膜性肾病治疗指南
膜性肾病的发病机制及治疗进展
膜性肾病的发病机制及治疗进展中华医学会肾脏病2011-分享南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）邢昌赢特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人肾病综合征常见的主要病因之一，发生率占肾活检病人的3%左右，占成人肾病综合征的25%～40%。
目前治疗困难，尽管有1/3 患者可以自行缓解，但仍然有40%的患者十年内到达终末期。
其病理特征主要为肾小球脏层上皮细胞（glomerular epithelial cell, GEC）下免疫复合物（immune complex, IC）沉积，后期伴肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）弥漫增厚。
特发性膜性肾病发病缓慢，临床表现轻重不一，主要为：1、肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿；2、约1/3 患者可以并发深部静脉血栓形成，是非膜性肾病患者的两倍；3、免疫功能低下、易感染。
一、膜性肾病的病因20%-25%的膜性肾病继发于其他疾病如乙型病毒性肝炎或其它感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等）、药物（金制剂、青霉胺等)、肿瘤等，积极治疗原发病或去除致病因素可缓解甚至消失。
然而大部分膜性肾病的病因并不明确，属于特发性膜性肾病(idopathic membranuous nephropathy, IMN)。
特发性膜性肾病在我国约占原发性肾小球疾病的10%，其进展缓慢，临床表现轻重不一，经过各异，预后差别也较大，40-60%的患者5 到20 年或更长时间后可能进入终末期肾脏病。
该病迄今没有满意的治疗方法。
目前国内外绝大多数学者认为：特发性膜性肾病是针对肾小球脏层上皮细胞（足细胞）膜抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫性疾病。
免疫系统功能的紊乱导致了该病的发生，而致病靶抗原与抗体结合形成免疫复合物是这一系列病理过程发生的始动因素。
KDIGO指南解读_特发性膜性肾病治疗
KDIGO指南解读_特发性膜性肾病治疗KDIGO指南解读:特发性膜性肾病治疗特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，其特征为肾小球膜性增生和蛋白尿。
准确而全面的治疗是IMN管理的关键，而KDIGO （Kidney Disease: Improving Global Outcomes）指南为我们提供了系统化的治疗建议与指导。
KDIGO指南将IMN的治疗目标分为两个方面：控制蛋白尿和预防肾功能进展。
控制蛋白尿是IMN管理的核心之一，因为持续的大量蛋白尿会导致肾小球滤过膜的进一步损伤。
在治疗IMN时，根据蛋白尿水平的高低可以划分为三个阶段：低蛋白尿阶段（＜1 g/d），高蛋白尿阶段（1-3.5 g/d）和大量蛋白尿阶段（＞3.5 g/d）。
对于低蛋白尿阶段的IMN患者，KDIGO指南推荐监测和规范控制血压，控制蛋白摄入，并给予血脂降低治疗。
此外，ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体拮抗剂）也可作为首选药物用于控制血压和蛋白尿。
对于高蛋白尿阶段的IMN患者，KDIGO指南建议首先使用ACEI或ARB进行治疗，如果患者不能耐受或无效，可考虑使用其他治疗药物，如钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂或其他抗高血压药物。
此外，糖皮质激素治疗也是该阶段的一种选择，常用方案为泼尼松龙0.8 mg/kg/d，至少使用6个月。
2021 KDIGO指南认为，泼尼松龙可以有助于缓解蛋白尿，提高肾功能。
然而，在使用泼尼松龙治疗时需要注意副作用，如感染、骨质疏松等。
因此，医生需要权衡利弊来选择最合适的治疗方案。
大量蛋白尿阶段的IMN患者通常需要更积极的治疗。
在这个阶段，KDIGO指南推荐使用免疫抑制剂治疗。
糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗可以更好地降低蛋白尿和保护肾功能。
常见的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A和他克莫司。
然而，这些免疫抑制剂的使用需要权衡利弊，因为它们可能会增加感染和其他不良事件的风险。
膜性肾病治疗指南
膜性肾病治疗指南膜性肾病（Membranous nephropathy）是一种以肾小球基底膜肾小球损伤为特征的肾脏疾病，其临床特点是肾病综合征，具有高蛋白尿、低蛋白血症和水肿等症状。
膜性肾病的治疗主要包括药物治疗和支持性治疗。
以下是膜性肾病治疗的指南：1.药物治疗：-常用的一线药物是ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂），用于控制高血压和减少肾脏蛋白丢失。
