药品不良反应报告表填写模板

药品不良反应/ 事件报告表

首次报告□跟踪报告□编码：

报告类型：新的□严重

□一般□

报告单位类别：医疗机构

□√经营企业□生产企业□个人□

其他

□

患者姓名：性别：男□女□出生日期：年

民族：体重（kg）：联系方式：月日或年龄：

原患疾病：医院名称：岚山区人民

医院

既往药品不良

反应

/事件：有

□无□不详□病历号/门诊号：

家族药品不良

反应

/事件：有

□无□不详□

相关重要信息：吸烟史

□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□

药批准商品通用名称

生产厂家生产

用法用量

（次剂用药起止

品文号名称（含剂型）批号量、途径、日次

数）

用药原

因

时间

怀

疑

药

品

并

用

药

品

不良反应/事件名

称：不良反应/事件发生时

间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情

况（可附页）：

1患者因病或症状于年月日时开始使用药

用药途径为:口服肌肉注射静脉点滴外用

每次用

药毫克克毫升片粒丸滴.每日次(可参考药品说明书)

2患者于年月日时开始表现为的不良反应/事

件

3患者出现药品不良

反应

/事件后采取的措施

为停药减少用量

就医用药.(如用药请标明使用药品名称及用法

用量)

不良反应/事件的结果：痊

愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡

□直接死因：死亡时间：年月日

停药或减量后，反应/事件是否消失或减

轻？

/事

件？

是□否□

不明

□

未停药或未减量

□

再次使用可疑药品后是否再次出现同

样反应是□否□不明

□

未再使用

□

对原患疾病的影响：不明显□

病程延长□

报告人评价：肯定□关联性评价报告单位评价：肯定□

病情加重□

很可能□可能□

很可能□可能□

导致后遗症□导致死亡□

可能无关□待评价□无法评价□签名：

可能无关□待评价□无法评价□签名：

（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。

一般情况都是“很可能”。

联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□

报告人信息

电子邮箱：签名：

报告单位信息单位：联系人：电话：报告日期：年月日