常见急性快速性心律失常的治疗

常见急性快速性心律失常的治疗
李齐明
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急性快速性心律失常的特 点
所有医师都会遇
到
诊断治疗要尽
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遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：
是哪一种心律失常？
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遇到急诊快速性心律失常 需要回答以下问题：
有无血流动力学障碍？ ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？
屏气状态下用力做呼吸动作
10-15秒，可增加胸腔压力， .
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室上性心动过速的药物治疗
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室上速食道心房调搏
几乎可用于任何室上速患者，特别是药物无效者 食道心电图还可用于诊断和鉴别诊断，初步判定室
上速的性质
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急性快速性心律失常
2.不规整、窄QRS心动过速： ——心房颤动 ——心房扑动
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最好在房颤治疗开始是抽血查凝血功能 若需口服华法林，低分子肝素应使用到华法林发挥
作用（INR2-3）
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急性房颤的处理
大部分患者需要室率控制
——血流动力学稳定、持续时间＞48h优先选择控制 心室率治疗
——房颤持续时间不明确，无论有无其他并发症选择 控制心室率治疗
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急性心房颤动室率控制的 药物选择
心房颤动
急诊处理的目的： 防止血栓栓塞事件 迅速改善心功能 缓解患者的症状
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急诊房颤的血栓栓塞预 防
什么患者需要考虑急诊抗凝？
——考虑复律（电复律或药
物复律）
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房颤合并血栓栓塞的危险因素（≥2分为高危）
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血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
——低分子肝素：按体重给
予剂量，每12小时皮下注
可重复5－10mg,总量20mg
——地尔硫卓：0.25mg/kg，
可重复给0.35mg/kg，5－
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15mg/小时维持
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急性心房颤动室率控制的药物使用方法
β阻滞剂： ——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg ——艾司洛尔0.5mg/kg静注，50－300ug/kg/min的递
增维持量
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规整、宽QRS心动过速处 理步骤
血流动力学不稳定考虑电复
律
若考虑为室上性心动过速伴
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胺碘酮的剂量与用 法
——静脉负荷：150mg，用
5%葡萄糖稀释，10 分钟
注入。10-15分钟后可重
复150mg
——静脉维持：1 mg/min，
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急性房颤的复律
指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；血流动力学 稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续 时间<48h)
复律方法有电复律和药物复律，无论使用哪种方法， 复律前都应按原则抗凝治疗。
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急性房颤的电复律
使用镇静剂如地西泮、咪达唑仑等，使患者入睡即 可（麻醉科）
双向波从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J 转律后注意呼吸
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窦性心动过速
频率可超过150bpm 频率快时，P波看不清，与室上速易混淆 特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢
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窦性心动过速的原因
任何造成交感神经兴奋性增加的因素 ——发热 ——心衰 ——缺血 ——血容量不足 ——休克 ——甲亢
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窦性心动过速的处理
纠正病因及诱因是唯一有效
的治疗方法
射一次(60kg：0.6ml
80kg：0.8ml 100kg：1ml)
——普通肝素：70～80U/kg
静注，之后以15U/kg/h开
始输注，以后根据活化部
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分凝血活酶时间(APTT)2调2
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用时间
除发作小于48小时、CHA2DS2-VASc评分＜1分者，都 应至少抗凝3周，并请心内科评价是否需要长期抗 凝
是否有器质性心脏病？
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律失常
遇到急诊快速性心 需要回答以下问题：
有诱发因素吗？
——电解质紊乱？低血
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钾？
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急性处理的一个重要原则 有无血流动力学障碍
有血流动力学障碍：
——快速判断，有时候 不要追求完美的诊断流程 ——治疗措施要快，对 快速心律失常多行电复律
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无或轻度血流动力学障碍
——有充分的时间进行 较为详细的诊断
——有多种治疗方法
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举例：急性心梗伴心律失常
拟行PCI，但发生有室速、室颤 ——心律失常处理优先 ——一旦稳定，抓紧时间安排进导管室
拟行PCI，有频发室早 ——做好发生恶性心律失常的处理预案 ——立即安排PCI
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急性快速性心律失常的 分类
1，规律、窄QRS心动过速
——窦性心动过速
——室上性心动过速
——急性房颤不伴有预激，
推荐使用静脉β-阻滞剂，
钙拮抗剂减慢心室率
——在心衰合或低血压合并
房颤的患者推荐静脉使用
地高辛或胺碘酮控制心室
率
——在预激患者，最好使用I
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类抗心律失常药（普罗2帕5
急性心房颤动室率控制的药 物使用方法
钙拮抗剂（不应用于心衰、 有预激的患者）
——维拉帕米：2.5－5mg
2min iv，每15－30分钟
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物复律
急性房颤的药
血流动力学稳定，无器质性
心脏病
普罗帕酮：2mg/kg，稀释后
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急性房颤的药物复 律
有器质性心脏病但血流动力
学稳定
胺碘酮：静脉负荷5mg/kg静
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预激伴房颤
房颤波经旁道下传，可产生
很快的心室率
旁道不应期短者有诱发室速
或室颤的可能（发生率较
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心房扑动
处理原则与房颤基本相同 房扑的抗凝原则与房颤完全相同 房扑电复律的电量更小
在纠正病因的同时，可以适
当使用药物控制心动过速
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室上性心动过速
一般指房室结折返性心动过
速或旁道参与的反复性心
动过速
——一般有反复发作
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室上性心动过速
第一治疗措施：迷走神经刺激
——压迫眼球
——压迫颈动脉窦
以上2项方法因安全性原因现已少用
——诱导恶心法：刺激软腭或
咽部侧壁部分
——Valsalva动作：深吸气后，
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急性快速性心律失常
3.非持续性室性心律失常 ——室性早搏 ——短阵性室速
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室早、短阵性室速的 处理
还是要问？
——血流动力学障碍？
——器质性心脏病？
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室早、短阵性室速的 处理
原发病、诱因的处理放在首
位
——心肌梗死的再灌注
——急性心衰的纠正
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——纠正低钾、缺氧的内环
境
基础疾病处理后仍然存在的，
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或有血流动力学改变的3，6
急性快速性心律失常
4.规整、宽QRS持续性心动
过速
——室性心动过速
——室上性心动过速伴束支
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规整、宽QRS持续性心动过速
急诊情况下的判断 ——病史：既往的发作情况，以往的诊断 ——心电图：注意寻找房室分离 ——不要求作出十分精确的诊断，困难时诊断“宽
QRS心动过速”