同时，它们还具有减少蛋白尿的作用。
-有些患者可能需要使用免疫抑制剂，如糖皮质激素和细胞毒药物。
糖皮质激素，如泼尼松，可减少肾小球蛋白尿和炎症反应。
细胞毒药物，如环磷酰胺和环孢素，可抑制免疫反应并降低蛋白尿。
- 对于无法耐受或无反应的患者，可考虑使用雷米刚（Rituximab）或人工免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin），以减少肾小球蛋白尿。
2.支持性治疗：-对于肾功能不全的患者，特别是伴有水肿和高血压的患者，应进行液体平衡和电解质调节，以减轻症状和维持肾功能。
-高脂血症是膜性肾病患者的常见合并症，因此需要密切监测血脂并进行必要的调节，如限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，并使用降血脂药物。
-心血管疾病是膜性肾病患者的主要死亡原因之一，因此应进行心血管风险评估，并给予适当的预防，如使用抗血小板药物和控制血压。
3.近年来的新治疗：-近年来，人们对膜性肾病的治疗进行了深入的研究，并取得了一些新的进展。
其中包括对免疫抑制治疗的优化，如联合应用糖皮质激素和环孢素，并在需要时加入其他免疫抑制剂。
- 另外，一些新型药物如B淋巴细胞抗原（CD20）抗体奥利司他韦（Olxacarbazepine）和复显海马霉素（Remidoxyl）等，也被证实对膜性肾病具有一定的疗效。
总的来说，膜性肾病的治疗主要以控制症状、保护肾功能和降低并发症为目标。
早期诊断和治疗对于预防或延缓疾病进展非常重要。
同时，临床医生也应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并定期随访评估疗效和调整治疗方案。
水肿病(特发性膜性肾病)中医诊疗方案
水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考2008年中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》、2002年《中药新药临床研究指导原则》以周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多为主症。
2.西医诊断标准参考《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[1]、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》[2]及《肾脏病学》[3]。
（1）临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿；（2）部分病人伴高血压；（3）肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；（4）血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性；（5）排除继发因素。
（二）证候诊断参考《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定 (试行方案) 》[4]、2002年《中药新药临床研究指导原则》1.本虚证：（1）气阴两虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰酸膝软，手足心热，口干咽燥，午后潮热。
舌红或淡红、苔薄或少苔，脉细或细数。
（2）肺脾气虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，神疲懒言，纳少、腹胀，易感冒，自汗，大便溏。
舌淡红，舌体胖、或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
（3）脾肾阳虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿少，尿中泡沫增多，面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。
舌淡胖、有齿印，苔白滑, 脉沉细或沉迟无力。
（4）肝肾阴虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，目睛干涩，眩晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，潮热盗汗，失眠多梦，五心烦热，大便偏干。
舌红，少苔，脉细数，或弦细数。
2.标实证：（1）瘀血内阻证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，腰部刺痛，或久病；或见面色晦暗或黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢体麻木。
舌暗，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下脉络瘀滞，脉细涩或涩。
