第六章 上睑退缩

第六章上睑退缩矫正术
上睑退缩（upperlid retraction）是指双眼正视前方时，上睑缘的高度超过角巩膜缘下2mm，造成角膜上方暴露出白色巩膜，睑裂增宽，眼球下转时上睑不能跟随下移等上睑位置异常的一种病症。

正常情况下眼睑闭合时，上睑几乎遮盖全部睑裂暴露部分，而下睑只是稍微向上起协助作用。

上睑退缩使睑裂明显增大，尤其在睁眼和向下方注视时，角膜缘及巩膜暴露范围增大，表现为眼球突出样外观，严重影响面部容貌；上睑退缩使角膜和结膜暴露、干燥，造成上皮脱落，容易发生暴露性角膜炎。

因此矫正上睑退缩，不但能改善容貌，而且对恢复眼睑功能和保护角膜具有重要作用。

上睑退缩的原因多种多样，如炎症、外伤、肿瘤、医源性和代谢障碍性等。

上睑退缩的治疗包括病因治疗、对症治疗和手术治疗等，目前以手术治疗为主。

第一节上睑退缩的原因和分类
一、上睑退缩的原因
上睑退缩是由于交感神经支配的Müller氏肌痉挛和（或）提上睑肌功能过强所致。

甲状腺机能亢进和眼型Graves氏病是上睑退缩最常见原因，其它原因为外伤或炎症后瘢痕挛缩，医源性及特发性等。

临床上，原因不明的特发性上睑退缩并不少见。

二、上睑退缩的分类
根据上睑退缩的病因，将上睑退缩分为内分泌性、外伤性、神经性和医源性上睑退缩等类型。

⒈内分泌性上睑退缩
Graves眼病的主要症状为上睑退缩、上睑迟落、眼球突出和睑裂开大等，甲状腺机能障碍是上睑退缩的最常见原因。

⒉外伤性上睑退缩
眼睑撕裂伤的清创缝合处理不当，除了会造成上睑下垂外，也可因眼睑组织和上睑提肌瘢痕挛缩引起上睑退缩。

⒊神经性上睑退缩
交感神经受刺激时Müller肌力过强，造成上睑退缩。

面神经麻痹使眼轮匝肌失去作用，可能引起轻度上睑退缩。

⒋医源性上睑退缩
提上睑肌缩短治疗上睑下垂时，如肌肉缩短量超过实际需要，上睑下垂过矫，导致上睑退缩。

眼睑肿瘤摘除造成上睑提肌瘢痕挛缩引起上睑退缩。

⒌特发性上睑退缩
临床上经常遇到不明原因的上睑退缩，排除外伤、肿瘤、手术、炎症等病因，甲状腺机能检查及长期随访正常，我们称之为特发性上睑退缩。

第二节上睑退缩的手术治疗
上睑退缩手术治疗的目的是减弱提上睑肌和Müller氏肌的作用，使上睑恢复正常位置。

常用的手术方法为单纯Müller氏肌切除术，异体巩膜移植提上睑肌延长术，单纯提上睑肌延长术等。

不同原因和不同程度的上睑退缩应该选择不同的手术方法。

上睑退缩的退缩量为双眼正视前方，上睑睑缘最高点至角膜上缘的垂直距离加2毫米。

根据退缩量不同，通常将上睑退缩分为轻度、中度和重度上睑退缩。

轻度为上睑退缩1-2mm,中度为上睑退缩3-4mm,重度为上睑退缩大于5mm。

由于上睑退缩有一个逐渐发展的过程，因此上睑退缩的手术适应证选择相当重要。

如在上睑退缩尚未稳定时进行手术治疗，即使将上睑矫正到正常位置，但随着疾病的发展，仍然发生上睑退缩。

手术适应证：①停止药物或其它治疗方法，甲状腺机能恢复正常和上睑退缩稳定不变半年以上。

②上睑退缩大于等于2mm，病人要求手术改善外观。

③外伤、肿瘤和手术造成的上睑退缩，临床观察半年以上，待瘢痕软化和退缩量稳定后手术治疗。

④甲亢性眼球突出，以治疗或预防暴露性角膜病变为目的；如眼球突出需要施行眼眶减压术，上睑退缩手术应在减压术后施行。

对于矫正上睑退缩的手术量的计算，不同手术方法和不同手术者的计算方法不一样，目前没有统一的标准。

手术过程中，如一种手术方法未能使上睑下降到理想水平，可同时两种方法联合应用。

第三节上睑退缩的手术方法
一、Müller氏肌切除术
适应证：轻度上睑退缩。

手术方法：
⒈麻醉。

1％地卡因结膜表面麻醉。

上穹窿结膜下注射2％利多卡因液1.0ml 左右。

⒉作上睑缘牵引缝线，翻转上睑，暴露睑结膜及穹窿结膜。

在上穹窿结膜内外侧，各作长约10毫米纵形切口，并由切口处伸人整形剪刀在结膜与Müller氏肌之间进行钝性分离。

⒊距睑板上缘约10mm处水平剪开结膜，作成“门”形结膜瓣，翻转结膜瓣使Müller氏肌表面充分暴露。

