中医病案分析
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40℃），口渴，大汗淋漓，面赤心烦，伴头 痛、腰痛、眼眶痛，恶心呕吐、腹泻、全身关 节痛。 • 查体：T:39.1℃,BP：128/88mmHg，HR： 80次／分，律齐。神志清，精神萎。眼结膜 充血，面、颈、上胸部潮红，口腔粘膜、胸背、 腋下出现大小不等的出血点或瘀斑。肾区叩痛 阳性。余无阳性体征。舌红苔黄燥，脉洪大。 • 辅助检查：尿常规 ：尿蛋白++，有红细胞、Hale Waihona Puke Baidu管型。血常规：白细胞偏高，血小板计数下降。 血尿素氮、肌酐值增高。血清EHF病毒抗体 IgM抗体阳性。
患者一周前无明显诱因下出现发热，自认为感冒，服 感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄 色鲜明，小便短少黄赤。伴恶心呕吐，口干苦，腹胀， 纳呆，口渴，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。查 见：巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3cm，质软，轻 压痛，未见其他阳性体征。
薄，伴鼻塞流涕，喉痒声重，头痛，恶寒， 无汗。无恶心呕吐，无腹胀腹痛等。 • 查体：T:38.3℃,BP：120/80mmHg，HR： 76次／分，律齐。神志清，精神可。双听 诊呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音，未闻及散 在干、湿啰音。心脏无殊。余无阳性体征。 舌苔薄白，脉浮紧。 • 辅助检查：胸片示：肺纹理紊乱、增粗、 增多，血常规：白细胞和中性粒细胞偏高。
胃镜：慢性浅表性胃炎，HP（-） 。
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15
要求： 中医诊断： 辩证分型： 治 法： 方 药：
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16
中医诊断：胃 痛 辩证分型：肝气犯胃 治 法：疏肝解郁、理气止痛 方 药：柴胡疏肝散（柴胡、 陈皮、
川芎、 香附、 枳壳、 芍 药、 炙甘草 ）
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17
病案三
沈××，男，23岁，职员 。
主诉：目黄、身黄、尿黄三天。
患者病已4年余，大便溏薄，每日少则一、二次， 多则五、六次，神疲倦怠、面色萎黄、纳差， 近来食后腹胀，腹部喜温喜热，别无其他不适 症状。舌质淡，苔色白，六脉均沉软。
胃镜、肠镜、腹部平片、大便常规及培养等 检查均无殊。
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12
要求： 中医诊断： 辩证分型： 治 法： 方 药：
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13
中医诊断：泄 泻
辩证分型：脾胃虚寒
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4
• 中医诊断：不寐
• 中医证型：心脾两虚
• 辩证分析：心主血，脾为生血之源，心脾亏虚， 血不养心，心神不宁，故多梦易醒，醒后难以再 睡，心悸。脾失健运，气血生化乏源，则饮食无 味，精神不振，面色少华，乏力。舌色淡，脉细 弱，均为心脾两虚之象。
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5
• 赵某，男性，75岁，退休。 • 主诉：反复咳嗽、气喘10年，再发加重半月。 • 患者10年开始出现咳嗽，咳嗽。常在晨起床后咳嗽
粘液痰，咳吐不利，胸中憋闷，恶心纳呆，口粘不 渴。症状多在冬季加重，翌年气候转暖时逐渐减轻。 早期活动后如登楼或快步行走时感气急，发展到目 前走平路时亦感气急。 • 查体：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律 齐，P：25次／分。神志清，精神软。胸廓前后径 增加，外观呈桶状，肋间隙饱满。叩诊胸廓回响增 加，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音 和语音均减弱，呼气延长，有时两肺底可闻及干湿 啰音。余无阳性体征。舌苔白腻，脉滑。 • 辅助检查：胸片示胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间 隙增宽。心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
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2
• 中医诊断：眩晕
• 中医证型：肝阳上亢
• 辩证分析：肝气郁结，郁而化火，肝阴受损， 肝阳上亢,火随气升，上扰清窍，故眩晕耳鸣， 头痛且胀，面色潮红。肝阳妄动，内扰心神， 则失眠多梦，烦躁易怒。肝失疏泄，胆气上逆， 则口苦。舌红苔黄，脉弦滑为肝阳上亢之征。
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3
张某，女性，48岁，教师。 主诉：失眠1年。 患者１年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易 醒，醒后难以再次入睡。伴心慌心悸，乏力神 疲，饮食无味，面色无华。无咳嗽咳痰、无腹 胀腹痛、无发热畏寒等。 查体：BP：125/85mmHg，HR：85次／分， 律齐。神志清，精神可。无阳性体征。舌色淡， 脉细弱。 辅助检查：胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