注：特发性膜性肾病患者往往存在高凝状态，故瘀血内阻的病机贯穿疾病全程，与其他证候同时存在。
特发性膜性肾病KIDIGO指南
2012年特发性膜性肾病KIDIGO指南解读膜性肾病( membranous nephrology，MN) 是成年人肾病综合征( NS) 患者中常见的病理类型，儿童发生率＜3%，近50%的患者肾功能会恶化，需要规范的治疗［1］，KDIGO 指南主要介绍MN 的治疗方法［2］。
1 MN 的评估1. 1 对经肾活检病理检查明确为MN 的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素( 未分级)特发性膜性肾病( IMN) 是指原因不明的肾小球疾病，是“排除性诊断”。
近期的一项研究表明，70% ～80% 的IMN 患者存在针对M 型磷脂酶A2受体( Phospholipase A2 Receptor，PLA2R) 非连续表位的循环抗体，主要以IgG4 亚型为主。
而这种自身抗体在继发性MN 患者体内罕见或缺如。
如果PLA2R 抗体在继发性膜性肾病患者体内缺失得到证实，并且敏感而特异性高的检测抗体的方法有效，那它将是诊断IMN 的一个有价值的指标。
1. 2 膜性肾病的诊断诊断依赖于肾活检组织检查，诊断要点包括毛细血管壁增厚，正常细胞构成，免疫荧光见IgG 和C3 沿毛细血管壁分布以及电镜下见上皮下致密物沉积。
IMN 的诊断必须排除所有的继发因素，通过病史、体格检查、合适的实验室检查( 如血清学、影像学检查等) ，继发性MN 中儿童( 75%) 较成人( 25%) 更常见。
而继发因素的发生率及病因随着地理区域的不同而改变。
在IMN 中，IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要发生在继发性MN 中。
将IMN 及继发性MN 区分非常重要，因为后者的治疗主要针对潜在病因，而IMN的一些治疗对患者及肾脏都有一定的损害［3 －4］。
1. 3 继发性MN 的原因原因比较多，有自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等) 、感染性疾病( 如乙型肝炎、丙型肝炎等) 、恶性疾病( 如肺癌、霍奇金淋巴瘤等) 、药物或毒物( 如金、青霉胺等) 和其他( 如糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性肥大细胞增多症等) 。
膜性肾病治疗方案指南
膜性肾病治疗方案指南膜性肾病治疗方案指南膜性肾病（Membranous nephropathy）是一种常见的肾小球疾病，其主要特征为肾小球基底膜的膜性增厚。
膜性肾病患者常表现为蛋白尿、水肿和高血压等症状，严重的膜性肾病可导致慢性肾脏功能不全，甚至进展为终末期肾脏病。
本文将介绍膜性肾病的治疗方案指南，包括保守治疗、药物治疗和免疫调节治疗。
1. 保守治疗保守治疗是膜性肾病治疗的基础，包括饮食控制、限制盐分和液体摄入、控制高血压等措施。
- 饮食控制：膜性肾病患者应遵循低盐、低脂、低蛋白的饮食原则。
限制膜性肾病患者蛋白摄入可以减轻肾脏负担，控制尿蛋白的丢失。
- 限制盐分和液体摄入：膜性肾病患者常合并水钠潴留，限制盐分和液体摄入有助于减轻水肿和高血压。
- 控制高血压：高血压是膜性肾病常见的症状之一，通过降低血压可以减缓肾脏病情的进展。
2. 药物治疗药物治疗是膜性肾病的重要手段，常用的药物包括：- 血压控制药物：如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）等，可通过降低血压和减少尿蛋白的排泄来保护肾脏功能。
- 利尿剂：如袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，可通过增加尿液排泄来减轻水肿症状。
- 免疫抑制剂：如环磷酰胺、甲泼尼龙等，可抑制免疫系统的过度活化，减少免疫反应导致的肾脏损害。
- 抗凝剂：如阿司匹林或华法林等，可减少血小板聚集和血栓形成，预防肾脏血管损伤。
3. 免疫调节治疗对于膜性肾病患者的免疫调节治疗是一种重要的治疗策略，常用的方法有：- 糖皮质激素治疗：糖皮质激素，如泼尼松龙等，是治疗膜性肾病的一线药物。
通过抑制免疫反应，减少抗体的生成和基底膜的炎症反应，从而减轻肾脏损害。
- 免疫吸附疗法：通过血浆置换或血液灌流等方法清除循环中的免疫复合物，减少肾脏的免疫反应，从而减轻肾脏病变。
- 免疫抑制剂治疗：如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，可通过抑制免疫系统的过度活化，减少自身免疫反应导致的肾脏损害。
4. 随访和监测对于膜性肾病患者，随访和监测是治疗过程中不可忽视的一部分。
膜性肾病治疗指南完整版本
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者
来源
给药方案
Dusso l B et al
Am J Kidney Dis 2008
2023最新整理收集 do something
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl.
