了解术后谵妄课件

2/10/2021
了解术后谵妄
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病因和病理生理
术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应 都达到了高峰，大约要 6-7 天后才能回到基础 水平。这个过程和临床简单的谵妄表现类似，这 也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理 生理过程。举例来说，炎症反应综合征可能会影 响循环系统内皮细胞孔导致边缘系统的功能紊乱 而出现谵妄的症状。
2/10/2021了解术后谵妄10发生术后谵妄的可能机制
神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重 要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它 递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因 引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒 期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放 胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。
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有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达 80 ％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者 6 个月 内的死亡率可高达 25 ％。
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发生术后谵妄的可能机制
应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机 体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能 改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下， 海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高 表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾 上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流 加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。
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术后谵妄的临床表现
活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、 或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行 为。 活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运 动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现 常被忽视。
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术后谵妄的发生率
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病因和病理生理
无论是手术麻醉，还是外伤所造成的炎症反应，都可 以看成是一个可预见的阶段性身体愈合能力适应反应。 在 “ 低潮 ” 期，对心输出量、心率及氧耗、糖原异 生、脂肪分解和细胞因子以及儿茶酚胺水平影响类似休 克。这个过程大约经历 24h ，这是急性损伤减少能量 需求的一种内在的调节反应以适应生存需要。这个阶段 在紧急情况下的出血、败血症、脱水情况与择期手术相 似，麻醉剂会导致心输出量减少，从而激活上述机制。 当外科手术涉及循环系统时，其他的生存信号被激活， 开始第二阶段的 “ 波动 ” 或高代谢状态。而损伤程 度与高代谢程度是旗鼓相当的。
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术后谵妄的临床分型
苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段， 持续几分钟至几小时。 术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。 若老年人发生术后谵妄，有可能延续为术 后认知功能障碍。
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苏醒期谵妄的临床表现
患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障 碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢 体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做 出有害的行为（拔除管道等）。
术后谵妄发生率：0%~75.5%，成人发生率约4%，儿童发 生率约6%~15%，老年人历经一般手术的发生率为10%，经受 大的整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）的发生率为 24%~50%，心脏手术后为3%~47%，其所以有如此大差距的发 生率，与谵妄的界定标准、方法、病人合并疾病情况、手 术类型、诊断的医生、研究样本的大小等因素有关。
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病因和病理生理
氧化反应和心理应激均可激活炎症反应综合征中的 重要兴奋因子 ------ 转录因子 NF - kB ，导致促 炎性细胞因子刺激强化谵妄患者大脑中的神经毒素。
胆碱，多巴胺，组胺，去甲肾上腺素，羟色胺能神 经元是最容易受到氧化刺激。在低氧状态下谷氨酸增 加从而导致兴奋，而氧化应激反应降低 γ - 氨基丁 酸（ GABA ）的合成，甚至在轻度缺氧时干扰与胆碱 能细胞的合成和释放乙酰胆碱能力。
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谵妄概述
术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗留后遗症。 但术后谵妄可造成病人损伤、心率增快、血压升高, 增加创口出血、创口裂开、各种导管意外拔除、增 加护理负担、延长PACU或逐留时间甚至住院时间。
术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60年代 就有这方面的报道，但近几年来术后谵妄的发生率 并无下降，可能与大量应用七氟烷有关。
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病因和病理生理
谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调， 其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部 位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会 “ 选择性的攻击 ” 大脑，从而导致精神活动或 脑功能的障碍。如果损害持续下去，那么脆弱的 脑结构也成为所谓 “ 渐进攻击 ” 功能失调在一 个环节。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响， 其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。
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谵妄概述
谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意 识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能 紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种 常见的临床表现，在美国每年住院和手术 治疗的患者中约有 15%- 60% 患者发生谵 妄，老年住院患者更多见（估计每年约有 200 余万人次会出现谵妄）。
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病因和病理生理
氟哌啶醇可以防止大脑缺血所致的氧化应激反 应；多巴胺过剩可能会导致激越和妄想，而乙酰 胆碱不足可能会导致定向力障碍、幻觉、记忆障 碍。多巴胺对乙酰胆碱的释放有轻度抑制作用， 因此，多巴胺过剩可能会同时存在乙酰胆碱的不 足。
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病因和病理生理
不管导致谵妄的病因如何，但其病理生理过程基本是 一样的，死亡风险高，因此，谵妄一旦发生，需要及时 干预，以避免增加外源性或医源性死亡风险或永久性中 枢神经系统损害（如缺氧、低血糖、高血压脑病、颅内 出血、脑膜炎 / 脑炎和中毒等）。同时也需要迅速干 预下述情况，如硬膜下血肿、败血症、急性细菌性心内 膜炎、肝或肾功能衰竭、甲亢 / 粘液腺瘤、酒精戒断 症状，精神药物所致的抗胆碱能不良反应、局灶性、难 治性癫痫持续状态等。术后谵妄一般在术后第 2-7 天 发生，这可能也与病前危险因素、外科手术时间、病因 等之间的相互作用、相互影响有关。