循证医学和全科医学
全科医疗中的循证医学
-《中国全科医学杂志》创刊于 1998年
-《中华全科医师杂志》创刊于 2002年
Family Physician)
-《中华全科医学杂志》创刊于
-《美国家庭医师》(American Family 2003年
Physician)
-《加拿大家庭医师》(Canadian Family Physician)
-《全科医学临床和教育》
筛捡能够降低肝癌死亡率 肝癌
尚不能得到POEM确认
POEM证据有以下纳入标准：
• ①证据满足基层医生在日常医疗实践面临解决健 康问题时的需求；
• ②证据所需测定的临床结局对于基层医生和其服 务对象具有重要意义：其中包括发病率、致残率 、治愈率和死亡率等终点指标；
• ③证据使用可提高基层医生的医疗实践水平。
主要内容
• 一、循证医学与全科医疗 • 二、循证全科医疗的实践步骤 • 三、循证全科医疗实例介绍
循证全科医疗的实践步骤
实践EBM的基本步骤：归纳为“五步曲”
1.提出明确的临床问题： 病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？ 2.系统全面查找证据： Cochrane图书馆、Medline及其他资料库 3.严格评估证据： 结果和结论是否真实可靠？ 4.应用最佳证据协助临床决策： 将研究依据用于具体的病人 5.后效评价，不断改进
3.评价证据
• 评价证据的：真实性、可靠性和临床重要性 • Cochrane系统评价已经进行 • 其他资料：应用临床流行病学的标准严格评价
急性缺血性脑卒中的特异性治疗
• 有证据有效(使用)： 常规使用: 阿司匹林等抗血小板治疗（SR） 选择性使用:3小时内静脉使用tPA,6小时内前尿激酶动 脉溶栓（RCT,SR）
全科医学导论名词解释与大题
《全科医学导论》复习题名词解释1、综合性服务（Comprehensive are）:所谓的综合性服务是指：就服务对象而言，不分性别、年龄、疾病类型和疾病性质；就服务内容而言，包括医疗、预防、康复保健、健康教育和健康促进等；就服务范围而言包括个人、家庭和社区、病人和健康人；就服务层次面而言，包括生理、心理和社会三个方面。
2、健康: 健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在躯体、精神和社会适应方面的完好状态。
3、初级卫生保健:是最基本的，人人都能享受到的，体现社会平等权利的，人民群众和政府都能负担得起的基本卫生保健服务。
4、全科医学的定义:是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学的学科。
5、全科医生的定义: 是全科医疗的主要协调者和执行者，全科医生接受全科医疗的专门训练，运用全科医学独特的原则与方法，重点是解决社区中的常见的健康问题。
6、全科医疗的定义: 是全科医师根据全科医学的摹本原则在社区开展的医疗实践活动。
7、健康信念模式: 是人们对自身健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度。
8、患病体验: 是指病人经历某种疾患时的主观感受。
9、疾病因果观: 是指病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自身健康问题的理论依据。
10、家庭: 能提供社会支持，在其成员遭遇躯体或情感危机时，能向某导求帮助的一些亲密者所组成的团体。
11、家庭生活周期: 家庭遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展与消亡的过程。
12、沟通三元素: 是指沟通信息的发送者(S)、信息(M)和接受者(R).13、家庭资源: 为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持被称为家庭资源。
14、家庭圈: 反映病人主观上对家庭的看法以及家庭关系网络。
15、社区诊断: 通过一系列有效的方法确定社区中的主要健康问题的优先顺序和资源的可用程度。
16、COPC: 社区导向的初级卫生保健，是基层医疗的特殊形式，是个体预防保健应用在基层医疗机构和社会医学相结合的临床医学实践。
第八章 全科医疗中的循证医学
授课班级：2011农医班 授课时间：2012年12月13日上午第3-4节 授课教师：李薄冰
第八章 全科医疗中的循证医学
第一节 概述 第二节 实施步骤 第三节 临床实践指南及应用
学习目标
重点：循证医学的概念及方法 难点：循证医学的实施步骤