（0.4mg/kg.d）x27天
– 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天
– 整个疗程6个月
风险
获益
• 预防CKD和ESRD
• 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 延长生命；提高生活质 量
烷化剂
• 严重机会性感染 • 性腺毒性 • 出血性膀胱炎（环磷酰胺） • 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病…… 激素 • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）
膜性肾病治疗方案指南
膜性肾病治疗方案指南膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，临床上常见的症状包括蛋白尿、水肿、高血压等。
对于膜性肾病患者，及时有效的治疗方案对于控制病情、延缓疾病进展至关重要。
本文将就膜性肾病的治疗方案进行详细介绍，希望能够为临床医生和患者提供参考。
首先，膜性肾病的治疗应该以控制病情进展为主要目标。
对于轻度症状的患者，可以通过控制饮食、规律运动、戒烟限酒等生活方式干预来延缓病情进展。
同时，对于高血压、高血脂等并发症的患者，及时进行药物治疗也是非常重要的。
其次，对于中重度症状的患者，药物治疗是必不可少的。
常用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），它们可以有效地降低蛋白尿，减轻肾小球的炎症反应，延缓疾病的进展。
此外，对于水肿严重的患者，利尿剂的使用也是必要的。
再次，对于部分患者可能需要进行免疫抑制治疗。
膜性肾病的发病机制与免疫系统异常有关，因此对于部分患者可能需要使用糖皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂来控制炎症反应，减轻肾小球的损伤。
最后，对于终末期肾病的患者，透析和肾移植是唯一的治疗选择。
透析可以通过人工的方式替代肾脏的功能，帮助患者排除体内的废物和多余水分；而肾移植则可以为患者提供一个新的健康肾脏，使其恢复正常的生活。
总之，膜性肾病的治疗方案需要根据患者的病情严重程度和个体差异来进行个体化的选择。
在治疗过程中，患者需要积极配合医生的治疗方案，并严格控制饮食、生活习惯，以期获得更好的治疗效果。
希望本文所介绍的治疗方案能够对膜性肾病患者有所帮助，也希望医生们能够根据最新的临床指南和研究成果，为患者制定更加科学、合理的治疗方案。
老年膜性肾病的诊治
老年膜性肾病的诊治膜性肾病（membranous nephropathy, MN）是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚为特点的一组疾病，临床上多表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿。
目前，膜性肾病的发病率逐年上升，已成为仅次于IgA 肾病的第二大原发性肾小球肾炎。
空气污染、人口老龄化可能是导致MN 发病率显著升高的重要原因。
我国原发性老年肾病综合征的主要病理类型为MN、微小病变、局灶节段性肾小球硬化，其中MN 最为常见[1－2]。
一、病因与发病机制MN 根据病因不同分为特发性MN（idiopathic membranous nephropathy, IMN）和继发性MN（secondary membranous nephropathy, SMN）。
75％～80％的MN病因并不明确，属于IMN。
目前多数学者认为，IMN是针对肾小球脏层上皮细胞膜抗原成分、自身抗体介导、补体参与的肾小球疾病。
最早关于IMN 足细胞抗原成分的研究来源于1959 年Heymann 大鼠肾病模型的建立，随后发现Heymann 模型中的抗原是足细胞膜蛋白megalin，但在人类中并未被证实。
2002 年，有研究报道了新生儿MN 足细胞靶抗原——中性肽链内切酶（neutral endopeptidase,NEP），但NEP 也并不能很好的解释成人MN 的发病机制。
直至2009 年，Beck 等[3] 在成人IMN 肾组织足细胞中发现磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 receptor, PLA2R），并在70％的患者血清中检测到抗PLA2R 抗体的存在；PLA2R 表达在人类足细胞上，与IgG4 共定位表达于上皮下免疫复合物中，参与足细胞的损伤、肾小球基底膜的增厚以及通透性改变等。
但仍有约20％～30％IMN 患者的血清PLA2R抗体表达为阴性，2014 年Tomas 等[4] 研究发现，部分患者的血清中存在1 型血小板反应蛋白7A域（thrombospondin type－1 domain－containing 7A,THSD7A），而非PLA2R 的循环抗体，提示THSD7A 可能是IMN 致病机制中的另一自身抗原。
