人工膝关节置换术后并发症观察与预防

人工膝关节置换术后并发症观察与预防

发表时间：2018-08-07T10:31:45.993Z 来源：《航空军医》2018年7期作者：林淑丽[导读] 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者，此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等。

（解放军第一七五医院厦门大学附属东南医院骨科福建漳州363000）摘要：目的探讨人工膝关节表面置换术后并发症观察与预防。方法对24例 34膝膝关节骨性关节炎病人行人工膝关节表面置换术，术后应用药物、功能锻炼等方法积极预防并发症。结果经4月～3年的随访，据美国1989年膝关节外科学的评分标准，均达到80分以上，无1例并发症发生。结论人工膝关节表面置换术后并发症的预防是人工膝关节表面置换术成功的保证。

关键词：人工膝关节置换术；并发症

人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者，此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等，经保守治疗无效或效果不显著[1]。人工膝关节置换术在解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形，恢复膝关节稳定性上发挥积极的作用。虽然人工膝关节置换术很大程度上缓解了膝关节疾病患者的痛苦，但其术后并发症也逐渐显现，并成为医护人员必须面对和解决的问题。近年来，对于如何预防人工膝关节置换术后的并发症，医疗界已经展开大量研究。现将人工膝关节置换术后并发症的观察预防作一综述。我院自 2005年至2013年共开展了24例 34膝人工膝关节置换术。现报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组24例，男性 16例，女性8例，平均年龄58.6岁（50岁～78岁），均为晚期骨性关节炎。其中双膝15例，单膝9例，均合并内翻畸形，伴屈曲畸形10例，合并高血压病史 13 例，合并糖尿病史7例，均行Ⅰ期置换。患者均存在严重关节疼痛及活动受限，经长期保守治疗无效。膝关节负重位 X线显示：严重退行性改变，内侧关节间隙变窄或消失。符合膝关节表面置换术适应证。

1.2 治疗方法术前对病人进行评估，调整病人一般情况，要求病人戒烟，停止服用激素术前合理的肌力训练等。气管插管静脉全麻满意后，采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，外翻脱位髌骨，松解髌股韧带，截骨后确认伸屈间隙平衡，安放假体，置管引流，关闭切口。术后给于相应处理，（1）患肢穿抗血栓压力袜，应用低分子肝素钠7d～10d，预防下肢深静脉血栓；（2）应用抗生素7日预防感染，使用奥美拉唑3d 预防应激性溃疡，使用消炎痛栓止痛；（3）术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼，第 3 天开始用CPM 机功能锻炼，第4天下地扶习步器活动；（4）术后14d～16d拆线；（5）出院时膝关节屈曲活动度90℃～120℃，院外继续功能锻炼，定期复查。

2 结果

经6月～3年的随访，患者关节疼痛消失，关节功能恢复满意。无伤口感染，脂肪栓塞，下肢静脉血栓，关节功能障碍等并发症发生。术后X线示膝关节假体位置、力线良好，假体无松动迹象。据美国1989年膝关节外科学的评分标准（注评分标准：满分100分，其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力 10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。总分85以上为优，70分～84分为良，60分～69分为可，60分以下为差）。24例患者总分均达到80分以上，效果满意。

3 讨论

人工膝关节置换术是人体较大的重建手术，术后容易发生多种局部和全身并发症。由于膝关节周围肌肉少，位置表浅，因而局部并发症几率较高。某些并发症，如血栓形成和栓塞，心脑血管意外可致严重后果。因此术后并发症的预防尤为重要。

3.1 血栓形成下肢深静脉血栓形成（DVT）是膝关节置换术后常见并发症，而肺栓塞则是严重甚至致命的并发症。1997年至1998年髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率47.1%。[2]本组病例术后常规采用抗凝治疗，术后第1d开始肌注低分子肝素钠，应用 7d～10d；术后穿抗血栓压力袜。术后早期开始功能锻炼，术后即开始足趾及踝关节主动活动，术后3d开始CPM机锻炼膝关节。术后使用白蛋白以降低致死性肺栓塞发生。

