甲状腺癌术后注意事项及常见问题

一．甲状腺乳头状癌基本知识

甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌，低分化

型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。

甲状腺乳头状(微小)癌是最为典型的亲淋巴型肿瘤，无论单侧或双侧癌会首先并主要转移

至颈部淋巴结。据文献报道有20%~90%的乳头状(微小)癌病人在诊断的同时即发现存在

区域淋巴结转移，仅在后期才出现远处血行转移。

分化型甲状腺癌的淋巴结转移有一定规律，中央区多为淋巴结转移的第一站。一般分化型甲状腺癌先转移至同侧的中央区淋巴结，但个别也可转移至对侧的中央区淋巴结；随后转移至同侧颈侧区淋巴结；但也有个别癌肿如位于甲状腺上极的肿瘤会出现跳跃式转移，即首先转移至同侧颈侧区的淋巴结。这里有必要强调一下位于甲状腺峡部的分化型甲状腺癌，根据我们的临床经验，它会首先转移至双侧的中央区淋巴结。

由于分化型甲状腺癌预后良好，彻底的手术切除能达到根治的效果。即使分化型甲状腺癌出现身体其他部位的转移，也可通过甲状腺切除后行碘131治疗达到缓解疾病的效果，因此，手术是治疗分化型甲状腺癌最重要的手段。

二．手术方式选择

由于甲状腺乳头状(微小)癌有50%以上的中央区淋巴结转移率，因此，最新一期我国分化型甲状腺癌治疗的指南中建议：不管术前是否发现中央区淋巴结有问题，都建议对甲状腺乳头状(微小)癌行中央区的淋巴结清扫；同时，由于颈侧区淋巴结的转移率也达30%，因此，指南建议对于术中冰冻发现有中央区淋巴结转移者，可考虑做功能性颈淋巴结清扫术，且最好能做保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。对于甲状腺的切除范围，指南对有放射线接触史或身体其他部位有转移或双侧癌或甲状腺癌侵犯至包膜外或肿瘤直径大于4cm或乳头状癌中的高细胞型、柱状细胞性、弥漫硬化型、岛状细胞性等不良病理亚型或双侧颈部淋巴结有转移者建议施行双侧甲状腺全切除术，对于没有放射线接触史或没有身体其他部位转移或没有侵犯甲状腺包膜或肿瘤直径小于1cm或没有不良病理亚型者可以施行患癌侧甲状腺腺叶切除+峡部切除。

上海瑞金医院副主任医师个人观点：对于甲状腺乳头状(微小)癌如果双侧甲状腺中只有一

侧甲状腺有结节者且这个结节手术中证实为乳头状(微小)癌，可以行该侧甲状腺叶+峡部切除＋中央区淋巴结清扫。如果是双侧甲状腺均出现结节且术中证实一侧甲状腺是乳头状(微小)癌，由于一侧是癌另一侧甲状腺结节有20％～40％的可能会发展成为恶性结节，因此，可以行双侧甲状腺的全切＋患癌侧中央区淋巴结清扫。如果双侧甲状腺均出现结节且术中病理为双侧甲状腺乳头状(微小)癌者，可以行双侧甲状腺全切＋双侧中央组淋巴结清扫。

对于非微小侵润型甲状腺滤泡状癌，可以行双侧甲状腺全切+患癌侧中央区淋巴结清扫。

三．术后常见并发症及处理

1.出血

常发生于术后24h内。

常见原因：术中止血不彻底、血管结扎线松脱。

诱因：咳嗽、呕吐、颈部活动、吞咽、说话动作过度、过频等。

主要表现：颈部肿胀，伤口处渗血较多。

处理：⑴术后让血压平稳病人取半坐卧位，严密观察生命体征变化，有无发生呼吸困难和窒息。

⑵告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部以防止渗血。针对

不同原因引起的呕吐进行相应处理。

⑶观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血及引流量，术后伤口引流量不超过

100ml。若引流出血液多而快，应立即通知医生，积极术前准备。

2.呼吸困难和窒息

是术后最危急的并发症，多发生在术后24～48h。

切口内出血压迫血管

喉头水肿

常见原因气管塌陷

痰液堵塞

双侧喉返神经损伤

处理：⑴按需输氧，床旁备气管切开包。

⑵术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因，从而减少窒息的危险。

⑶积极预防呼吸道梗阻：

①及时彻底吸痰，保持呼吸道通畅；

②持续给氧2～4L/min，提高血氧饱和度；

③生理盐水100ml+α—糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg+庆大霉素8万U雾化吸入，1次

/4h，以稀释痰液，湿化气道，防止鼻腔、气管内痰液干结，阻塞呼吸道；

④术后遵医嘱常规静脉滴注糖皮质激素类药物及止血药物3d，预防喉头水肿和伤口出血；

⑤遇到患者术后颈部广泛肿胀，呼吸道分泌物增多时及时行气管切开术，确保呼吸道通畅。

⑷如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，立即通知医生。

3.手足抽搐

误伤甲状旁腺或血供受累引起，多发生在术后1~3天。2~3周后，甲状旁腺代偿增生后可恢复。表现为面部、口唇、手足麻木，严重者可出现癫痫发作和心功能障碍。

处理：⑴术后1~3天应注意观察患者有无面部、口唇周围或手、足针刺感、麻木感甚至强直感。

⑵饮食适当控制，限制含磷高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等，血磷增高时会影响

钙吸收。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品等症状轻者，口服钙片和VitD2,每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量。

⑶抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙，以解除痉挛。

4.喉返神经、喉上神经损伤

处理：⑴患者清醒后应作简短回答，正确评估患者的声音。进食时特别是进水时，观察有无误咽、呛咳发生，以及时发现喉返神经、喉上神经损伤的存在。

⑵关心、安慰患者，告知这些现象多为暂时性，采用抬头进食，低头吞咽的姿势可缓解，少说话，3个月后声音会慢慢恢复。

⑶发生误咽或呛咳是指导患者坐起进食，鼓励进半流质饮食。

5.乳糜漏

乳糜漏是甲状腺癌术后少见但对生命有潜在威胁的并发症。大多发生在术后2~3天。

产生原因：术中损伤颈段胸导管或右淋巴管所致。

若引流管引流出乳白色或淡黄色浑浊液体则考虑为乳糜漏。

处理：⑴立即局部加压包扎，持续负压引流，以排出引流液，促进淋巴管闭塞，并补充蛋白质和维生素促进愈合。

⑵饮食控制：高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食。严重者禁饮食。

四．出院指导：

1、指导患者应忌烟酒及刺激性食物，避免过度劳累，保持充足睡眠，适

当锻炼增强抵抗力，防止因感冒引起咽部充血、不适。

2、指导颈淋巴结清扫术后病人，在切口愈合后开始肩关节和颈部的功能