膜性肾病治疗指南
膜性肾病治疗指南膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，其特点是肾小球基膜的膜性增厚和肾小球滤过膜损伤。
该疾病被分为原发性和继发性两种类型，原发性膜性肾病并没有明确的原因，而继发性膜性肾病则由其他疾病引起，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。
下面是膜性肾病的治疗指南。
1.原发性膜性肾病的治疗：- 糖皮质激素：对于病情较重的患者，常常采用大剂量的糖皮质激素进行治疗。
一般情况下，开始治疗时每天口服泼尼松60-80mg，然后逐渐减量至10-15mg/d，并维持治疗几个月至一年的时间。
-免疫抑制剂：如果患者对糖皮质激素不敏感或者病情进展迅速，可以考虑联合应用免疫抑制剂，如环磷酰胺或环孢素A等。
这些药物的使用需要监测血常规、肝肾功能及药物浓度等指标。
-血浆置换：对于病情急剧进展、严重水肿或肾功能急剧减退的患者，血浆置换是一种有效的治疗方法。
血浆置换可以清除体内的免疫复合物，减轻肾小球的炎症反应，并改善症状和肾功能。
-阿利西酮：一种口服免疫抑制剂，近年来被用于治疗膜性肾病。
研究表明，阿利西酮可以通过抑制B淋巴细胞的增殖和免疫球蛋白的合成来改善肾功能。
2.继发性膜性肾病的治疗：-基础疾病治疗：对于继发于其他疾病的膜性肾病，需要首先治疗其基础疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。
有效控制基础疾病的活动有助于减轻肾脏病变和改善肾功能。
-免疫抑制剂：对于继发性膜性肾病，特别是由系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的膜性肾病，可以考虑使用免疫抑制剂进行治疗。
常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A等。
-血浆置换：对于继发性膜性肾病患者，血浆置换也可以用于清除体内的免疫复合物，减轻肾小球的炎症反应，并改善肾功能。
-药物治疗：继发性膜性肾病的治疗还可以考虑使用糖皮质激素、ACE抑制剂或ARB等药物以改善肾功能和减轻症状。
无论是原发性膜性肾病还是继发性膜性肾病，治疗的原则是控制病情、改善肾功能，并预防肾衰竭的发生。
除了药物治疗，患者还需要注意饮食控制，适当减轻蛋白质和盐的摄入，合理补充营养。
膜性肾病治疗策略
AJN. 2007 NDT 2006
治疗组 CSA+激 素
CSA+激 素 CSA+激 素 CSA+激 素
对照组 -激素+烷化 剂 单用CSA
病例数 32例
75例
治疗时间 24月
24月
缓解率 87%
85%
前瞻性
回顾性
回顾性
51例
12月
83%
KI 2001
前瞻性， 多中心， RCT
霉酚酸酯治疗IMN
治疗组( n＝16): 15例激素抵抗、6例CTX治疗失败, 5例 CsA治疗失败 , Scr＞1.5 mg/dL有11例
治疗方法： MMF:0.5-2.0g/d ×8m
结果 CR:2例, 尿蛋白减半6例,另外4例尿蛋白无显著减少
,4例中途停止治疗，血浆白蛋白、血清肌酐与治疗前相比
特发性膜性肾病治疗策略
2012.06.07
特发性膜性肾病临床及病理特点
60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全
光镜：基底膜增厚，钉突 形成，无系膜细胞增生
免疫荧光：IgG和C3沉积
电镜：上皮下电子致密 物沉积
病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。
Ccr＜60ml/min 和/或严重肾间质纤维
化肾小管萎缩的患者不推荐使用。
他克莫司对足细胞的保护作用
足细胞 瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 (TRPC6)是联系足细胞裂孔隔膜
TRPC6
与细胞骨架的重要分子
TRPC6蛋白活性增加是足细胞损
肾小球 基底膜
临床膜性肾病发生机制、标准治疗方案、进展风险分层治疗、免疫抑制剂用药期间监测及新型生物制剂
临床膜性肾病发生机制、标准治疗方案、进展风险分层治疗、免疫抑制剂用药期间监测及新型生物制剂膜性肾病（membranous nephropathy，MN）分为特发性膜性肾病（idiopathic MN, IMN）和继发性膜性肾病（secondary membranous MN, SMN），成人 MN 中 IMN 约占 75%，SMN 约占 MN 的 18%～20%。
MN 大多起病隐匿，大量蛋白尿是主要临床特点，其诊断主要依赖于肾活检，若早期未及时诊断并给予针对性的治疗易发展为肾病综合征。
30%～35% 的 MN 可自行缓解，30%～40% 在 5～15 年内发展为终末期肾病。
发生机制MN 是一种免疫球蛋白（主要是 IgG4）和补体成分（主要为 C3）沉积在肾小球毛细血管壁上皮下导致基底膜弥漫性增厚的非炎性、免疫介导的肾脏病，是成人肾病综合征最常见的原因。
