最新快速性心律失常的诊疗.7
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• 窦房结导管消融或改良
室上性心动过速 （PSVT）
室上性心动过速----发病机制
• 冲动起源异常：异位自律性增高 • 触发活动异常：复极过程中的紊乱所致后除极
电位（多源性房速） • 折返机制：大部分室上速的发病机制
室上性心动过速----诊断
• 病史：心悸（是否阵发性，如何诱发或终 止），有无晕厥，迷走神经刺激反应，其他 器质性心脏病症状等
间期显著延长
室上速的处理原则
• 按照其发病机制及伴随的血流动力学状态采取 急、慢性措施
• 无论是何种类型的心动过速，若血流动力学状 态不稳定，最有效的处理方法是直流电复律
室上速处理
• 与窦速基本相同 • 压迫迷走神经、腺苷、钙离子拮抗剂 • 射频消融
PSVT治疗（迷走神经刺激法） 1. 压迫眼球 2.颈动脉窦按摩 3.Valsalva动作 4.诱发恶心反射 5.面浸凉水盆
房室结折返性心动过速（AVNRT)
• 折返环位于房室交界区，由房室结自身和结周心房肌 构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成
• 分类： 1、慢-快型 2、快-慢型 3、慢-慢型 （R- P’间期：从QRS波的起点到QRS波后异P’的起点）
慢－慢型 RP<PR RP>120ms
慢-快型 AVNRT RP<PR
窦性心动过速
• 诊断：1、窦性心律 2、心率大于100次/分
• 病因：1、发热、心衰、缺氧、贫血、甲亢、 神经官能症、药物、毒品、嗜铬细胞 瘤等，导致窦房结自律性增高；
2、窦房结自主神经调节异常，交感张 力增高
窦性心动过速---处理
• 针对病因
• 必要时加用减慢心率药物 （β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂）
RP<70ms
快-慢型 AVNRT RP>PR
慢-快型AVNRT
• 折返环路特点：
心房
–慢径前传
–快径逆传
心室
慢-快型AVNRT心电图特征
1.窄QRS波心动过速 2.RP间期<70ms,表现
（1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF）
假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）
慢-慢型AVNRT的心电图特点
1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间期
1/2
慢慢型AVNRT
房率>室率
是
否
房颤或房扑
分析RP间期
否
房颤 房速或房扑下传比例不规则
多源性房速
短（RP<PR）
RP<70ms
RP>70ms
AVNRT
AVRT\AVNRT\AT
长（RP>PR）
房速 持续性交界区折返性心动过速 非典型房室结折返性心动过速
宽QRS心动过速的鉴别诊断
• 首先考虑室速，但不能排除特殊类型的室上速 • （如合并室内阻滞、预激或室内传导差异） • 室速的心电图特征：
过速
心肌梗死或器质性心脏病史 室速可能
不规则
房颤 房扑/房速下传不规则合并束支阻滞或旁
路前传
1:1关系如何
是或者不明确
胸前导联QRS波形态 典型右或左束支传导阻滞 室上速
胸前导联QRS 方向一致（V1-V6导联均为正向或负向）
无R/S型 R波起点到S波最低点时程>100ms
右束支阻滞图形
V1导联qR、Rs、Rr 额面电轴+90°至-90°
• 查体：有无器质性心脏病体征 • 心电图：完整性（发作和无发作时） • Holter： • 经食道或心内电生理检查：
阵发性室上性心动过速
1、心室律150～250次／分，节律规则 2、QRS波群形态、时间正常（差传除外） 3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立） 4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R
1、房室分离且室率快于房率 2、心室融合波 3、心室夺获 • 室上速经旁路前传，室上速合并束支阻滞，室上速使 用Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药物时，QRS波宽度可大于 0.14秒
迷走刺激/腺苷 （腺苷禁用于冠
心病）
宽QRS心动过速（QRS时限≥120ms）
规则
是否规则
QRS形态与窦律相同 室上速伴束支阻滞 旁路前传型房室折返性心动
rSr’
慢－快型AVNRT
快-慢型AVNRT的特点
1、少见，占AVNRT的4％ 2、心动过速发作时，前