循证医学 EBM
案例一
一位65岁的男性2型糖尿病患者，教师，中等肥 胖，十一年前诊断为糖尿病，到目前为止尚 无糖尿病的并发症，血糖控制较好。 近3年血压出现轻度升高，平均血压158/94mmHg。 医生告诉病人可以使用药物降低血压。 患者在过去两年中没有能够降低体重，也没有 使用药物等其他治疗手段，希望能自然恢复。 现在很想知道像他这样有糖尿病伴高血压的患 者用降压药是否利大于弊？服药对他有多少 好处？
4、应用临床：将此情况告知病人，关照病人的 服药情况，病人对其预后就有了明确的认识。
中国知网 (CNKI)
/
网址
北京大学循证医学中心
/reading.asp
中国循பைடு நூலகம்医学/Cochrane中心
http://cochrane.bireme.br/cochrane/
1、提出问题：一个有过一次晕厥、体检未见异 常的病人再次晕厥的复发率是多少？
2、检索证据：运用“中国国家知识基础设施工 程”，输入关键词“晕厥、复发率、系统评 价”。
3、评价证据：相关研究结果显示：这类病人在1 年内的复发率为 30 ～ 40 ％； 3 年内复发率为 51～60％。对于这个男性病人而言，他在18个 月内的复发率小于20％。
五
提出问题
步
曲
检索证据
评价证据
临床应用
效果评价
长期以来人们判断一种疗法是否有效往往根据实验 室或仪器检查的结果（中间指标、替代指标），而 相对忽略临床的最终结局：死亡（终点指标），误 以为中间指标的改善代表着一种疗法是否有效。 自从20世纪60年代临床研究开始迅速发展以来，随 机对照试验（RCT）的应用日益增多，越来越重视 费用和终点指标的评价。 有关研究发现，一些理论上有效的疗法，并未被临 床试验所证实；而另一些理论上效果似乎不太明显 的疗法，临床试验却证实利大于害，值得推广。 如：人们长期用于防止心肌梗死后心率失常的利多 卡因，却被心律失常抑制试验等RCT证实，其虽然 可以控制室性心律失常（中间指标）但增加死亡的 风险（终点指标），说明中间指标心律失常的改善 并不代表死亡率的改善。
循证医学名词解释循证医学概念
循证医学名词解释循证医学概念循证医学概念随着循证医学[循证医疗(保健、诊疗)、求证(证据)医学，evidence based medicine (health care,practice)的普及和发展，其正在逐渐和不断地融入整个医学(疗)体系，丰富和完善医学知识、方法、理论和观念，影响、促进和推动着医学的进步和发展。
近年来，国内外循证医学的文献不断增加。
通过《中国生物医学文献数据库》(光盘)可以检索到数白篇有关中文文献，国内已经出版了至少3本中文的循证医学书籍、创办了2本证医学专业期刊和创建了至少2个中文的循证医学网站;通过Medline可以检索到近万篇有关文献，国外已经出版了数十种英文循证医学书籍(这其中有循证药学)，创建了不计其数的网站或网页。
面对浩瀚的信息资源，有必要从宏观角度，遵照循证思路，采用系统性综述与叙述性(传统)综述相结合的方法，联系国内情况，了解和探索其1基本概念或含义。
1资料与方法 1.1资料1.1.1中文资料 3本循证医学专著中循证医学的定义;用循证医学、循证医疗和循证诊疗，分别检索《中国生物医学文献数据库》(光盘)中直接描述循证医学属性的文题(2002-01-21检索)。
剔除明显译自外文者。
1. 1. 2英文资料加拿大Health Network大学、Albtera大学、美国医学图书馆科学院(NYAM L)、英国Sheffield大学和牛津大学的5个知识性循证医学网站中。
Evidente based medicine,evidence based health care和evidence based practice的定义(2002-10读阅);3本英文版循证医学专著中evidence basedmedicine的定义。
用“evidence based”检索Medline所得文献的题目中，直接描述循证医学属性的标题(2002-10检索)，及标题中紧随“evidence based”后面的单词或词组(2002-10检索)。
全科医疗中的循证医学.
”Which main intervention am I considering?”
“What is the main alternative to compare with the intervention?”
What can I hope to accomplish?” or “What could this exposure really affect?”
