快速性心律失常处理原则(清晰详实)

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概述
窄QRS波心动过速
是指QRS波时限≤120ms， 频率≥100bpm的心动过速
95％为室上速，起源于束 支分叉以上
5％室速，特别是儿童基
底部起源的特发性室速可
小于120ms
分叉
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概述:阵发性室上性心动过速
窄QRS心动过速类型
房室折返型心动过速（ AVRT) ： 60-70%
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心房颤动心率控制
洋地黄
洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制 运动时的心室率无效。
由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增 高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房 颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线 药物。
严重心动过缓 肺水肿 呼吸抑制
局部皮肤灼伤等
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心房颤动节律控制
I 类推荐
氟卡尼，多非利特，普罗帕酮，伊布利特用于 阵发性房颤的药物心律转复。
（2006 ACC/AHA/ESC）
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心房颤动节律控制
IIa类推荐
胺碘酮是药物心律转复一个合理的选择
单次剂量的普罗帕酮能安全终止院外的持续性 房颤患者。
能自行终止
持续性房颤
（persistent AF）
持续时间>7日, 或以前转复过 非自限
反复发作
控制心室率，必要时 抗凝或转复和预防性 抗心律失常药治疗
永久性房颤
（permanent AF）
不能终止 终止后又复发 无转复愿望
发作
控制心室率，必要时 抗凝
引自ESC和NASPE资料
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临床分类 2010ESC
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AF复律--抗血栓处理建议
心内膜损伤， 血流淤滞3天形成(SR时)，机化>15天，
顿抑恢复，高凝月
栓塞率：
AF 时间 <48 h ( 50%自行复律)
48 h
不用抗凝
0.8% 4.5-7.1%，
用抗凝 0-1.6%
抗凝处理
AF 48 h 或不明确, 充分抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周
续时间长的房颤成功率较低
➢ 静脉依布利特复律速度最快，用2mg可使房颤 在30min内或嗣后的30-40min内复律， 效果优 于静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔
➢ 普罗帕酮、胺碘酮也可复律。
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治疗措施
直流电同步转复（双相50J,一般100J） ◆成功率80％～88％，加上药物几乎达到100％ ◆术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 ◆能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比， 与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J ◆停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾>4mmol/L） ◆及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症
III类推荐
用作房颤药物复律 地高辛和索他洛尔是有害 的，不推荐。
奎尼丁或普鲁卡胺，多非利特不应在院外转复
房颤（。2006ACC/AHA/ESC）
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心率控制的标准
心房颤动时的心室率控制是否合适可通过临床 症状和心电图来判断。
➢ 安静状态心率和运动时心率 当安静状态下心室率在60-80次/分，中等
房室结折返型心动过速 （AVNRT）： 30-40%
房性心动过速（AT）： 5-10%
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急诊治疗策略
房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律 控制房颤心室率 预防动脉血栓栓塞 防止房颤复发
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PSVT处理原则
血流动力学变化（电复律或药物复律） 药物
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窦性P波消 失，代之以形态 间距及振幅均绝 对不规则的心房 颤动波(f波)
频率可达350－ 600次/分
QRS间距绝对不
规则 。
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诊断
◆病史 ◆体格检查：
心音强弱不等 心律绝对不规则 短绌脉：心率>脉率 ◆心电图
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心房颤动节律控制
➢ 初发48h内的房颤多推荐药物复律 ➢ 新发的房颤药物复律成功率可达70%以上，持
量运动后心室率在90-110次/分时一般认为 心率控制满意。
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心房颤动心率控制
β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物 。阿替洛尔和美托洛尔长期口服是安全的。
β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比 地高辛好，β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心 室率的效果优于单独使用。
适应证：房室功能不全，束支阻滞，QT间期 延长，Brugada综合征，或器质性心脏疾病。
如不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发 性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗。
（2006 ACC/AHA/ESC）
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心房颤动节律控制
IIB类推荐
应用奎尼丁或普鲁卡胺进行药物复律，这些药 物的有效性证据尚不足。
心力衰竭（钠水潴留）未得到控制的患者，β-
受体阻滞剂要慎用。
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心房颤动心率控制
钙拮抗剂
钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线 药物，急诊情况下静脉注射疗效迅速。
钙拮抗剂对运动引起的快心室率控制效果比地 高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果优于 单独使用。
对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 。
腺苷 维拉帕米 普罗帕酮 胺碘酮 西地兰
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临床分类
分类
临床特点
发作wk.baidu.com况
治疗选择
初发房颤
有症状
（recent onset 无症状
AF）
发生时间不明
可复发或不 不需预防性抗心律失
复发
常药治疗，除非症状
严重
阵发性房颤
（paroxysmal AF）
持续时间<7日,
最常见为<48小 时
反复发作
预防复发，控制心室 率，必要时抗凝
快速性心律失常处理
张培 2012-3-27
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快速性心律失常
指心室率>100次/分的心律失常 临床上常见的有：
窦性心动过速
房性心动过速
阵发性室上性心动过速
快室率房扑和房颤
阵发性室性心动过速
室性扑动和室性颤动
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快速性心律失常的急诊治疗
➢ 阵发性室上性心动过速 ➢ 心房颤动 ➢ 恶性室性心律失常
AF < 48h, 复律前 6-8小时，经食道心超（TEE）检查--
无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次
后- 充份抗凝 4周
有血栓/SEC
充分抗凝： 华法林-前 3 周, 后 4 周
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择期直流电同步复律
◆主要风险：
栓塞现象，如脑栓塞 电复律不成功 恶性心律失常，如室颤