循环抗体与内源性足细胞抗原原位结合导致上皮下免疫复合物的形成，免疫复合物激活补体系统触发足细胞损伤。
循环抗体也可直接改变靶抗原的功能，增加膜屏障通透性，导致蛋白尿。
MN的靶抗原和自身抗体IMN 是一种器官特异性的自身免疫性肾病，位于足细胞的靶抗原被自身抗体识别，抗原抗体形成免疫复合物沉积于基底膜足细胞下，激活补体系统引起足细胞损伤脱落，导致基底膜通透性增加，进而出现大量蛋白尿。
多种足细胞的靶抗原可能与 MN 的发病相关（表 1），其中，磷脂酶 A2 受体（PLA2R）和Ⅰ型血小板反应蛋白 7A 域（THSD7A）是主要的靶抗原——PLA2R 和 THSD7A 在原发性膜性肾病的靶抗原中占比分别为 70%～80% 和 1%～5%。
根据靶抗原的检出情况，患者应接受与抗原相关的全身性疾病的临床评估。
表 1 MN 的主要靶抗原和相关疾病图 2 不同抗原在MN 患者中的大致检出率MN标准治疗方案支持治疗IMN 合并蛋白尿的患者均应接受支持治疗，主要措施包括降压、减少尿蛋白、调节血脂、抗凝。
膜性肾病二期治疗方案
3.肾功能评估：通过血清肌酐、肾小球滤过率等指标评估肾功能。
4.生活质量评估：使用特定量表评估患者生活品质。
六、随访安排
1.治疗初期每4周进行一次随访，后续根据病情稳定情况延长至每8-12周一次。
2.随访内容包括症状评估、实验室检查、药物副作用监测等。
（2）生物制剂：对于难治性膜性肾病，可考虑使用生物制剂。本方案推荐使用利妥昔单抗，剂量为375mg/m²，每周1次，共4周。
（3）对症治疗：针对患者出现的并发症和合并症，给予相应药物治疗，如降压药、利尿剂、抗凝药等。
2.非药物治疗
（1）生活方式干预：指导患者进行合理饮食，限制钠盐摄入，控制体重，戒烟限酒，适当锻炼，保持良好的作息。
3.针对患者的具体情况，及时调整治疗方案。
七、注意事项
1.治疗过程中密切观察患者对药物的反应，及时发现并处理副作用。
2.加强患者教育，提高其对疾病认识和治疗的依从性。
3.遵守国家相关法律法规，确保治疗方案的合规性。
本方案以患者为中心，结合膜性肾病二期特点，制定了一套全面、科学、人性化的治疗方案，旨在为患者提供个体化的治疗路径，最大限度地延缓疾病进展，提高患者的生活质量。
（2）血压管理：定期监测血压，遵医嘱使用降压药物，保持血压在合理范围内。
（3）感染预防：避免接触感染源，接种流感疫苗等。
四、疗效评估
1.临床指标：尿蛋白定量、血清白蛋白、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率等）。
2.病理指标：肾活检病理改变。
3.并发症：心血管事件、感染、血栓等。
4.生活质量评估：采用相关量表对患者的生活质量进行评估。
膜性肾病二期治疗方案
第1篇
膜性肾病二期治疗方案
膜性肾病治疗指南完整版本
膜性肾病治疗指南完整版本膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种常见的肾小球疾病，以膜性病变为特征。
其临床表现多样，包括蛋白尿、水肿和高血压等。
治疗目标为减轻病情，延缓疾病进展，改善患者的生活质量。
以下是膜性肾病治疗的完整指南：1.病因治疗：膜性肾病的病因较复杂，包括一些特定的感染、药物使用和肿瘤等。
发现病因后，应先停用引起病变的药物或治疗感染或肿瘤等原发病因。
2.对症支持治疗：对于病情较轻的患者，可以采取对症治疗措施，如控制高血压、限制蛋白质摄入、适量补充营养等，以改善患者的生活质量。
3.免疫抑制治疗：对于临床症状明显的患者，尤其是较大量蛋白尿伴有肾功能损害的患者，应采取免疫抑制治疗。
常用的药物包括糖皮质激素和细胞毒药物。
初始治疗可以使用糖皮质激素，如泼尼松。
4.治疗方案选择：治疗方案的选择应根据患者的具体情况进行个体化。
对于没有肾功能损害的患者，可以先采用保守治疗观察，如限制蛋白质摄入和控制高血压。
对于肾功能有限并且伴有较重蛋白尿的患者，应采用免疫抑制治疗。
5.肾脏保护治疗：膜性肾病的肾脏损伤是病变持续进行的一个重要因素。
因此，保护肾脏功能是治疗的重要目标。
治疗中应注意避免肾毒性药物的使用，并控制其他慢性病的进展，如糖尿病和高血压等。
6.慢性病组织疾病相关治疗：膜性肾病可能与一些慢性病组织疾病相关，如系统性红斑狼疮等。
治疗过程中应注意识别是否存在慢性病组织疾病，并采取相应的治疗措施。
7.并发症的预防与治疗：膜性肾病可能导致一些并发症，如血栓形成和感染等。
治疗中应注意预防这些并发症的发生，并及时进行治疗。
8.随访：膜性肾病的随访是治疗过程中的重要环节。
随访期间应对患者的病情进行动态观察，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
9.抗炎治疗：近年来，研究发现局部炎症反应在膜性肾病的发病机制中起到了重要的作用。
因此，可以考虑使用抗炎药物，如ACEI/ARB、钙通道阻滞剂等，来改善病情。