一位主诉咽痛的20岁男性患者前来就诊。询问病史：患者不 吸烟、不酗酒，既往体健, 上次患喉痛时间是一年前；无药物 过敏史。体检结果：发热38.2℃，扁桃体充血，颈前的淋巴结 轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/80mmHg， 脉搏95/min, 规律。
你的初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体 炎 / 咽炎、流感 / 流感样疾病。你还需要甚么数据来作进一步 的诊治？如何处理？
DOE – POEM Agreement
DOE
Intermediate
POEM
Outcome
HCTZ controls blood pressure*
(氢氯噻嗪)
HCTZ decreases heart HCTZ decreases attack & stroke risk* mortality in patients with
按照PICO格式提出问题如下：
全科医学中的实证医学和循证医学
伦理道德问题探讨
患者权益保护
在实证医学和循证医学研究中，需要确保患者的知情同意权和隐 私权得到充分保护。
研究伦理
研究人员需要遵循伦理原则，如尊重、有利、不伤害和公正，确 保研究过程符合道德标准。
利益冲突
研究人员、医疗机构和制药公司之间可能存在利益冲突，需要采 取措施避免利益冲突对研究结果的影响。
06
全科医学中的实证医学和 循证医学
目录
• 实证医学与循证医学概述 • 实证医学方法与技术 • 循证医学实践过程 • 实证医学与循证医学在全科医学中应用案例 • 挑战与争议 • 未来发展趋势及前景展望
01
实证医学与循证医学概述
实证医学定义与发展
实证医学定义
实证医学是一种基于临床经验和专家意见的医疗实践方法，强调医生个人经验和技能பைடு நூலகம்诊断和治疗中的重要性 。
网络Meta分析
03
同时比较多种干预措施之间的效果差异，提供更加全面的证据
支持。
03
循证医学实践过程
明确问题构建PICO模型
P（Patient/Problem，患者…
明确患者的年龄、性别、疾病类型等基本信息，以及需要解决的具体 问题。
I（Intervention，干预措施）
确定要评估的干预措施，如药物、手术、治疗方法等。
数据质量评估
评估数据质量是一个重要环节，包括 数据的准确性、完整性、一致性和可 重复性等方面。
研究设计局限性问题
研究设计类型
不同的研究设计类型（如随机对照试验、观察性研究 等）有不同的优缺点，可能对结果产生影响。
样本大小和代表性
样本大小不足或样本代表性差可能导致结果不准确或 不可靠。
对照组选择
全科医学与其他医学学科的相互关系
全科医学与其他医学学科的相互关系（一）全科医学与其他临床二级学科全科医学秉承整体医学观，为病人提供整体性的服务，在解决基本生理问题的同时，注重病人的心理需求和社会背景问题；同时，全科医学重视家庭和社区这些要素的作用，了解服务对象的生活方式、家庭境况及社区环境状况，这是其最鲜明的专业特征。
全科医生使用独特的整体性方法，通过团队合作的方式，主动负责地为所有社区照顾对象提供连续的、综合的、协调的、经济有效的基层医疗保健服务。
在提供健康服务的过程中，全科医学有机整合了其他临床医学各二级学科的知识和技能以及其他各相关社会学科的知识和技术，综合它们的研究成果，然后在人的整体水平上进行横向综合性研究，形成基层医疗、社区卫生服务所依据的主要的理论和方法学基础。
其他临床专科以还原论、生物医学观作为其理论基础，把人作为生物机体进行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，研究相应的生物学治疗方法，并追求特异性，即在疾病研究的各个领域进行深入的纵向分析研究和部分的横向综合性研究，以寻求特定的解释和处理方式。
全科医学遵循的生物-心理-社会医学模式，是与其他临床专科秉承的生物医学模式代表着两种既对立又统一的医学观和方法论，生物医学是全科医学产生与发展的基础，而全科医学弥补了生物医学的缺陷与不足。
全科医学以常见病、多发病、常见症状体征入手进行疾病诊治，通过个人预防结合群体预防实现全人照顾；在遇到疑难杂症之时，及时将病人转诊至其他临床专科，进一步接受高度专科化的临床服务。
全科和专科服务的紧密结合将是最经济有效的医疗实践模式、教学体系和科研基础。
只有加强全科医学与其他临床专科之间的有效协作和沟通，实现医疗服务的无缝化衔接，才能为病人提供真正意义上的综合且深入的整体医疗服务。
（二）全科医学与预防医学预防医学是医学的一个分支，是以环境-人群-健康为模式，针对人群中疾病的发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学等学科的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。
循证医学(CDC)
PERSONAL CONTACTS
E-mail letters
databases
index
Internet 搜索引擎
World Wide Web — World Wide Waste of time Internet 搜索引擎 — 对WWW站点资源和其他 站点资源进行标引和检索 的一类工具
文摘索引型数据库
循证治疗
2、文献检索
时间: 1990-1994 内容: W抗凝治疗的疗效和预后评价文献 结果: 预后: 2 RCT: 8 共 11 篇 SR: 1
循证治疗
3、评价
