深圳2010年

（本页无需填写，申报在线填写后由系统自动生成）

项目受理编号： 项目类别：（A重点、B一般、C非资助）立项项目编号： 所属学科名称：

所属学科代码：

2010年深圳市科技计划项目

（医疗卫生类）

申请书

项目名称：

承担单位：

项目负责人：手机：

单位联系人：手机：

填报时间：年月日

深圳市卫生和人口计划生育委员会制

二○一○年

（本页内容在进入系统填写前可见，同时可打印，需装订在申报书中）

填报说明

我市科技计划项目（医疗卫生类）自2008年起采取网上申报、网上双盲评审，申请书的填写必须真实、准确，纸质版与电子版必须一致，如经审核纸质版与电子版有不一致或虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。

一、申请书各项内容应实事求是，逐条认真按要求填写。各项栏目不得有空缺，无此内容时可填“无”。

二、第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。项目名称需填中文全称，不用缩写或代名词。单位名称需与医疗机构注册名称一致。

三、封面左上角“项目受理编号”及“项目编号”由市卫生人口计生委填写；右上角项目类别必须选择；所属学科代码必须按中华人民共和国国家标准（GB/T 13745-92）的“学科分类与代码”填写规范的名称和代码。学科分类详细填至三级学科，无三级学科者，填至二级学科。

四、单位基本情况表由各单位统一填写，项目申请人打印装订在本人项目申请书中。

五、项目组成员应在纸质申请书上亲自签名，不得代签或冒签。表第十项承诺书，网上填写时不署名，打印书面申请书后第一负责人亲笔签名。

六、填写表第七项“现有工作基础和条件”时不得出现项目负责人（含前三名）的姓名。

七、伦理审查需由单位伦理委员会进行，并由伦理委员会主任签名，盖伦理委员会章（伦理委员会无章者，盖单位公章）。

八、项目第一负责人所在单位为项目承担单位，项目组其它成员所在单位均应作为协作单位并与承担单位签署合作协议；如不作为协作单位，则须由该单位出具该成员以个人身份参加此项目的证明材料。

（本页内容由单位科教管理部门统一填写，个人可查看、打印，装订在本人申报书中）

一、单位基本情况

单位名称

通讯地址

邮编 姓名 职务 职称 电话 手机 电子邮件

单位负责人 科研管理人

其中

专业技术 人员情况 专业技术人员总数（人）

博士及以上

硕士 本科 专科及以下

高级职称 中级职称 初级职称

其中 其中 专利申请总数 发明 专利 实用 新型 专利授权总数

发明 专利 实用 新型 软件版权（项数）

单位上一年度拥有知识产权状况(件)

国家级

省级

市级 单位上一年度 开展科研活动情

况 项目数

获资助总额（万）

项目数

获资助总额（万）

项目数 获资助总额（万）

承担科技计划项

目 获科技成果奖

二、项目组人员基本情况（本项内容由个人在科研系统内在线填报）

项目名称

项目承担单位 联系人及联系电话

项目协作单位1 联系人及联系电话

项目协作单位2 联系人及联系电话

项目协作单位3 联系人及联系电话

项目组成人员（含项目第一负责人，此页需盖单位公章）

姓 名 性别 年龄 职务职称 学 历在项目中分担的任务 所在单位 签名

姓名 性

别

出生

年月

最高

学历

职称单位 手机 身份证号码

项目第一

负责人情

况

主要

学习

工作

经历

近三年承担的科研课题情况 （只填以课题负责人身份承担的课题，包括课题名称、编号、立项部门、项目类别

等）

姓名 性别 出生年月 最高学历 职称单位 手机 身份证号码

主要 学习 工作 经历

项目第二负责人情

况

近三年承担的科研课题情况 （只填以课题负责人身份承担的课题，包括课题名称、编号、立项部门、项目类别

等）

姓名 性别 出生年月 最高学历 职称单位 手机 身份证号码

主要 学习 工作 经历

项目第三负责人情

况

近三年承担的科研课题情况 （只填以课题负责人身份承担的课题，包括课题名称、编号、立项部门、项目类别

等）

三、项目基本情况 （本页～第12页作为word附件上传[第三至第九项]，同时作为查新申请时提交的项目研究内容附件）

项目名称

项目类型基础研究（ ）应用基础研究（ ）试验发展（ ）

研究与发展成果应用（ ）推广示范与科技服务（ ）生产性活动（ ）

项目所属学

科

项目所属学科代码项目计划执

行时间

至

项目主要技术来源自有技术（ ）、产学研合作开发技术（ ）、国内其它单位技术（ ）、国外技术（ ）、引进消化创新（ ）、其他（ ）。

预期成果形式发表论文（ ）、出版著作（ ）、研究（咨询）报告（ ）、新产品（ ）、.新技术（或新方法、新模式）（ ）、.新装置（ ）、新材料（ ）、技术标准（ ）、其它（ ）。

项目主要优

势

理论或技术有重大突破或创新（ ）、经济效益显著（ ）、社会效益显著（ ）。

主要研究内

容和预期目

标摘要

（200字）

1、主题词限填三个；

2、主题词之间空一格；

3、按《医学主题词表MESH》填写

主题词