2019版三级综合医院评审标准_0
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级综合医院评审标准实施细则(自评模板)
59 60 61 62 63 64 65 66 68 69 70 72 73 74 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
普济呼吸内科 普济心血管内科 普济内分泌科 普济神经内科 普济肾内科 普济消化内科 普济血液内科 普济风湿科 中心门诊 一门诊 二门诊 中心急诊 一门诊急诊 二门诊急诊 中心门诊口腔科 二门诊口腔科 中心门诊眼科 健康管理中心 普济健康管理中心 生殖医学科 麻醉科 普济麻醉科 核医学科 超声科 临床功能科(万江) 临床功能科(普济) 临床功能科(心电图 心功能室) 检验科 普济检验科
产科二区 产科三区 儿科一区 儿科二区 肿瘤内科一区 肿瘤内科二区 肿瘤内科三区 肿瘤外科一区 肿瘤外科二区 放疗科一区 放疗科二区 眼科 耳鼻喉科 介入科 中医科 皮肤科 ＩＣＵ 普济神经外科 普济骨科 普济普外科 普济泌尿外科 普济肛肠科 普济手外科 普济乳腺科 普济眼科 普济耳鼻喉科 普济产科 普济妇科 普济儿科 普济ICU
涉及条款数 （总款数636） 200
A 40
各级档次数 B C 135 198
D 2
各级档次数比例 A B C 20.00% 67.50% 99.00%
D 1.00%
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
科室 呼吸内科 心血管内科一区 心血管内科二区 消化内科 血液内科 肾内科 神经内科一区 神经内科二区 内分泌科 综合一科 综合二科 感染科一区 感染科二区 普外科一区 普外科二区 神经外科一区 神经外科Байду номын сангаас区 骨科一区 骨科二区 烧伤整形外科 泌尿外科 心胸外科 医学美容科 乳腺科 口腔科 妇科一区 妇科二区 产科一区
2019版三级综合医院评审标准
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019版三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（2019 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共 7 章 72 节，设置 391 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的运1/ 3行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
安徽省医疗机构一级、二级、三级综合医院基本标准(2019年3月印发实施)
安徽省医疗机构基本标准（2019年3月印发实施，附文件）综合医院基本标准（一级、二级、三级）安徽省一级综合医院基本标准一、床位住院床位总数30张以上。
二、科室设置临床科室至少设有全科医学科、急诊科、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、传染科（传染病隔离病房）、预防保健科；医技科室至少设有药剂科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声诊断、心电诊断）、手术室、消毒供应室。
三、人员卫生技术人员与实际开放床位之比不低于0.88:1；病区护理人员与实际开放床位之比不低于0.4:1；至少具有1名副主任医师和2名主治医师及以上职称的医师；各临床医技科室的负责人应具有相应执业资格。
四、房屋每张床位建筑面积不少于45平方米；病房每张床位净使用面积不少于5平方米；日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
五、设备（一）基本医疗设备：全自动生化分析仪、彩超（二维、三维）、数字X线（DR、CR）和其他能满足基本临床诊疗和公共卫生服务需求的医疗设备。
（二）病房每张床位单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂（痰杯）1个、病员服2套。
（三）具有与开展的诊疗科目相适应的其他设备。
六、制度制订有各项规章制度、人员岗位责任制；有符合国家要求的医疗护理技术操作规程，并成册可用；有完善的医院质量管理质控体系等。
七、资金注册资金在100万元以上，有医疗用房的投资在1000万元以上，无医疗用房的投资在6000万元以上。
安徽省二级综合医院基本标准一、床位住院床位总数100张以上。
二、科室设置（一）设有以下一级诊疗科目并提供相应医疗服务临床科室至少设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科、传染科、急诊科、麻醉科、重症医学科、康复医学科、肿瘤科、中医科、预防保健科。
其中眼科、耳鼻咽喉科、口腔科可合并建科。
属地有二级以上公立精神病医院、传染病医院的，精神科、传染科可设门诊而不单独设置。
三级中医医院分等标准和评审核心指标(2019年版)
附件2三级中医医院分等标准和评审核心指标（2019年版）一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。
（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。
二、《三级中医医院评审标准（2017年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。
江苏省三级医院急诊科评价标准2019年版-11页精选文档
附件：江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版）江苏省卫生厅二〇一〇年六月第 1 页评价标准说明一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）。
专科医院参照执行。
二、评价标准共分五个部分：组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或急诊服务）（130分）。
三、评价标准共1000分：900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分以下为良好；700分以上、800分以下为及格。
四、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。
国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。
被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。
五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据；‘随访’，指依据标准基本要求随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。
六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。
第 2 页一、组织建制（50分）二、布局与设置（420分）第 3 页第 4 页第 5 页三、技术与技能（200分）第 6 页第 7 页第 8 页四、管理与培训（200分）第 9 页五、应急与绿色通道（130分）第 10 页希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：1、常自认为是福薄的人，任何不好的事情发生都合情合理，有这样平常心态，将会战胜很多困难。