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6
• 中医诊断：喘证
• 中医证型：痰浊阻肺
• 辩证分析：痰浊壅肺，气机不畅，宣降失常， 肺气上逆，故喘咳多痰胸闷。痰湿蕴中，脾 胃不和，健运失司，故恶心纳呆，脘腹胀闷， 口粘不渴。舌苔白腻，脉滑，为痰浊内蕴之 征。
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7
• 费某，男性，35岁，司机。 • 主诉：咳嗽咳痰7天。 • 患者7天前因受凉后出现咳嗽咳痰，痰白稀
病案讨论分析
浙江中医药大学附属第二医院 杨育林
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1
李某，男性，56岁，公务员。 主诉：反复眩晕1月余。
近一月患者时感头晕，眼花，但闭目则止。 伴耳鸣，口苦，失眠多梦，头痛头胀，急躁 易怒，面色潮红。无乏力、无咳嗽咳痰、无 发热畏寒等。 • 查体：BP：160/100mmHg，HR：85次 ／分，律齐。神志清，精神可。余无阳性体 征。舌红苔黄，脉弦滑。 • 辅助检查：胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无 殊。
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10
• 中医诊断：气分证
• 中医证型：气分大热
• 辩证分析：本证多由邪热入胃，正邪剧争，胃热 炽热而灼伤津液，故见大热、大渴，喜冷饮；邪 热蒸腾，迫津外泄，故大汗出；热扰心神，故心 烦；里热炽盛，气盛血涌，故面赤；因此为实证， 故见舌红苔黄燥，脉洪大。
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11
病案一 朱××，男 ， 69岁，退休。 主诉：反复腹泻4年余。
治 法：健脾益气、化湿止泻
方 药：参苓白术散（人参、白术、茯
苓、砂仁、陈皮、桔梗、扁
豆、山药、莲子肉、薏苡仁、
甘草）
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14
病案二
赵某某，女，51岁，干部。
主诉：胃脘胀痛反复二年，加剧一周。
患者自绝经二年来，自觉胃脘部反复胀 痛不适。情绪不稳，容易抑郁及发火，遇 烦恼则痛甚，嗳气、矢气则痛舒。胃纳尚 可，大便偏干。舌红苔薄白、脉弦。
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8
• 中医诊断：咳嗽
• 中医证型：风寒咳嗽
• 辩证分析：风寒束肺，肺失宣降，则咳嗽， 喉痒声重。鼻窍不利，故鼻塞流清涕。风寒 束表，腠理闭阻，卫外之阳被遏，故见恶寒 发热，无汗头痛，全身酸痛。风寒犯肺，肺 气不宣，故痰白而稀。舌苔薄白，脉浮紧， 为风寒在表之象。
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9
• 许某，男性，47岁，建筑工人。 • 主诉：发热5天。 • 患者5天前无明显诱因下出现发热（38～
患者一周前无明显诱因下出现发热，自认为感冒，服 感冒药和消炎药后热渐退，三天前出现目黄，身黄，黄 色鲜明，小便短少黄赤。伴恶心呕吐，口干苦，腹胀， 纳呆，口渴，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。查 见：巩膜黄染，全身皮肤黄染，肝肋下3cm，质软，轻 压痛，未见其他阳性体征。
薄，伴鼻塞流涕，喉痒声重，头痛，恶寒， 无汗。无恶心呕吐，无腹胀腹痛等。 • 查体：T:38.3℃,BP：120/80mmHg，HR： 76次／分，律齐。神志清，精神可。双听 诊呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音，未闻及散 在干、湿啰音。心脏无殊。余无阳性体征。 舌苔薄白，脉浮紧。 • 辅助检查：胸片示：肺纹理紊乱、增粗、 增多，血常规：白细胞和中性粒细胞偏高。
胃镜：慢性浅表性胃炎，HP（-） 。
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要求： 中医诊断： 辩证分型： 治 法： 方 药：
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中医诊断：胃 痛 辩证分型：肝气犯胃 治 法：疏肝解郁、理气止痛 方 药：柴胡疏肝散（柴胡、 陈皮、
川芎、 香附、 枳壳、 芍 药、 炙甘草 ）
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病案三
沈××，男，23岁，职员 。
主诉：目黄、身黄、尿黄三天。
患者病已4年余，大便溏薄，每日少则一、二次， 多则五、六次，神疲倦怠、面色萎黄、纳差， 近来食后腹胀，腹部喜温喜热，别无其他不适 症状。舌质淡，苔色白，六脉均沉软。
胃镜、肠镜、腹部平片、大便常规及培养等 检查均无殊。
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要求： 中医诊断： 辩证分型： 治 法： 方 药：
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中医诊断：泄 泻
辩证分型：脾胃虚寒
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• 中医诊断：不寐
