关于医院等级评审理解
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关于医院等级评审的初步理解
在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则(2011版)》编制说明中明确提到:此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”,具体是指:在发展方式上,从规模扩张型向质量效益型转变,提高医疗质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;在管理模式上,从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变,提高服务效率;在投资方向上,从硬件投入向改善医护人员福利转变,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题:
质量安全服务管理绩效
通览《二级综合医院评审标准》(2012版)可以发现:
1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第
五章“护理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量
与安全”,也就是三个转变和提高中的第一个。
2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”
也就是前面评审主题中要求的“服务与管理”,也就是三个转变和提高
中的第二个。
3、第七章“日常统计学评价”,包含两大块:“运行指标”+“质量与安全
指标”,这一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”,这一章牵
涉到三个转变和提高中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点,也
是医院等级评审的重点。需要院长熟知的大部分内容在这里(还包括
第六章中的人力资源配置等)。这一章的数据是医疗机构科学评审的基
础;是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段;是院长进行医院管
理做出各项决策的有力依据。
以上文字说明有些笼统:简单来说,几乎每个医院都在讲“一切为了病人,为了病人的一切”,咱们外科楼前也有这句话,这里包含两个方面:服务与安全,以前都理解为患者提供安全优质的服务,但根据医院等级评审要求可以看出:服务与安全的对象不仅仅是患者,还包括我们的每一个职工。
医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作,减少医护人员行动距离、步骤,减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务,服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做,而且这样做更符合工作要求”。举例:科室办公室、值班室位置要适宜,便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理,做到常用物品的储存满足日常需要,物品的放置与取拿要方便,避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害,也就是感染科经常提的减少“职业暴露”,这也就是保证职工“安全”。
对于“管理”这个词,是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你,你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范,特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实,医疗设备是否运行正常等等,是要走出办公室,站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了,也肯定能发现问题了,下一步就是监督各相关科室完成,牵涉到多科室的要做好协调工作,整个过程要有记录、分析、评价,为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。
“质量”,无处不在,主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括:1.资源配置:开放床位、人力资源配置;2.工作质量:年门诊人次、出入院例数、手术量、死亡例数、急危重症抢救例数等;3.工作效率:床位使用率、床位周转率、平均住院日;4.患者负担:门诊人次费用、住院人次费用,其中药占比;5.资产运营:医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率等。在医院等级评审中重点检查的是指医疗质量,包括的范围很大,其中临床路径、单病种、合理用药、医院感染控制、重症医学科的质量控制是重中之重。
要抓好质量管理,就要有质量管理组织架构,各种质量委员会,特别是科室质控小组要建立。临床科室质控小组是医疗质量控制的桥头堡、排头兵,是质控中PDCA的小循环,所有的这些小循环组成了医院质控PDCA的大循环。科室要做好质控就要有标准,也就是质控指标,这是需要质控科发到
各个科室的,其中各项指标每个时间段的数据也是要反馈到科室的,由临床科室做出汇总、分析,然后评价、改进,而且是持续改进,各职能科室要督导改进。这些指标的数据要有信息化的支持,而非人工计算,聊城市人民医院、济宁医学院附院的信息系统约有八十个子系统,涵盖了医院管理系统、电子病案系统、合理用药及抗生素使用系统、临床路径管理系统、不良事件管理系统、医院感染管理系统、检验系统、影像管理系统等等。
质量控制做好了,往小了说可以为人力资源配置、设备资源配置、资金使用、药物控制等提供数据支持,往大了说可以规划整个医院的发展方向、发展规模等等。
最后,这次等级医院评审坚持的是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的理念,希望起到规范医院建设、促进医疗改革、加强医疗质量与安全建设的作用。特别提到评审标准中的核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,若达不到合格以上要求,势必影响到医疗安全与患者权益,所以列为“核心条款”。也是我们的工作重点所在。
关于工作开展
评审工作进行到现在,处于一个磨合期,也可以说是一个瓶颈期,如何在短时间内打破这个僵局,并快速推进是目前需要考虑的。我们没有时间深扎根,现在只能快速成长,而且是有质有量的成长。
1、院领导要学习、要熟知质量控制架构、掌握一种以上
质量控制工具。熟悉运行指标的动态改变。
2、督导组、内审组人员也应该掌握标准,理解标准。要
做到督导工作的常态化、量化。除了要督导各项工作
的完成情况外,还要帮助协调处理发现问题,帮助改
进。
3、评审办人员分工后,要起到“拐杖”的作用,可以陪
同督导组、内审组人员下职能、医技、临床科室;也
可以牵头多部门开展工作;也可以监管各个科室的工
作落实情况、分析、评价、改进的情况等。
4、各职能科室要相互印证材料,做到相互支持,不符合
要求的材料不要留存。避免各说各话,材料打架。
5、各质量委员会要开展工作,做好记录等。
6、临床科室主任、护士长发挥好带头作用,切实做好质
控工作。
各职能科室目前一定要做好数据汇总、分析工作,才能为持续改进打基础。医院评审结束的各个医院都是在汇总、分析上做足了工作,各种表格、数据规范、完整,都有分析和改进。我们已经做了最基本的工作,质量通讯也出版了两期,但临床科室的质控还要继续努力。聊大分院职能科室建立健全
13年底曾随卫生局进行乡镇卫生院工作考核,接触到东昌府区中医院郑家分院的管理模式,我建议咱们聊大分院可以参考他们的管理:
1、现有的综治办:专职履行行政职责,协调各项工作。
2、业务工作全部交由如下职能科室执行:如医务科、护理部、
院感、门办等。或者医务科兼职门办工作、护理部兼职院感
工作,这样可以减少人手,增加效率。
这样综治办可以避开对于业务工作的不了解导致的工作迟钝,反而腾出时间、精力梳理分院发展的大事。本院职能部门也不必来回跑,