预后: 此病例如不治疗, 中风发病率18% 应用W治疗, 中风发病率 5% RRR=0.18-0.05/0.18=70% ARR=RR1-RR2=0.18-0.05=0.13 W治疗, 重要出血的风险为1% 效应:风险=13:1 NNT=1/ARR=1/0.13=8 NNT:为减少一例风险所需治疗病人数(Number needed to treatment) NNT愈小,表示疗效愈好
检索文献寻找相关证据
Online books dissertations Bibliographic
reports
journals atlases posters
DATABASES
CD-ROM
factual
LIBRARIES
Full-text
Access to Health Care information
Expt n/N
22/56 22/50 15/42 18/34 40/60 117/242
Ctrl n/N
17/35 24/45 17/40 21/33 35/52 114/205
全科医生规培题库-循证医学
循证医学单选丿(54)1.循证医学是：A.实验医学B.随机-对照临床试验C.系统综述D.应用科学的证据处理临床问题的科学E.临床实践指南2.循证医学的理念认为：A.专家的经验是不可靠的，不能采用B.临床决策应完全按照临床实践指南C.任何医疗干预都应建立在RCT的证据之上D.应将最佳的证据、医生的临床实践和病人价值三者结合E.应为病人提供最先进的医疗措施3.下列哪项研究证据的结论强度最弱：A.大样本病例分析结果B.有阳性结果的单中心随机对照临床试验C.队列研究结果D. Meta分析结果E.病例对照研究4.系统综述与传统综述的区别是：A.系统综述对文献是肚性总结，传统综述是左量总结B.传统综述常集中于一个临床问题，系统综述涉及而较广C.系统综述全而收集有关文献，进行严格评价，必要时进行立量介成D.系统综述涉及文献屋远大于传统综述E.传统综述重复性好，系统综述重复性差5.有关系统综述的描述下列哪项是正确的：A.与传统综述相比更具体化B.是很多随机对照临床试验结果之和C.用卜lcta分析方法定疑综合符合一左标准的随机对照临床试验结果D.比传统综述引用的参考文献更多E.写作方法比传统综述简单6.白血病人依次记录有5个日期：①住院日期：②开始治疗日期：③缓解日期：④复发日期：⑤ 死亡日期。
研究该治疗法的复发率，应使用：A.开始日期为②，终止日期为③B.开始日期为②，终止日期为⑤C.开始日期为③，终止日期为④D.开始日期为③，终止日期为⑤E.开始日期为①，终止日期为④7.以下各项标准中哪项是有关评价诊断试验的真实性的：A.是否讲淸了病例和对照组的来源B.是否与标准的诊断结果（金标准）进行了盲法对比C.是否介绍了诊断试验的具体方法和注意事项D.对该诊断试验的重复性是否作了交代E.是否介绍了结果制订的方法8.关于诊断试验的预测值，下列哪项叙述是正确的：A.试验灵敏度越高，阳性预测值越髙B.试验特异度越髙，阴性预测值越髙C.阳性预测值指患者中试验阳性的比例D.阳性预测值指正常人中试验阳性的比例E.预测值的高低与患病率髙低有密切关系9.为了排除某病的可能性，我们需要选择下列哪项诊断试验：A.特异度高的B.假阳性率低的C.灵敏度髙的D.卡帕值髙的E.阳性预测值高的10.为了肯定某病的可能性，我们需要选择下列哪项诊断试验：A.特异度高的B.假阳性率低的C.灵敏度髙的D.卡帕值高的E.阳性预测值髙的11.有研究者运用冠状造影为金标准，判断心电图运动试验对冠心病的诊断价值（病例和对照A.12.在应用一项临床指南之前，我们必须考虑的原则是：A.同时考虑一般结果和具体指导的原则B.只考虑一般结果的原则C.只考虑具体指导的原则D.只考虑其真实性的原则E.同时考虑其真实性、一般结果和具体指导的原则13.临床指南和系统综述的叙述，正确的是：A.临床指南以系统综述为依据B.临床指南完全来源于系统综述C.临床指南等同于系统综述D.系统综述来源于临床指南E.临床指南和系统综述无需更新14.临床试验主要用于何种研究：A.病因研究B.预后研究C.疗效研究D.诊断试验评价E.疾病普查15.研究对象分组方法设计最重要的原则是：A.两组研究前的基线状态一致B.两组研究对象数量要一致C.两组研究对象年龄、性别要一致D.两组研究因素要一致E.两组分组方法要一致16.评价某一新药治疗消化性溃疡的效果，最好采用：A.横断而研究B.病例对照研究C.队列研究D.病例分析E.随机对照试验17.对某医院5年来所有180例住院治疗的急性心肌梗死患者的临床特点进行分析，这是：A.病例报告B.病例分析C.病例对照研究D.临床疗效评价E.普查18.前瞻性队列研究的主要优点为：A.适于研究罕见病B.节约人力、物力C.可以确徒因果关系D.资料易获得E.没有测量偏倚19.临床上对诊断试验的选择，下列哪项是正确的：A.当患病率十分低时，所选择的诊断试验必须是简便、无创、危险性小的试验B.对验前概率较低的疾病，即使检查为侵入性、有较大风险也应该选择C.疾病严重，但可治，漏诊会带来不良后果时，应该选择特异性高的试验D.临床医生在选择诊断试验时，主要应凭经验进行决策E.凡假阳性结果会导致严重危害时，应选择灵敏度高的试验20.疾病的患病率不同会对下列哪项指标产生影响：A.灵敏度B.预测值C.似然比D.特异度E.验后比21.临床实践中，以下哪项指标对临床决策的影响最大：A.灵敏度B.特异度C.预测值D.患病率E. Kappa值22.诊断试验中，下列哪组指标是互补的（即两者之和等于1）：A.阴性预测值与漏诊率B.灵敏度与漏诊率C.特异度与漏诊率D.阳性预测值与漏诊率E.灵敏度与特异度23.相对而言，诊断试验中不常考虑的指标是：A.特异度B.灵敏度C.患病率D.预测值E.发病率24.有关受试者工作特性（ROC）曲线的说法，下列哪项是正确的：A.以真阴性率为纵坐标，假阴性率为横坐标作图得出的曲线B.