• 中医证型：心脾两虚
• 辩证分析：心主血，脾为生血之源，心脾亏虚， 血不养心，心神不宁，故多梦易醒，醒后难以再 睡，心悸。脾失健运，气血生化乏源，则饮食无 味，精神不振，面色少华，乏力。舌色淡，脉细 弱，均为心脾两虚之象。
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• 赵某，男性，75岁，退休。 • 主诉：反复咳嗽、气喘10年，再发加重半月。 • 患者10年开始出现咳嗽，咳嗽。常在晨起床后咳嗽
粘液痰，咳吐不利，胸中憋闷，恶心纳呆，口粘不 渴。症状多在冬季加重，翌年气候转暖时逐渐减轻。 早期活动后如登楼或快步行走时感气急，发展到目 前走平路时亦感气急。 • 查体：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律 齐，P：25次／分。神志清，精神软。胸廓前后径 增加，外观呈桶状，肋间隙饱满。叩诊胸廓回响增 加，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音 和语音均减弱，呼气延长，有时两肺底可闻及干湿 啰音。余无阳性体征。舌苔白腻，脉滑。 • 辅助检查：胸片示胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间 隙增宽。心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
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• 中医诊断：眩晕
• 中医证型：肝阳上亢
• 辩证分析：肝气郁结，郁而化火，肝阴受损， 肝阳上亢,火随气升，上扰清窍，故眩晕耳鸣， 头痛且胀，面色潮红。肝阳妄动，内扰心神， 则失眠多梦，烦躁易怒。肝失疏泄，胆气上逆， 则口苦。舌红苔黄，脉弦滑为肝阳上亢之征。
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张某，女性，48岁，教师。 主诉：失眠1年。 患者１年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易 醒，醒后难以再次入睡。伴心慌心悸，乏力神 疲，饮食无味，面色无华。无咳嗽咳痰、无腹 胀腹痛、无发热畏寒等。 查体：BP：125/85mmHg，HR：85次／分， 律齐。神志清，精神可。无阳性体征。舌色淡， 脉细弱。 辅助检查：胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
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• 中医诊断：喘证
• 中医证型：痰浊阻肺
• 辩证分析：痰浊壅肺，气机不畅，宣降失常， 肺气上逆，故喘咳多痰胸闷。痰湿蕴中，脾 胃不和，健运失司，故恶心纳呆，脘腹胀闷， 口粘不渴。舌苔白腻，脉滑，为痰浊内蕴之 征。
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• 费某，男性，35岁，司机。 • 主诉：咳嗽咳痰7天。 • 患者7天前因受凉后出现咳嗽咳痰，痰白稀
病案讨论分析
浙江中医药大学附属第二医院 杨育林
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李某，男性，56岁，公务员。 主诉：反复眩晕1月余。
近一月患者时感头晕，眼花，但闭目则止。 伴耳鸣，口苦，失眠多梦，头痛头胀，急躁 易怒，面色潮红。无乏力、无咳嗽咳痰、无 发热畏寒等。 • 查体：BP：160/100mmHg，HR：85次 ／分，律齐。神志清，精神可。余无阳性体 征。舌红苔黄，脉弦滑。 • 辅助检查：胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无 殊。
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• 中医诊断：气分证
• 中医证型：气分大热
• 辩证分析：本证多由邪热入胃，正邪剧争，胃热 炽热而灼伤津液，故见大热、大渴，喜冷饮；邪 热蒸腾，迫津外泄，故大汗出；热扰心神，故心 烦；里热炽盛，气盛血涌，故面赤；因此为实证， 故见舌红苔黄燥，脉洪大。
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病案一 朱××，男 ， 69岁，退休。 主诉：反复腹泻4年余。
治 法：健脾益气、化湿止泻
方 药：参苓白术散（人参、白术、茯
苓、砂仁、陈皮、桔梗、扁
豆、山药、莲子肉、薏苡仁、
甘草）
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病案二
赵某某，女，51岁，干部。
主诉：胃脘胀痛反复二年，加剧一周。
患者自绝经二年来，自觉胃脘部反复胀 痛不适。情绪不稳，容易抑郁及发火，遇 烦恼则痛甚，嗳气、矢气则痛舒。胃纳尚 可，大便偏干。舌红苔薄白、脉弦。
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• 中医诊断：咳嗽
• 中医证型：风寒咳嗽
• 辩证分析：风寒束肺，肺失宣降，则咳嗽， 喉痒声重。鼻窍不利，故鼻塞流清涕。风寒 束表，腠理闭阻，卫外之阳被遏，故见恶寒 发热，无汗头痛，全身酸痛。风寒犯肺，肺 气不宣，故痰白而稀。舌苔薄白，脉浮紧， 为风寒在表之象。
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• 许某，男性，47岁，建筑工人。 • 主诉：发热5天。 • 患者5天前无明显诱因下出现发热（38～