此时可见宽约15毫米，长约12毫米，肌纤维呈红色的Müller氏肌。

Müller氏肌为平滑肌，附着于提上睑肌腱膜的后面，两者之间有一潜在间隙，Müller氏肌止于上睑板上缘。

⒋整形剪刀从Müller氏肌外侧缘伸人Müller氏肌与提上睑肌腱膜之间，在
睑板上缘和结膜纵形切口高度之间的范围内进行钝性分离。

⒌在睑板上缘和其上方10mm处之间的Müller氏肌切除。

嘱患者坐起，观察上睑睑缘高度，此时上睑睑缘的理想位置为正常位置过矫1-2mm。

如果上睑位置偏高，可在睑板上缘中间切断部分提上睑肌腱膜，达到理想位置为止。

⒍用5／0丝线连续缝合结膜切口,缝线两端不打结，保留较长缝线便于拆线时拉出。

二、异体巩膜移植提上睑肌延长术
适应证：适用于中、重度上睑退缩。

手术量计算：移植巩膜长度等于上睑退缩量×2＋4mm，宽度为12-15mm。

手术方法：
⒈切口设计:按重睑形成术设计皮肤切口并画线。

⒉麻醉：1％地卡因结膜囊内表面麻醉，上睑切口皮下和上弯窿结膜下注射2％利多卡因液局部浸润麻醉。

⒊沿上睑画线切开皮肤，分离切除切口下睑板前轮匝肌，暴露附着于睑板前的提上睑肌腱膜及睑板。

打开眶隔，切除眶脂，沿腱膜表面向上剥离暴露睑板上缘和提上睑肌。

⒋作上睑缘牵引缝线翻转上睑，于弯窿部结膜外侧作纵形切开，由切口处伸入剪刀在结膜与Müller氏肌之间进行分离，两者间隙内放置橡皮条标记。

⒌在睑板上缘全长切断提上睑肌键膜和Müller氏肌至橡皮条暴露。

将提上睑肌键膜和Müller氏肌与结膜分离，向上推移提上睑肌键膜和Müller氏肌，使根据手术量预制的巩膜片能置入到提上睑肌和睑板上缘之间。

⒍用5/0丝线将巩膜片上端与提上睑肌键膜和Müller氏肌间断缝合，下端与睑板上缘间断缝合。

嘱患者坐起，观察睑缘高度，此时上睑睑缘的理想位置为正常位置过矫2mm。

如果上睑位置偏高，重新调整巩膜片或在提上睑肌两侧作两个小的水平切口，调整高度直到满意为止。

⒎皮肤切口5／0丝线间断缝合。

将上睑牵引缝线上拉使上睑呈伸展位，线头固定于面颊部。

异体巩膜移植提上睑肌延长术对中度和重度上睑退缩的疗效比较可靠，异体巩膜取材比较容易。

但异体巩膜移植提上睑肌延长术存在下列缺点：①三重睑现象。

该手术除在上睑切口处形成皱折外，在巩膜片上缘也容易形成皱折，造成三重睑。

②异体巩膜有逐渐吸收现象和慢性炎症，使上睑增厚。

三、单纯提上睑肌延长术
适应证：中、重度上睑退缩。

手术量计算：提上睑肌延长量为上睑退缩量×2＋2mm。

手术方法：
⒈按重睑线画出上睑皮肤切口线。

上睑皮下和上弯窿结膜下注射2％利多卡
因液局部浸润麻醉。

⒉沿上睑画线切开皮肤，分离并切除睑板前轮匝肌，剪开眶隔膜切除眶脂肪，沿腱膜表面向上剥离暴露睑板上缘和提上睑肌。

⒊作睑缘牵引线翻转上睑，于弯窿结膜外侧作纵行小切口，由切口处伸人剪刀在结膜与Müller氏肌之间进行分离，下至睑板上缘，上至眶缘附近。

⒋测量睑板上缘提上睑肌的宽度，将提上睑肌宽度四等分后分为三部分。

中央部分占提上睑肌总宽度的2／4，两侧部分各占1／4。

两侧部分沿睑板上缘用美蓝画线，中央部分用美蓝标记为“┎┒”型，高度为手术所需的提上睑肌延长量。

⒌将提上睑肌两侧部分沿睑板上缘切断，用3/0丝线在提上睑肌两侧部分的下端予置缝线，然后将“┎┒”型的提上睑肌中央部分沿美蓝标记线切断。

提起提上睑肌肌瓣，将提上睑肌的内外侧角剪断，使提上睑肌肌瓣后退，将提上睑肌两侧部分下端的予置缝线和保留呈“┎┒”型的提上睑肌中央部分的上端缝合，再将后退的提上睑肌两侧部分之间缝合。

嘱患者坐起，观察睑缘高度，上睑睑缘的位置要求过矫2mm，调整睑缘高度直到满意为止。

⒍皮肤切口5／0丝线间断缝合，加压包扎。

单纯提上睑肌延长术是提上睑肌和Müller氏肌本身的肌肉延长，方法简单易行，延长量容易控制，手术效果可靠，术后双重睑自然，并发症少，是矫正中度和重度上睑退缩的首选方法，值得临床推广应用。