医院环境卫生学监测规章制度及要求

为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求：

一、各科室（部门）对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。按时（每月底前）做好报表工作。

二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。

三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。

四、检验科（细菌室）保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。

五、检验科（细菌室）对各科室（部门）送检的采样标本有不合格，采样不规范，申请单填写不符合要求的，有权拒绝出示报告结果。

六、感染控制科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。

七、各科室（部门）监测时间具体安排

㈠重点科室（部门）：

⑴Ⅰ、Ⅱ类科室及相关科室

手术室、新生儿里间、监测时间：每周一次（周二）。

内镜室1w、供应室3w、产一科1w、产二科1w、母婴同室1w、分娩室2w、人流室1w等。监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*）

㈡普通科室（部门）：

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类科室及相关科室

外科（换药室）3w、五官科1w、儿一科3w、儿二科3w、儿三科3w、新生儿科3w、妇一科2w、妇二科2w、、检验科3w、血库3w、医疗废物储存室2w、放射科2w、病理室1w、外科3w、注射室2w、换药室2w、泳吧1w、妇科门诊1w、儿童乐园3w、儿科门诊治疗室3w、手足口病诊室2w

监测时间：每月一次。（第1w、2w、3w）、（3*、9*）

注：有*号的月份加紫外线强度监测。

八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见附件。

附件：1空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。

(1) 采样方法

1)布点方法；室内面积≤30Cm2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室内面积>30M2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁lm处。

2)平板暴露法：将普通营养琼脂平板(直径为9CM)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。

3) 检测方法：将送检的平板置37℃温箱培养48h，计数菌落数，并分离致病菌。

(2)结果判定

Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；

Ⅱ类区域：细菌总数≤200 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；

Ⅲ类区域：细菌总数≤500 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格。

注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟后进行采样。

2物品和环境表面消毒效果监测采样时间：在消毒处理后进行采样。

(1)采样方法：用5cm×5cmd 标准灭菌规格板，放在被检问题表面，采样面积≥100cm2，

连续采样4个，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

(2)结果判定

Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅲ类区域：细菌总数≤10CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅳ类区域：细菌总数≤15CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏

3手的消毒效果监测采样时间:在消毒后立即采样。

（1）采样方法

1）手的采样：被检人五指并拢，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30 cm3），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

2）结果判定

Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5CFU/cm3，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。

Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10CFU/cm3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15CFU/cm3

并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。

母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。

4 压力蒸汽灭菌效果监测方法

(1) 化学监测法

1)化学指示卡(管)监测方法：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指示管(卡)放人每一待灭菌的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管(卡)，根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。

2)化学指示胶带监测法：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。

3)结果判定：检测时，所放置的指示管(卡)的性状或颜色均变至规定的条件，可认为该包灭菌合格。

4)注意事项：监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用。

(2)生物监测法

1)指示菌株：指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞(ATCC7953或SSIK31株)，菌片含菌量为5.0X105-5.0x106cfu/片，在121℃±0.5℃条件下，D值为13-1.9min，杀灭时间(KT值)≤19min，存活时间(ST值)为≥3.9min。

2)培养基：试验用培养基为溴甲酚紫蛋白胨水培养基。

3)检测方法：将两个嗜热脂肪杆菌芽胞菌片分别装人灭菌小纸袋内，置于标准试验包中心部位。灭菌柜室内,排气口上方放置一个标准试验包(由3件平纹长袖手术衣，4块小手术巾，2块中手术巾，1块大手术中，3O块10cm x 10cm8层纱布敷料包裹成25cm X 30cm x 30cm大小)。

手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒(22cm x 13cm x 6cm)代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示菌片放于中心部位的两只灭菌试管内(试管口用灭菌牛皮纸包封)，将贮物盒平放于手提压力蒸汽灭菌器底部。经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试验包或通气贮物盒中的指示菌片，投人溴甲酚紫蛋白胨水培养基中，经56℃培养7天(自含式生物指示物按说明书执行)，观察培养基颜色变化。检测时设阴性对照和阳性对照。

(4)结果判定：每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为灭菌合格；指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌不合格。

(5)注意事项：监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。

5 紫外线消毒效果的监测

(1 )紫外线灯管辐照度值的测定

1)检测方法：开启紫外线灯5min后，将测定波长为254nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。