传经快径路，逆传经 慢径路 3、表现为长RP心动过速
心电图wenku.baidu.com征 1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波倒置
RP>PR
快慢型AVNRT
RP>PR
快慢型AVNRT
折返性
自律性
触发激动
窦房折返性 房室结折返性 心房折返性 房室折返性
自律性房速 非阵发性房室 交界性心动过速
多源性房速
窦房结折返性心动过速
• 呈阵发性，其P波与正常窦性P波形态相同或相 似，通常可以由一个房早诱发或停止
• 治疗：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、 β受体阻 滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛、射频 消融
快速性心律失常的诊疗2013.7
窄QRS波心动过速
是指QRS波时限≤120ms， 频率≥100bpm的心动过速
95％为室上速，起源于束 支分叉以上
5％室速，特别是儿童基 底部起源的特发性室速可 小于120ms
窄QRS心动过速类型
• 房室折返性心动过速
（AVRT) ： 60-70%
PSVT治疗（药物终止法）
1.腺苷：6-12mg iv 2.维拉帕米：5-10mg iv （禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速） 3.洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg iv （首选CHF,禁用于预激综合征） 4.β受体阻断剂： 5.IA，IC和III类药
室上性心动过速----按发病机制分类
室速
无
心室率快于心房率
室速
心房率快于心室率 房速/房扑
左束支阻滞图形
V1导联R波时程>30ms V1导联R波至S波最低点>60ms
V1导联呈qR或qS形
按心律失常性质分类
快速性室上性心律失常 • 窦性心动过速 • 房性心动过速 • 交界性心动过速 • 房扑或房颤伴快室率
快速性室性心律失常 • 室性心动过速 • 室扑或室颤 • 某些室性早搏
• 房室结折返性心动过速
（AVNRT）： 30-40%
• 房性心动过速
（AT）：
5-10%
窄QRS心动过速的鉴别诊断
• QRS时限<120ms
• 多为室上性，不排除室性
• 经食管导联标记P波、观察颈动脉窦按摩或腺 苷反应，有助于鉴别
窄QRS心动过速（QRS时限<120ms）
是
是否规则
不可见
心电图P波 可见
室上性心动过速 （PSVT）
室上性心动过速----发病机制
• 冲动起源异常：异位自律性增高 • 触发活动异常：复极过程中的紊乱所致后除极
电位（多源性房速） • 折返机制：大部分室上速的发病机制
室上性心动过速----诊断
• 病史：心悸（是否阵发性，如何诱发或终 止），有无晕厥，迷走神经刺激反应，其他 器质性心脏病症状等
间期显著延长
室上速的处理原则
• 按照其发病机制及伴随的血流动力学状态采取 急、慢性措施
• 无论是何种类型的心动过速，若血流动力学状 态不稳定，最有效的处理方法是直流电复律
室上速处理
• 与窦速基本相同 • 压迫迷走神经、腺苷、钙离子拮抗剂 • 射频消融
PSVT治疗（迷走神经刺激法） 1. 压迫眼球 2.颈动脉窦按摩 3.Valsalva动作 4.诱发恶心反射 5.面浸凉水盆
房室结折返性心动过速（AVNRT)
• 折返环位于房室交界区，由房室结自身和结周心房肌 构成的功能相互独立的快径路和慢径路组成
• 分类： 1、慢-快型 2、快-慢型 3、慢-慢型 （R- P’间期：从QRS波的起点到QRS波后异P’的起点）
慢－慢型 RP<PR RP>120ms
慢-快型 AVNRT RP<PR
窦性心动过速
• 诊断：1、窦性心律 2、心率大于100次/分
• 病因：1、发热、心衰、缺氧、贫血、甲亢、 神经官能症、药物、毒品、嗜铬细胞 瘤等，导致窦房结自律性增高；
2、窦房结自主神经调节异常，交感张 力增高
窦性心动过速---处理
• 针对病因
• 必要时加用减慢心率药物 （β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂）
RP<70ms
快-慢型 AVNRT RP>PR
慢-快型AVNRT
• 折返环路特点：
心房
–慢径前传
–快径逆传
心室
慢-快型AVNRT心电图特征
1.窄QRS波心动过速 2.RP间期<70ms,表现
（1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF）
假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）
