接受相关培训或培训不足等原因，占100%；13例与医院信息系统不完善有关，占81.25%，2例缺乏相应规范、制度或流程有关，占12.5%。

3.讨论根据本次研究可知，导致标本容器错误不良事件的根本原因有（1）护士因素：低年资护士临床经验不足，对检验项目不熟悉，缺乏标本采集相关知识；未严格执行查对制度等因素。

标本采集常见错误分析【范本模板】

标本采集常见错误分析送检标本的质量控制包括分析前、分析中、分析后三个主要过程的质量管理。

大多数不满意的检验报告单可溯源到标本质量不符合要求，而分析前标本的质量控制对检验结果的可靠性有至关重要的影响，标本采集是影响标本质量最重要的因素之一。

我们在加强与临床、护理沟通的同时，坚持标本的核实验收和不合格标本退回制度，目的就是为了把好标本质量关.以下是近年来血液及其他标本采集中最常见的错误，希望能引起重视。

1．凝血不充分：此类错误排在第一位，主要是抗凝血中存在小凝块，多发生在血常规检测中,为采血后标本没有充分颠倒混匀所致;另外，标本量过多，由于抗凝剂的相对不足,血浆中出现微血凝块的可能性增加。

微血凝块除易阻塞检测仪器外，由于血液内部分成分的消耗而影响检测结果.一份只有仔细检查才能发现小凝块的标本，可以使血小板降低30%甚至更多，红细胞、白细胞计数也可以降低10%左右。

我们规定,对用于血常规的标本均轻轻颠倒并仔细观察,绝大部分可以检查出。

2．抗凝剂与血液比例不正确：在凝血功能测定中,常有一些标本量明显不足，特别是儿童和入院检查病人标本，由于小孩采血难，入院时需检查项目多，最易发生抽血量不足，使PT、KPTT和TT假性延长，将误导临床诊治。

因此，血液未到刻度的标本一律退回重抽。

3．标本溶血：许多指标在红细胞内和血清（血浆）明显不同，溶血可使LDH、HBDH、血K+、AST 、ALT或等值异常升高.此类错误是采血时的一些不良习惯造成，如:压脉时间过长，采血不顺利、抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或用力过猛、等均可造成溶血.我们作过实验，选择20位体格检查者，用两种方法进行比较：⑴用注射器抽血后不去除针头直接将针头插入真空采血管，这时在真空管负压作用下针管内的血液被吸入；⑵用注射器抽血后先除去针头，然后打开真空采血管盖子缓缓注入标本,两种采血方法的标本同时作部分生化项目检测，结果是：前者比后者LDH上升23。

不良事件分析鱼骨图

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内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。