曲线下的面积计算越接近1.0,英诊断的真实度越差C.曲线下的面积计算越接近0.5,其诊断的真实度越髙D.曲线可用来决立最佳临界点，利于诊断标准的制订E.曲线不能用来比较3种以上多项诊断试验的诊断价值25.有关预测值的说法，下列哪项是正确的：A.预测值是根据诊断试验结果来估计恵病可能性大小的指标B.越是灵敏的试验，阴性预测值越低C.特异度越髙的试验，阳性预测值越低D.当灵敏度和特异度不变时，阳性预测值随患病率上升而下降E.当灵敏度和特异度不变时，阴性预测值随患病率下降而下降26.以下哪对指标是同一概念：A.假阳性率和误诊率B.假阳性率和漏诊率C.假阳性率和特异度D.假阳性率和灵敏度E.假阴性率和误诊率27.对诊断试验进行评价时，如果没有采用盲法，那么该诊断试验的评价结果与实际相比，结论是：A.偏好B.偏坏C.不变D.不符E.实用28.有关尤登指数的说法，下列哪项是正确的：A.尤登指数又称准确度B.是灵敏度和特异度综合起来的指标C.尤登指数=灵敏度+特异度D.尤登指数=1 一误诊率E.尤登指数越小，诊断试验真实性越好29.一般说来，平行试验的灵敏度和特异度两者是：A.增加，增加B.增加，减少C.减少，减少D.减少，增加E.增加，不变30.患者女性，18岁，病史及外周血象显示其患缺铁性贫血的可能性为20%,作进一步检查前的验前比是：A. 1/3B. 1/4C. 1/5D. 1/631.对一项诊断试验作评价时，其灵敏度和假阴性率分别是：A. a/(a+c), c/(a+c) B・ a/(a+b), c/(c+d)C.d/(b+d)» c/(c+d)D・ a/(a+c), b/(a+b)E.a/(a+c), c/(c+d)32.对一项诊断试验作评价时，其敏感度和特异度分别是:E. 1/7 金标准A. a/(a+b),d/(c+d) B ・ a/(a+b),d/(b+d) C ・ a/(a+c).d/(b+d) D ・ a/(a+c),d/(c+d) E. a/(a+b).d/(c+d)金标准+ 一检+ a b 査一c d33.对一项诊断试验作评价时，其真阳性率和误诊率分别是:A. a/(a+b)t c/(c+d) B ・a/(a+c), c/(a+c) C. a/(a+b), b/(b+d) D・a/(a+c), b/(a+b) E. a/(a+c), b/(b+d)金标准+ 一4- a b— cd34.对一项诊断试验作评价时，其阴性预测值和漏诊率分别是:A. d/(c+d)、c/(c+d)B・ d/(b+d)x c/(c+d)C. d/(b+d)、c/(a+c)D・ d/(c+d)、c/(a+c)E・ d/(c+d)、a/(a+c)35.诊断试验阳性结果的似然比为:A・[a/(a+b)]/[d/(c+d)]B・[c/(a+c)]/[d/(b+d)]C・[a/(a+c)]/[d/(b+d)]D・[a/(a+c)”[b(b+d)]E・[a/(a+b)]/[c/(c+d)]金标准+ 一+ a b— cd金标准+ 一+ a b36.对一项诊断试验作评价时，苴特异度和误诊率分别是:A. d/(b+d)、b/(a+b) B ・ d/(c+d)、b/(a+b) C. d/(b+d). b/(b+d)金标准+ 一+ a bD・ d/(c+d)x b/(b+d) 査一c dE・ d/(b+d)、c/(a+c)37.对一项诊断试验作评价时，其真阳性率和真阴性率分別是：A. a/(a+b)、c/(c+d) 金标准B・ a/(a+b)^ b/(b+d) + —C・ a/(a+c)x d/(b+d) 检+ a bD・ a/(a+c)> d/(c+d) 査一c dE. a/(a+b). d/(c+d)38.一般说来，验前比(pretest odds)要比验前概率(pretest probability)的数值为：A.大B.小C.不变D.不确定E.呈倒数关系39.有关特异度的说法，下列哪项是正确的：A.特异度高的试验假阳性率低B.特异度低的试验误诊率也低C.特异度和试验阳性标准确立无关D.特异度易受患病率的影响E.特异度与疾病严重度无关40.依据循证医学证据推荐分级标准，系列病例分析及质量较差的病例对照研究属于:A.推荐分级A级B.推荐分级B级C.推荐分级C级D.推荐分级D级E.推荐分级E级41.依据循证医学证据推荐分级标准，单项病例对照研究属于：A.推荐分级A级B.推荐分级B级C.推荐分级C级D.推荐分级D级E.推荐分级E级42.实施循证医学的基本步骤下列哪项不妥当：A.提出临床要解决的问题B.系统检索相关文献C.对证据进行严格的评价D.根据病人具体情况应用于临床E.循证实践不需要后效评价43.循证医学与传统医学的区别，下列哪项不妥当：A.循证医学较传统医学更强调利用发表的文献证据B.循证医学须要对证据进行严格评价C.传统医学的实践没有遵循证据D.传统医学的治疗依据是基础研究/动物实验的推论、个人的临床经验E.循证医学充分考虑病人的需求和意愿44.有关系统综述的说法，哪项是错误的：A.采用临床流行病学方法严格评价文献B.选择髙质疑的文章进行综合C.结论可靠可信D. 一定是泄呈综合分析E.收集的文献中包括未发表的文章45.系统综述有关文献的收集过程下列哪项不妥当：A.收集检索文献的范围淸楚明确B.对所收集到文献质量评价的标准具体客观C.对使用的原始文献研究结论的分析科学有效D.应采用多种渠道和系统的检索方法E.不能使用未发表的文献46.下列哪项指标不能反映诊断试验的真实性：A.特异度B.预测值C.卡帕值D.尤登指数E. ROC曲线下的面积47.1例35岁健康无症状女性，每年例行检查时，发现运动试验阳性，试验的验后比为0.1, 问该试验后得冠心病的槪率是多少：A. 8%B. 9%C. 11%D. 15%E. 30%48.