3.2 感染

术后感染是一个灾难性的并发症，常致关节疼痛和残废，以致手术失败。本组病例术前严格查体，排除隐匿性感染灶术前1d开始应用抗生素预防，术中静滴抗生素，术后使用抗生素7d。手术在层流手术室进行，减少人员在手术室流动，双手套操作，仔细止血防止血肿形成，使用抗生素骨水泥。术后观察引流管引流情况，引流液少于50mL才可以拔管，以防血肿形成导致感染。

3.3 关节僵硬人工关节置换术的目的是使患者获得一个无痛、稳定、有良好功能的新关节。术后关节僵硬对于术者和患者无疑是严重的并发症。本组病例术前行关节功能评估，选择合适假体。术前行心理疏导，消除恐惧心里。术后即开始应用消炎痛栓止痛，连续使用1月，以使患者早期开始功能锻炼，2周内膝关节功能应达到0℃～90℃。本组患者出院时膝关节屈曲活动度均在90℃～120℃。

3.4 假体松动主要表现为术后膝关节恢复良好，但逐渐出现负荷痛或起步痛，并逐渐加重，行走不便。膝关节局部可以出现肿胀，但无红热，逐渐可出现下肢轴线的异常[3]。引起假体松动的原因有：术中问题，如假体安置位置不当，骨端截骨过多，假体固定不符合要求等。手术部位有明显骨质疏松和缺损。术后膝关节剧烈活动，假体承受应力过度。预防假肢松动的护理措施主要有：术后必须可靠制动6周，使骨组织长乳假体表层获得生物性固定效果。加强健康宣教，着重于假体的保护，即告知患者不可蹲跪及过度扭曲膝关节，术后两个月避免坐矮椅；避免剧烈运动，选择比较适合的运动，如步行；有需要时（如长途步行等）应使用助行器，减少受伤机会。避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体质量和负托重件。

3.5 神经损伤

术中腓总神经牵拉伤。分析致伤原因可能为经验不足，尖撬的放置角度及对腓神经保护不够。尤其对膝外翻较重的，需要对外侧作较广泛松解得病例，更应该仔细操作，以免损伤神经。

3.6 假体周围骨折

假体周围骨折是术后一种常见并发症，随着TKA手术的广泛开展，其发生率也逐渐增高［4]；TKA术后假体周围骨折主要分为股骨髁上骨折、髌骨骨折、胫骨骨折通常因为患者跌倒或其他损伤造成；自身因素包括：严重骨质疏松；术中假体安放位置不当；术中截骨过多造成骨床削弱；术后康复训练不当；关节僵硬、关节纤维化、关节不稳、关节外翻等因素。

总之人工膝关节表面置换术后并发症的预防是人工膝关节表面置换术成功的保证，很大程度上缓解了膝关节疾病患者的痛苦，但其术后并发症也逐渐显现。除上述并发症，人工膝关节置换术后并发症还有褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪栓塞综合征、假体断裂等。护理人员需密切观察病情，正确评估和掌握好患者的各项指标情况，严格实施无菌技术，帮助和指导患者正确的功能锻炼，做好各项预防性护理措施，做好相应的伤口护理，教会患者及家属关于假体保护的相关知识，最大程度的缓解患者痛苦。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.人工髋、膝关节置换术行业标准[Z].2011-07-01.

[2] 吴海山，吴宇黎，主编.人工膝关节外科学[M ].第一版.北京：人民军医出版社，2005：203

[3] 李庆涛，徐冬潭，徐光辉.临床骨科康复治疗学[M].北京科学技术文献出版社，2009：486- 487.

[4] 罗世兴，赵劲民，苏伟，等.同期和分期双膝关节置换安全性的Meta分析［J］.中医矫正外科杂志，2010，3（4）：95－200