慢-慢型AVNRT的心电图特点
1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间期
1/2
慢慢型AVNRT
房率>室率
是
否
房颤或房扑
分析RP间期
否
房颤 房速或房扑下传比例不规则
多源性房速
短（RP<PR）
RP<70ms
RP>70ms
AVNRT
AVRT\AVNRT\AT
长（RP>PR）
房速 持续性交界区折返性心动过速 非典型房室结折返性心动过速
宽QRS心动过速的鉴别诊断
• 首先考虑室速，但不能排除特殊类型的室上速 • （如合并室内阻滞、预激或室内传导差异） • 室速的心电图特征：
过速
心肌梗死或器质性心脏病史 室速可能
不规则
房颤 房扑/房速下传不规则合并束支阻滞或旁
路前传
1:1关系如何
是或者不明确
胸前导联QRS波形态 典型右或左束支传导阻滞 室上速
胸前导联QRS 方向一致（V1-V6导联均为正向或负向）
无R/S型 R波起点到S波最低点时程>100ms
右束支阻滞图形
V1导联qR、Rs、Rr 额面电轴+90°至-90°
• 查体：有无器质性心脏病体征 • 心电图：完整性（发作和无发作时） • Holter： • 经食道或心内电生理检查：
阵发性室上性心动过速
1、心室律150～250次／分，节律规则 2、QRS波群形态、时间正常（差传除外） 3、逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立） 4、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R
1、房室分离且室率快于房率 2、心室融合波 3、心室夺获 • 室上速经旁路前传，室上速合并束支阻滞，室上速使 用Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药物时，QRS波宽度可大于 0.14秒
迷走刺激/腺苷 （腺苷禁用于冠
心病）
宽QRS心动过速（QRS时限≥120ms）
规则
是否规则
QRS形态与窦律相同 室上速伴束支阻滞 旁路前传型房室折返性心动
rSr’
慢－快型AVNRT
快-慢型AVNRT的特点
1、少见，占AVNRT的4％ 2、心动过速发作时，前
传经快径路，逆传经 慢径路 3、表现为长RP心动过速
心电图wenku.baidu.com征 1.窄QRS波心动过速 2.RP>PR 3.II、III、aVF导联P波倒置
RP>PR
快慢型AVNRT
RP>PR
快慢型AVNRT
折返性
自律性
触发激动
窦房折返性 房室结折返性 心房折返性 房室折返性
自律性房速 非阵发性房室 交界性心动过速
多源性房速
窦房结折返性心动过速
• 呈阵发性，其P波与正常窦性P波形态相同或相 似，通常可以由一个房早诱发或停止
• 治疗：迷走刺激、腺苷、胺碘酮、 β受体阻 滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛、射频 消融
快速性心律失常的诊疗2013.7
窄QRS波心动过速
是指QRS波时限≤120ms， 频率≥100bpm的心动过速
95％为室上速，起源于束 支分叉以上
5％室速，特别是儿童基 底部起源的特发性室速可 小于120ms
窄QRS心动过速类型
• 房室折返性心动过速
（AVRT) ： 60-70%
PSVT治疗（药物终止法）
1.腺苷：6-12mg iv 2.维拉帕米：5-10mg iv （禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速） 3.洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg iv （首选CHF,禁用于预激综合征） 4.β受体阻断剂： 5.IA，IC和III类药
室上性心动过速----按发病机制分类
室速
无
心室率快于心房率
室速
心房率快于心室率 房速/房扑
左束支阻滞图形
V1导联R波时程>30ms V1导联R波至S波最低点>60ms
V1导联呈qR或qS形
按心律失常性质分类
快速性室上性心律失常 • 窦性心动过速 • 房性心动过速 • 交界性心动过速 • 房扑或房颤伴快室率
快速性室性心律失常 • 室性心动过速 • 室扑或室颤 • 某些室性早搏
• 房室结折返性心动过速
（AVNRT）： 30-40%
• 房性心动过速
（AT）：
5-10%
窄QRS心动过速的鉴别诊断
• QRS时限<120ms
• 多为室上性，不排除室性
• 经食管导联标记P波、观察颈动脉窦按摩或腺 苷反应，有助于鉴别
窄QRS心动过速（QRS时限<120ms）
是
是否规则
不可见
心电图P波 可见