某病人有持续高热和淋巴结肿大，怀疑是淋巴瘤，医师希望能确诊淋巴瘤，应该选用：A.特异度高的诊断试验B.平行试验C.灵敏度高的试验D.阴性预测值髙的试验E.漏诊率低的试验49.病理生理学研究证实，心脏的后负荷在心力衰竭的发生发展中起重要作用，据此提岀采用减轻心脏后负荷的方法治疗心衰，可获得下列哪项结论：A.肯世可以获得预期的疗效，可以立即在临床上推广B.肯泄不能获得预期疗效，无临床推广价值C.可能获得预期疗效，可以在人群中逐步推广应用D.可能获得的疗效，但必须经过严格的临床验证后加以取舍E.可根据临床应用的结果，评定其疗效50.简单随机化最主要的缺点为：A.不能用计算机产生随机数字B.不是真正的随机化C.必须用随机数字表D.分组后可能岀现各组病例数不等E.方法繁琐51.关于临床试验安慰剂对照组的设立，正确的是：A.可适用于各种病情的患者。
(全科医学)3.全科医疗策略与方法-
2.《基层医疗国际分类》（ICPC）
3.以问题为导向的健康档案记录方式（POMR）
POMR （Problem-Oriented Medical Record ）： 个体健康问题目录 简明扼要 重点突出 条理清楚
便于计算机数据处理和管理
+暂时性问题目录 +家庭问题项目
4.健康问题的记录方法
POMR方法： 个体及其家庭基本资料 健康问题目录 问题描述和问题进展 病情流程表
顿，异位妊娠。
（三）是否存在临床上易被忽略的疾病？
患者不知、不觉、不说或说不清而医生不在乎的病： 1.贫血、过敏、便秘、抑郁、焦虑、失眠、痴呆、早孕、
家暴; 2.营养不良、骨质疏松、药物反应、吞食异物、毒物中毒 3.前列腺增生、尿道综合征、绝经综合征、疲劳综合征、
非典型头痛、隐匿性感染。
（四）是否患有易被错认为其它病种的疾病？
5）负责性，即作为健康代理人负责病人健康问题与结果的 处理，对病人需要的所有医疗保健服务负有全部责任。
一、基层医疗的特点
三）基层医疗只能以问题为导向 1.因为首诊负责 2.因为全人照顾 3.因为问题杂多 4.因为疾病早期
二、以问题为导向的全科医疗策略与方法
1.以问题为导向的健康照顾 2.《基层医疗国际分类》（ICPC） 3.以问题为导向的健康档案记录方式（POMR） 4.健康问题的记录方法
1.以问题为导向的哲学思考
1)疾病症状与疾病本质
症状 表象：外显性
必然联系 偶然联系
病因 本质：内隐性
标
本
复杂而多变
相对稳定
疾病发展过程中：从属地位 疾病发展过程中： 支配地位
一种症状可由多个疾病引起 一种疾病可引起多个症状
1全科医学是一个面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性
1全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖可各种年龄、性别、各个器官系统及各类健康问题/疾病。
2全科医学的主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
3全科医学基本原则包括人格化的照顾、综合性照顾、连续性照顾、可及性照顾、协调性照顾、以家庭为单位的照顾、以社区为基础的照顾、以预防为向导的照顾、团队合作的工作方式4全科医学学科特点包括：①是一门综合性的临床医学学科②定位于基层卫生保健领域③是一个广度上的医学专科④具有整体论的临床思维方法⑤高度重视服务艺术⑥具有地域和民族特地57891011生物-12131415161718评估等。
19家庭咨询、家庭病床、家庭康复等一种或多种形式进行家庭照顾20社区诊断是社区卫生工作者运用社会学、人类学、流行病学、卫生统计学、心理学等定性和定量的研究方法对社区各方面进行考察，收集并分析资料，发现问题.21COPC是将以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层医疗实践，即在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系22社区卫生服务是以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向.23健康管理的实施步骤包括收集健康信息、健康危险因素评估、制订健康计划和实施干预三步.其常用的服务流程是健康体检管理。
健康风险评估、个人健康管理咨询、个人健康管理后续服务、专项的健康及疾病管理服务------来源网络，仅供参考24对已丧失劳动力或残疾者，通过功能康复、心理康复、家庭护理指导等,使病人恢复生活25全科医生开展临床预防服务的优势：①预防医学观念上的优势②专业性质上的优势③服务时间和地域上的优势④服务内容和服务方式上的优势⑤服务过程上的优势26健康教育目的是对包括病人、易感人群、健康人群提供健康信息.27健康咨询为预防保健服务，是最常用的一种健康教育方式28社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作，以健康为中心，以社区为范畴，以人群为对象.29社区预防服务项目实施与管理分5阶段：社区动员、社区诊断、确定需优先解决健康问题、制订和实施干预计划及评估.30疾病临床诊断程序包括搜集临床资料、分析评价整理资料、提出初步诊断、确立及修正诊断。
在全科医学教学中引入循证医学理念
在全科医学教学中引入循证医学理念作者：周泉王家骥来源：《中国保健营养·中旬刊》2014年第01期【摘要】循证医学强调最佳证据、专业知识和经验患者需求；全科医学强调的以人为中心，力求使患者生理、心理和社会等方面达到良好状态，与循证医学医疗决策结合患者需求不谋而合，因此，在全科医学教学中实施循证医学教学是必然趋势。