2、君子之交淡如水，要有好脾气和仁义广结好缘，多结识良友，那是积蓄无形资产。
很多成功就是来源于无形资产。
3、一棵大树经过一场雨之后倒了下来，原来是根基短浅。
我们做任何事都要打好基础，才能坚固不倒。
第 11 页。
三级甲等、乙等综合医院评审标准 (2019年版)可编辑版本
上海市三级甲等/乙等综合医院评审标准（2019年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《XX省三级综合医院评审标准（2019年版）》。
本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。
评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。
第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。
三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。
合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。
第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。
共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。
第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。
现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。
评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。
合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。
第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。
第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。
评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。
卫生部《三级综合医院评审标准 》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
医学-三级综合医院评审细则 ppt课件
6/1/2019
PDCA循环
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
6/1/2019
二.
三级综合医院评审细则 （2019版）框架与特点
6/1/2019
核心条 款
评审方 式表达
结果
医院等级 C级
甲等医院 ≥100% 护理指标 2款 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
6/1/2019
三 护理质量管理与持续改进
6/1/2019
1 确立护理管理组织体系 2 护理人力资源管理 3 临床护理质量管理与改进 4 护理安全管理 5 特殊护理单元质量管理与监测
三级综合医院评审细则 2019版
一 医院评审发展历程
二.
三级综合医院评审细则 （2019版）框架与特点
三 护理质量管理与持续改进
6/1/2019
四 患者安全
• 一、医院评审发展历程：
• 第一周期：1989年-2019年 • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工
作逐步走向规范化、系统化、标准化； • 政策未能落实到位，未建立医院工作质量
6/1/2019
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2019年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2019年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2019 年版》的通知（卫医管发〔2019〕33号
三级综合医院评审标准实施细则检验部分课件
标准条款的性质结果
评审结果
十六、临床检验管理与持续改进
? 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备 设施符合《医疗机构临床实验室管理办法 》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并 能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值 报告”制度。
案情况。
? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
? 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新 项目设置合理性的意见，改进项目管理。
? 2．有主管部门监管记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 新项目开展符合规范，审批资料完整，为 提高诊疗质量提供支持。
4．16．2 有实验室安全流程，制度及相 应的标准操作流程，遵照实施并记录
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
? 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并
? 1．每年都有为临床推出新项目。 ? 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。 ? 【Ａ】符合 “Ｂ”，并
? 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
? 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4．16．1．2 实施危急值报告制度。
? 【Ｃ】 ? 1．有危急值报告制度与报告流程。 ? 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项
目和范围。 ? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ? 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ? 有完整的危急值报告登记资料。
安全。
? 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2019版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20)1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69)4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115)4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236)6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》 (312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。
