《药品经营许可证》(零售)申请书

从事药品经 20 营工作年限 从事药品经 11 营工作年限 电话
人员情况 药品营业场所 面积（㎡） 药品仓库面积 （㎡）
职工总 从事质量管理、验收、养护 数 人员总数 主任药师 3 90 辅助用房面 积（㎡） 3 20 常温库面积 ／
药学技术人员数 副主任 主管 药师 药士 药师 药师 ／ ／ ／ ／ 药品配送形式 阴凉库 面积 自配
无□
有□
无□ 符合设置标准（或规 定）□ 符合GSP规定□
有□ 不符合设置标准（或规定） □ 不符合GSP规定□
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总使用面积
冷库 验收养护室 面积 面积
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申办药品经营许可证材料审查转呈单
申请人名称 审查内容 企业法定代表人身份证、学历证明原件 及复印件，个人简历 企业负责人身份证、学历证明原件及复 印件，个人简历 企业质量负责人身份证、学历、职称证 书原件及复印件，个人简历 企业药学技术人员身份证、学历、职称 证书原件及复印件，个人简历 企业法定代表人、企业负责人、企业质 量负责人、质量管理机构负责人或质量 管理员无《药品管理法》第76条、第83 条规定的情形 工商行政管理部门出具的拟办企业Baidu Nhomakorabea称 预先核准通知书 拟经营药品的范围 拟设营业场所、仓库平面布局图及设施 、设备情况 其他须提报的材料 初审人： 负责初审的食品药品监督管理部门意见： 崔晓华 审查结果 原件与复印件一致□ 原件与复印件一致□ 原件与复印件一致□ 原件与复印件一致□ 原件与复印件不一致□ 原件与复印件不一致□ 原件与复印件不一致□ 原件与复印件不一致□
《药品经营许可证》（零售）申请书
申请人 拟办企业名称 拟办企业注册 地址 拟办企业仓库 地址 所在地区 经营范围 拟办法定代表 人 拟办企业负责 人 拟办企业质量 负责人 拟办企业质量 管理部门负责 人 驻店药师 （一） 驻店药师 （二） 联系人 鹤年堂大药房 隶属 单位 邮政编码 ／ 拟办企业经济性质 ／ 经营方式 所属地区 处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、 生物制剂（除疫苗外）；医疗器械（Ⅰ类）；保健食品 职务 职务 职务 从事药品经 营工作年限 总经理 会计 处方审核员 20 是否执业 药师 是否执业 药师 是否执业 药师 技术职称 技术职称 技术职称 是 是 是 技术职 称 技术职 称 技术职 称 传真 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 学历 专科 学历 本科 学历 专科 学历 本科 学历 本科 学历 专科 ／ 个人独资 单体零售 456400