【关键词】循证医学；全科医学；教学【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0021-01循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，起源于20世纪90年代初的美国，并迅速席卷整个医学界乃至全世界。
循证医学的创始人之一David Sackett教授[1]认为循证医学的核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。
这句话定义了一种新的医疗模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求的结合，并指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。
全科医学强调的以人为中心，力求使患者生理、心理和社会等方面达到良好状态，与循证医学医疗决策结合患者需求不谋而合，因此，在全科医学教学中实施循证医学教学是必然趋势。
1 全科医学教学中引入循证医学的必要性全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，是积累了传统医疗的成功经验，结合独特的执业范围与现代医学进行有机整合的一门综合性医学专业学科，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾。
由于全科医学自身的学科特点，全科医生在医疗过程中往往需要面对比普通专科医生更为复杂的情况，而这些情况很有可能是传统医学教育所无法涵盖的，这就需要全科医生运用批判性思维，通过循证和系统分析等手段，最后创造性地解决实际问题[2]。
全科医疗中的循证医学.
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Cochrane图书馆
1993年在英国成立了以著名的循证医学先驱 Cochrane命名的协作网。由其建立了资料库—— Cochrane图书馆。其目的是收集临床医学各专业和 亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价 /Meta-分析，为医疗实践和卫生决策提供科学依据， 为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版 计算机软盘和光盘、网络和其他各种方式提供信息。 Cochrane图书馆的网址：
Experienced Clinician
2．核心问题
这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步 的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理 病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。 构成问题的4个基本成分（PICO）是：
（1）病人和/或问题（Patient / Problem），病人所患 疾病的诊断和分类；
（1）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为 什么 + 一个动词
（2）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。 实例：“病人患的是什么病？”“如何治疗高血 压？”“心衰是如何引发腹水的”。
Foreground questions
Background questions
Chiropractic Student
编制证据汇总表 经上述评价合格的观察性研究，或意见分歧不大的证 据，往往要按专题将许多这类证据的摘要汇总、综合 为证据表，其包括的主要项目随主题不同而多少不一， 可以有：作者及资料来源、发表年份、研究类型、研 究的质量等级、样本数、干预组或对照组情况、临床 结局、效应量、置信区间/P值、试验场所、随访周 （月、年）数、特异度、灵敏度、纳入标准、评注等。
方法进行定性的综合，得出可靠的结论。 随着新的研究结果的出现及时作出更新
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虑 的。尊巴重斯德病人发酵所及交传给染病我微的生秘物密所致。经极典尽免我疫学所能来保持医学
职业的荣…誉… 和可贵传统。同道皆为兄弟。不允许宗教、国
19世纪 临床医学
籍、政治诊派断学别或地位来干扰我与病人的关系。我对病人的
生命从其临孕床诊育断开手始段：就听保诊持器 最血压高测的量尊体温重计，体即腔使镜在伦琴威X胁光线下，我
感染性疾病是对人类健康的最大威胁
关爱与同情
The Doctor, by Sir. Luke Fildes
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ZXJ E. DGIM/PUMCH Jenner 1749-1823 3
西方全科医学产生和发展的历史背景
衰落：20世纪20－40年代
“马鞍形”发展、 Francis Peabody的“钟摆”观
医生有意识地、明确地、审慎地利用 现有最好的研究证据 制定关于个体病人的诊治方案
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EBM与医学教育
EBM与医学教育
1992年，Evidence-Based Medicine 一词首次出现在医学文 献中，(Evidence-Based Medicine Working Group. Evidencebased medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-53)