三级综合医院评审标准
《医院分级管理办法》（1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。
医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。
医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。
二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。
一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。
[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。
（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。
等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。
）。
各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。
三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。
三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。
按分等标准综合考核检查在749分及以下。
三级丙等医院应有切实可行的改进措施。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）江苏省卫生健康委2019 年8 月v1.0 可编辑可修改江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019 版）第一章至第六章各章节的条款分布及结果表达 (6)第一章至第六章评审结果 (7)第一章医院功能与任务 (8)1-1 加强医院党的建设（公立医院必选） (8)1-2 建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程 (9)1-3 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (10)1-4 医院符合三级综合医院基本标准 (11)1-5 坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务 (14)1-6 承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (20) 1-7 临床教育、科研及成果推广 (22)1-8 看病就医流向分析 (23)第二章医院服务 (25)1 /2-1 门诊服务管理 (25)2-2 预约诊疗服务 (28)2-3 入院、出院、转科、转院服务流程管理 (30)2-4 基本医疗保障服务管理 (32)2-5 医患合法权益 (33)2-6 投诉与医疗纠纷管理 (35)2-7 就诊环境管理 (37)2-8 医务社工和志愿者服务 (39)第三章医疗技术应用及管理 (41)3-1 依法依规开展医疗技术 (41)3-2 医疗技术临床应用管理 (42)3-3 医疗技术水平和服务能力 (44)3-4 人体器官捐献 (60)2 /第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)4-1 质量与安全管理组织 (63)4-2 医疗质量管理与持续改进 (65)4-3 临床路径与单病种质量管理与持续改进 (69) 4-4 住院诊疗管理与持续改进 (71)4-5 手术治疗管理与持续改进 (78)4-6 麻醉管理与持续改进 (87)4-7 急诊管理与持续改进 (95)4-8 重症医学科管理与持续改进 (103)4-9 感染性疾病管理与持续改进 (105)4-10 中医管理与持续改进 (109)4-11 康复治疗管理与持续改进 (110)4-12 疼痛诊疗管理与持续改进 (113)3 /4-13 精神类疾病的管理与持续改进（可选） (115) 4-14 药事和药物使用管理与持续改进 (117)4-15 临床检验管理与持续改进 (130)4-16 病理管理与持续改进 (141)4-17 医学影像管理与持续改进 (151)4-18 输血管理与持续改进 (156)4-19 医院感染管理与持续改进 (165)4-20 介入诊疗管理与持续改进 (174)4-21 血液净化管理与持续改进 (179)4-22 临床营养管理与持续改进 (185)4-23 医用氧舱管理与持续改进（可选） (187)4-24 放射治疗管理与持续改进（可选） (192)4-25 其他特殊诊疗管理与持续改进 (196)4-26 病历（案）管理与持续改进 (200)4 /4-27 肿瘤科管理与持续改进 (206)第五章护理管理与质量持续改进 (218)5-1 护理垂直管理体系 (218)5-2 护理人力资源管理 (219)5-3 临床护理质量管理与改进 (222)5-4 护理安全管理 (225)5-5 特殊护理单元管理 (227)第六章医院管理 (233)6-1 依法依规执业 (233)6-2 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (236) 6-3 人力资源管理 (239)6-4 临床医学教育管理（可选） (243)6-5 科研管理 (244)6-6 信息与图书管理 (246)5 /6-7 财务与价格管理 (251)6-8 医德医风管理 (256)6-9 后勤保障管理 (258)6-10 医学装备管理 (267)6-11 院务公开管理 (273)6-12 医院社会评价 (274)6-13 应急管理 (275)第七章医院管理统计指标 (278)第一部分医院基本信息 (279)第二部分运行指标 (282)第三部分质量管理指标 (287)第四部分疾病病种管理 (298)一、十七类代表性疾病 (299)6 /二、十八类代表性手术 (300)三、特定病种（11 个） (303)四、限制类医疗技术 (312)（一）国家卫健委公布的《限制临床应用的医疗技术（2015 版）》(312)（二）江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017 版） (313)五、江苏省日间手术病例统计范围 (316)7 /第一章至第六章各章节的条款分布8 /第一章至第六章评审结果评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格E-不适用C 档中任一条款未达标，即视为C 档不达标；B 档满分为5 分，达4 分即视为B 档达标；A 档满分为5 分，达4 分即视为A 档达标。
上海市三级综合医院评审标准解读
（二）指标来源
1、大部分指标来源亍新一周期三级综合医院评审标准“第七 章医院管理统计指标”
2、部分指标来源亍评审管理标准相关要求，如：预约诊疗服 务比例等
3、部分指标来源亍必备标准不准入标准要求，如： （1）基药使用比例不药品零加成等 （2）科研立项、成果、论文、与利项目等
二、需提供的材料目录