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MMF单药治疗似乎是无效的
小样本研究提示与MMF+激素联合用药其疗效与氮芥+激素相当
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
小结
• 经典意大利方案的临床应用需要权衡其临床获益及潜在
风险（烷化剂毒性和激素不良反应）
– 1、3、5个月初应用甲基强的松龙0.5-1.0g静脉点滴x3天，然后口服小剂量激素 （0.4mg/kg.d）x27天 – 2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg.d（一般4mgtid）（或CTX2.5mg/kgd）×30天 – 整个疗程6个月 风险
获益 • • 预防CKD和ESRD 避免肾病综合征相关并 发症（血栓形成、动脉 粥样硬化形成加速）
• 环孢素A+激素较与环磷酰胺+激素有助提高IMN患者的总 体缓解率，但复发率较高 • MMF单药对膜性肾病缓解率低，联合激素疗效与氮芥相 当，不建议IMN的初始治疗单一使用MMF
新型治疗方案—他克莫司
• 机制：免疫抑制作用比环孢素强约100倍；稳定足细胞骨
架，减少蛋白尿 • 临床证据：
− 他克莫司单药治疗IMN缓解率高，快速降低蛋白尿水平，减少肾 脏恶化风险，并可避免激素治疗相关不良反应 − 他克莫司+激素用于难治性IMN缓解率高，显著降低蛋白尿水平
因不良反应导致停药率(%)
环孢素A治疗IMN的疗效评价
病例对照研究 77名IMN患者
完全缓解
与环磷酰胺+MP比较， CsA+MP有助提高IMN患 者的总体缓解率，但复发
缓解率(%)
CsA+MP vs 环磷酰胺 未缓解 “早期非对照研究显示环孢素A治疗IMN可获初期益处，但复发率高” +MP ——KDIGO指南 随访48个月
烷化剂
• • • • 激素 • • • • 向心性肥胖（如满月脸、水牛背） 骨质疏松风险（如股骨头坏死） 糖脂代谢紊乱 感染风险…… 严重机会性感染 性腺毒性 出血性膀胱炎（环磷酰胺） 膀胱癌、骨髓增生异常、白血病……
•
延长生命；提高生活质 量
环磷酰胺与氮芥治疗IMN的缓解率相当， 不良反应较低
环磷酰胺 氮芥
治疗6个月蛋白尿总缓解累计率分别为 82% vs 93% （氮芥 vs 环磷酰胺）
P=0.16
87例IMN患者，随机对照研究，比较氮芥与环磷酰胺的疗效及安全性 • 均联合甲泼尼松龙治疗6个月，至少随访1年 • 静脉甲泼尼松龙1g，3d，口服强的松0.4mg/kg/d，6M，@1,3,5M • 氮芥：0,2mg/kg/d，30d，@2,4,6M • 环磷酰胺：2.5mg/kg/d，30d，@2,4,6M Claudie Ponticelli et al. JASN 1998:9:444-50.
FK506治疗肾病的可能机制 TRPC6与Synaptopodin途径
瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 （TRPC6）在细胞膜上构成非 选择性阳离子通道，介导钙离子 内流 TRPC6蛋白活性增加是足细胞 损伤的主要病因之一，抑制其活 性可有效治疗足细胞病 体外研究证实FK-506可以抑制 TRPC6蛋白活性
他克莫司单药治疗膜性肾病的随机对照研究
他克莫司单药治疗膜性肾病缓解率高达94%
获得缓解的概率(%) 他克莫司组
他克莫司单药治疗显著缩短缓解时间
对照组
月
多中心、前瞻性对照研究，48例活检证实膜性肾病伴肾病综合征患者，分组治疗，随访30月： • 他克莫司组（n=25）：起始剂量：0.05mg/kg/d，前6个月目标谷浓度5-10ng/ml, 后调整至2-5ng/ml • 对照组（n=23）：保持原有ACEI/ARB等治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 不推荐或建议的初始治疗方案
7.5.1：不推荐IMN的初始治疗单一使用糖皮质激素（1B）
7.5.2：不建议IMN的初始治疗单一使用MMF（2C）
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 其他治疗推荐
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 ——膜性肾病循证治疗
KDIGO肾小球肾炎指南推荐之 特发性膜性肾病（IMN）篇
Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements .2012;2:139-274
KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 膜性肾病（MN）的评估
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274. Chinese Journal of Practical Internal Medicine. 2012;32(12):928-31.