医学专科
对个人以及家为科学的有宽度的专科。
家庭医学的范围涵盖所有年龄、任何性别、每个器官 系统和所有存在的疾病（AAFP，2009）。
以人为中心 以家庭为单位 以社区为基础
家庭医学
职业的挑战性和满足感 亲近病人，被信任尊敬，与他们成为朋友
药代 基础理论
个人经验
广告
北京协和医院1940级林俊卿
教科书
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EBM的产生
英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988）
医学界忽视了临床研究成果的总结和应用 医学界应系统地总结和传播RCT的证据
指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率
1在6世我纪被维吸萨里收为人医体学解剖事学业的经验一医员学时向实，验我医严学转肃变的保证，将
17世纪 哈维 血液循环的发现 （显微镜的发现等）
我 的1一8世生纪奉莫献干尼于为病人理解类剖服学务疾。病认我识予从我症状师到以器尊官、敬生和物感学病恩因。我
以良心和E.J尊en严ne来r 牛行痘使接种我的公共职卫业生。和社病会人医的学 健康将是我首先考
管理协调者
（WONCA-Europe ）
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中国近三十年的医疗状况的变迁
1968年建立农村合作医疗制度 公共卫生服务降低血吸虫病、天花、脊髓灰质炎发病率 短期的培训为基本医疗提供技术 社区参与和患者宣传 相关干预手段降低婴儿死亡率和提高期望寿命 世界卫生组织1978年阿拉木图宣言的依据
复兴：20世纪50－60年代
全球面临的三大卫生挑战
100
专科医学 兴起/鼎盛 50
10
1910
1950
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•人口老龄化
•卫生革命任务转变
专科医学的 局限性显现
第一次第二次 (慢性病、退行性疾病)
•卫生费用过快增长
1995
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全科医学相关概念——家庭医学
全科医学和家庭医学是近义词
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“医学进步了……”
Evidence based Medicine
“医学讲证据了” ——难道我们以前的实践不讲证据？
“循证医学——解决疑难病症的金钥匙”
问诊 查体
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临床实践的现状:证据从哪来?
网络 上级医师
临床问题?
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见证中国近三十年的医疗状况的变迁
70年代
城乡差别、医疗水平、社会认可
80年代
起步、萌动
90年代
知识爆炸、更新不一、信息不均等 治疗手段更新------医疗成本、社会期望 社会变革、医疗改革 ……
00年代……
痛并思考着
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2021/1/2
Sackett, 1996
"...the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients."
预防和早期识别疾病是这门学科的重要特征。
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全科医生必备的6种核心能力
基层保健管理 以病人为中心的照顾 解决具体临床问题的技能 综合性服务能力 社区为导向的服务能力 提高整体服务能力
未来全科医疗模式能打造出五星级医生：
医治者
教育者
决策者
社区领袖
全科医学与循证医学
—— 一位临床医生对循证医学的思考 北京协和医院 普通内科 曾学军
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医学的发展不变的是职业精神
即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于 违公元反前人800道0年主早义期 的医事生实情行环。钻我疗法出、自放血内疗心法…并…以我的荣誉， 庄公元严前地400在年 此希腊保医证生希。波克拉底开创科学的医学 （医者德行）
1979年哈佛大学访问中国学习基本医疗服务
如果在此医疗网络上整体提高 ——学习西方的先进技术呢？
2000年人人享有初级医疗保健
ELoxpwaenrdC2in0o2gs1t/Ps1/r2imary CaAlrbeertCGaMpulalecy，ityMGfHo，ZrXHBJaerDvtaGtrIedMrM/ePCdUiacMarCleSH，chooBl etter Health, and
外科学发展、妇科、泌尿外科、眼科等
决不将我植的物药医、学阿知司匹识林用合于成 违反人道主义的事情。我出自内
心 并以我预的防医荣学誉立，法庄严地在此保证。
22002世1/纪1/2 ……
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西方全科医学产生和发展的历史背景
起源于18～19世纪：西方国家通科医生
General Practitioner，GP 通科医生