（一）拟评审医院提供 3、科室设置和人力 4、科教能力
医院基本运行指标上报表
（表1至表7）
5、医疗质量和安全监测指标（表8至表22）
1、必备标准
（1）对口支援基层医疗机构的相关材料（协议书、对口支援一览表） （2）完成突发公共事件紧急医疗救援任务，承担公共卫生事件
和国家法定传染病救治任务的相关资料 （3） 特需服务占全部医疗服务的比例（填写在表1、表2） （4）《医疗机构执业许可证》副本复印件 （5） 基药目录不使用比例，药品零加成佐证资料 （6） 执行政府指令，承担东西部扶贫协作（协议书、对口支援一览表） （7） 医疗广告获批的相关文件
（二）医疗质量不安全监测指标
住院患者医疗质量指标
1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周不一月内再住院例数、平均住 院日、平均费用（表8）
（再住院定义：一定时间内，因相同诊断再次入院）
2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例 数（24小时内）、平均住院日、平均费用（表9）
（术后非预期重返手术室再手术：术后24小时内重返手术室）
5、医疗质量和安全监测指标（表8－表22）
（1）住院患者医疗质量不安全指标 （2）单病种质量监测指标（增加至7项） （3）与科质量管理指标（急诊、ICU） （4）合理用药监测指标 （5）医院感染控制质量监测指标 （6）临床路径、临床输血监测指标
三级综合医院评审标准涉及法律法规和质控指标
第一部分前置要求一、依法设置与执业《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构执业许可证》《医疗机构管理条例实施细则》《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》《中华人民共和国母婴保健法》《人体器官移植条例》《中华人民共和国献血法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》《放射诊疗管理规定》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》二、公益性责任和行风诚信《医疗卫生行风建设“九不准”》《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》三、安全管理与重大事件第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第三章重点专业质量控制指标（13项）一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）五、病理专业医疗质量控制指标（2015年版六、医院感染决管理医疗质量控制指标（2015年版七、临床用血质量控制指标（2019年版）八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）十一、胃病专业医疗质量控制指标（2020年版）十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版）十三、药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标一、国家限制类医疗技术（15个技术）二、人体器官捐献、获取与移植技术（8项）第三部分现场检查第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家基本药物临床应用指南》《国家处方集》三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制《医疗质量管理办法》二、医疗质量安全核心制度《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》三、医疗技术临床应用管理《医疗技术临床应用管理办法》四、医疗安全风险防范《医疗纠纷预防和处理条例》五、诊疗质量保障与持续改进《传染病防治法》《放射诊疗管理规定》《血液透析器复用操作规范》《放射诊疗许可证》《大型医用设备配置许可证》六、护理质量保障与持续改进《护士条例》《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》（WS/T 431-2013）《医疗质量安全核心制度要点》《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》。
2019青海省三级综合医院评审细则
6、臂丛神经损伤修复术
7、脊弓根钉内固定术
8、经皮椎间盘切吸术
二级医院一般科室
1、截肢(指、趾)术
2、关节融合术
3、各种创伤骨折的急救与处理
二级医院重点专科
1、断肢(指、趾)再植
2、四肢血管损伤修复术
3、严重创伤全身合并症的诊治
4、脊柱结核病灶清除术
5、腰椎闯盘脱出髓核摘除术
3、肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造影)
4、早期胃癌的发现
5、胆道镜检查(可配合肝胆外科)
6、经皮经肝胆道造影(PTC)和引流(PTCD)
7、超声导向下肝穿刺术
二级医院一般科室
1、常规内镜(胃镜、纤维结肠镜)检查
2、黄疸的鉴别诊断
3、上消化道出血的诊治
4、肝昏迷、肝功能衰竭的诊治
5、急性出血性坏死性胰腺炎的诊治
7、先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术
8、胆囊癌根治术
9、全胃切除术
10、迷走神经手术(TV、SV、HSV)
二级医院一般科室
1、常见外科急腹症的手术处理
2、胆总管十二指肠吻合术
3、肝脾破裂修补术
4、胃大部切除术
5、结肠造瘘术
6、肝包囊虫手术(可选)
7、胆囊切除术
8、胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术
三级医院一般科室
1、肺功能检查：(1)残气测定(2)弥散测定(可选)
2、下呼吸道感染的正确诊断(病原学)和抗生素的合理应用
3、弥漫性肺疾病的鉴别诊断
4、支气管肺癌的诊断及正确内科治疗
5、肺脓肿的诊治
三级医院重点专科，
1、纤维支气管镜检查和肺活检技术
2、设呼吸监护室(RCU)
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019版三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准（2019 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共 7 章 72 节，设置 391 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的 2
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运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：
在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。
3 第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；
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