传统治疗方案的临床疗效及安全性
• 意大利方案（ponticelli）
7.4.3：若达到完全或部分缓解，且无CNI相关的肾毒性发生，建议在4-8 周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）
7.4.4：CNI血药浓度应在初始治疗期间，定期及一旦出现不明原因的Scr 升高（>20%）时进行检测（未分级）
6 Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
部分缓解
率较高。
n=31
n=46
Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
Goumenos DS, et al. Am J Nephrol 2007;27:226–231.
MMF单药对膜性肾病缓解率低， 联合激素疗效与氮芥相当
作者 来源 给药方案 MMF(n=15)：2.0g/d+ACEI Dusso l B et al Am J Kidney Dis 2008 对照组(n=17)：ACEI CR： 6M：6.7% 疗效 12M：6.7% 安全性 贫血：13.3%
• 经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，24h尿蛋白持续 超过4g，并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势（1B） • 存在与肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状（1C） • 在确诊后6-12个月内Scr升高≥30%，但估算eGFR不低于2530ml/min/1.73m2，且上述改变为非肾病综合征并发症所致（2C）
Winn MP. J Am Soc Nephrol 2008; 19(6):1071-5.
他克莫司治疗肾病的可能机制
FK506显著抑制膜性肾病 患者足细胞钙调磷酸酶的 表达，并增加足细胞骨架
蛋白synaptopodin的表
达பைடு நூலகம்
(ZH Liu, et al. 2010 ASN)
Nijenhuis T, Sloan AJ, Hoenderop JG, et al. Am J Pathol. 2011 Oct;179(4):1719-32.
5 Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 IMN初始治疗的替代方案：CNI治疗
7.4.1：推荐在满足起始治疗条件的IMN患者，对符合初始治疗标准、但 不愿意接受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者， 推荐环孢素或他克莫司治疗至少6个月（1C） 7.4.2：建议CNI治疗６个月后未达到完全或部分缓解者，建议停用（2C）
符合初始治疗标准，但不愿 接受糖皮质激素/烷化剂周期 治疗方案或存在禁忌的患者
治疗无效（2C） 起始治疗替代治疗（1C）
CNI联合泼尼松： 环孢素A：3。5-5mg/kg/d, bid， 他克莫司：0.05-0.075mg/kg/d, bid， 至少6M（1C）
复发
未缓解
停用CNI
缓解，且无CNI肾毒性
KDIGO肾小球肾炎指南推荐 IMN的初始治疗
7.3.1：推荐初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月 周期交替治疗，疗程为6个月（1B） 7.3.2：建议初始治疗首选环磷酰胺，不用苯丁酸氮芥（2B） 7.3.3：推荐患者完成至少6个月的治疗后，如果肾病综合征未达到缓解不 能认为是治疗失败。但超过6个月不能缓解或者在6个月治疗过程 中，如出现肾功能恶化或出现肾病综合征相关严重的、致残的或可 能危及生命并发症等才能认为是治疗失败（1C） 7.3.4：如果患者没有大量蛋白尿（24h尿蛋白>15g），但有肾功能迅速恶 化（1-2个月内Scr增加１倍）时要考虑行重复肾活检（未分级） 7.3.5：根据患者年龄和eGFR调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量（未分级） 7.3.6：建议持续每天口服烷化剂治疗也可能是有效的，但可能会有更大 的毒性，尤其是应用>6个月（2C）
在4-8周内将CNI剂量减至初始剂 量的50%，继续治疗至少12个月
（2C）
（2C） 复发 Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.
IMN治疗的临床实践与思考
2015/12/4
IMN的疾病特点及治疗目标
• 80%的IMN成人患者表现为NS，其余表现为亚肾病性蛋白 尿 • 数据显示，约50％持续大量蛋白尿的患者最终发展为 ESRD • 完全或部分缓解的NS通常有较好的长期预后，因此，可 将持续缓解的肾病状态是评估治疗整体效果的可接受的替 代终点 治疗目标：改善肾病综合征、减少蛋白尿、保护肾 功能、预防并发症，提高患者的生活质量
7.2.2：对Scr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）（或 eGFR<30ml/min/1.73m2），且肾脏体积明显缩小（长径<8cm） 者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免 使用免疫抑制剂治疗（未分级）