快速性心律失常处理原则
常见心律失常的诊断和处理
0.4
0.2
RR 0.95
0.2
95% Cl 0.81-1.11
P=0.56
0.0
0.0
0
1
2
3
0
Years
Torp-Petersen: NEJM, 1999
RR 0.91 95% Cl 0.76-1.09
P=0.23
1
2
Years
3
CP984358-71
DIAMOND-AF
Probability of Maintaining SR
Previous stroke or TIA
2.5
History of hypertension
1.6
Congestive heart failure
1.4
Advanced age (continuous/decade) 1.4
Diabetes mellitus
1.7
Coronary artery disease
1、ECG：有時間容量不足，不易描記微弱心臟電活動，及 不能正確反映激動在傳導系統中的傳導情況等局限性。
2、DCG：可視為常規ECG在時間容量的增大，彌補ECG記 錄時間短暫和不足。
3. Reveal 4、食道調搏：瞭解竇房結功能，房室結功能，檢出AVNDP， 隱性和隱匿性預激，誘發PSVT，及終止PSVT。 5、腔內電生理：明確心律失常的機制，部位及介入性治療。
DIAMOND-CHF
Survival
1.0
CHF (LVFE<35%)1.0
MI
0.8
多非利特 (n=762) 0.8
多非利特 (n=749) 230 deaths
0.6
心律失常紧急处理的总体原则
心律失常紧急处理的总体原则1. 首先识别和纠正血液动力学障碍（1）心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。
（2）对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
（3）血流动力学相对稳定着，可根据心电图特点、病史及体检进行诊断和鉴别诊断，选择相应治疗措施。
2. 治疗基础疾病和诱因（1）在心律失常紧急救治的同时，不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
（2）基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾。
3. 衡量获益与风险比（1）对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。
（2）对非威胁生命的心律失常，需更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
4. 治疗与预防兼顾（1）心律失常易复发，应采取预防措施减少复发。
（2）根本措施为基础疾病治疗及诱发因素的控制。
（3）是否采用预防措施依据病情而定。
5. 对心律失常本身的处理（1）询问病史：初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药。
（2）心电图：频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS 关系。
（3）终止心律失常：主要是由血流动力学障碍的心律失常。
（4）控制心室率：改善症状。
6. 急性期抗心律失常药物应用原则（1）根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。
（2）不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物方法，如食管调搏或电复律等。
（3）序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易导致药物不良反应及促心律失常作用。
（4）只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合静脉抗心律失常药物。
窦性心动过缓合并快速性心律失常的处理
家庭医学
2016.10
(下
)
窦缓属于临床常见的缓慢性心律失常，但由于严重程度不同，且常合并其他缓慢性心律失常，所以相关症状及预后也不同。
快速性心律失常分为室上性和室性快速性心律失常两大类。
所以窦缓合并快速性心律失常涉及面复杂，治疗较为棘手。
窦缓合并快速性心律失常的处理原则包括以下五个方面。
（1）原发疾病的处理：基础心脏疾病治疗，比如心衰的治疗；（2）诱因的处理：去除药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等诱发心律失常因素；（3）起搏＋抗心律失常药物（AAD ）：伴症状性窦缓者可植入起搏器后应用AAD 治疗；（4）导管消融：合并室早、非持续性室性心律失常、房速、房扑、房颤等快速性心律失常患者，如症状严重、发作频繁、药物治疗效果不佳可选择射频消融；（5）埋藏式心律转复除颤器治疗：伴猝死高风险者可植入埋藏式心律转复除颤器。
窦性心动过缓合并
快速性心律失常处理原则图1窦缓合并室上性快速性心律失常的处理流程图2窦缓合并室性快速性心律失常处理流程
窦性心动过缓
合并快速性心律失常的处理
14
. All Rights Reserved.
Family Medicine
家庭医学2016.10
(下)15。
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致心源性猝死的主要原因之一。
透析患者常见心律失常类型包括心房颤动(简称房颤)、室性心律失常及房室传导阻滞等。
需要紧急处理的心律失常包括：①快速型心律失常：室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速、心室颤动(简称室颤)等；②缓慢型心律失常：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿-斯综合征的患者。
一、处理原则(一)透析间期心律失常1.明确心脏基础疾病：缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心脏瓣膜病等。
2.查找病因与诱发因素(1)电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。
(2)新发冠脉事件：尤其是心肌梗死。
(3)其他原因：包括颈内静脉导管置入右心房过深；服用引起Q-T间期延长的药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯二氮䓬类药物、米多君及抗抑郁药物等。
3.药物治疗：对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予相应药物治疗。
4.特殊治疗(1)电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患者，应紧急血液透析治疗。
(2)快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。
房室传导阻滞二度Ⅱ型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏大于3s的患者可考虑安置心脏起搏器；频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融；多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤仪等。
(二)透析中心律失常1.尽快明确心律失常类型及原因(1)立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。
(2)急检血电解质，血气分析；疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物。
2.常见诱因及紧急处理(1)高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律失常。
快速性和缓慢性心律失常的急诊处置
注：电复律或迅速心房起搏前，酌量使
用钙拮抗剂、 β阻滞剂或洋地黄类药物，可 提升转复成功率并使窦性心律得以长久维持。 c、伊布替胺（Ibutilide），转复成功率60%， 副作用主要为过分延长复极时间，而造成尖 端扭转型室速（TDP），但因本药半衰期短， 故TDP常为自限性，虽然如此，仍应备用硫 酸镁制剂与电除颤器。剂量：1mg稀释后静 脉注射10min，如无效，15’后可反复给1mg。
处理：
禁用洋地黄类、维拉帕米、地尔硫卓（均可增进旁道下传， 并阻滞房室结下传，从而进一步加紧心室率，诱发休克或 室颤）。
伴低血压等血流动力学障碍者应立即同步电击复律，如机 器对多变旳QRS波辨认困难而不放电，应即改用非同步放 电，一般150～200焦耳即可复律。
普罗帕酮静注可迅速有效减慢旁道下传，从而减慢心室率， 合用于不伴严重血流动力学障碍者。
一般而言，AT伴明显症状和/或合并心功能不全时才 需主动治疗。
药物治疗可克制心房异位兴奋灶或减慢、阻断房内 折返径路而终止心动过速；或经过减慢房室传导而降低 心室率。
总旳来说，AT尤其是慢性AT旳药物治疗效果不够理 想。近年对AT起源部位旳心内标测与射频消融治疗已取 得较大进步，故伴严重症状旳顽固性慢性AT患者应考虑 射频消融治疗。
⑤普罗帕酮 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)20ml注射用 水稀释后静脉注射10分钟，无效者10分钟后反复注射 70mg，总剂量不宜超出210mg。
（3）伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔 硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止PSVT。 药物可先用西地兰（总量可达1.2～1.4mg）或腺苷类，但 伴有显性预激征和反复发作房颤史者不宜用西地兰以防洋 地黄类药缩短旁路前传不应期，加速旁路前传、增快心室 率，而促发室颤。
快速性心律失常紧急处理
血压，意识，胸痛，心衰
心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理
• 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定 心律失常的种类 – 心率快慢 – 心律是否规整， – QRS波时限宽窄， – QRS波群形态是单形还是多形， – QT间期是否延长， – P、QRS波是否相关
窦性心动过速诊断要点
• 窦性心动过速可以超过150次/分 • 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易
混淆 • 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P
波，有助于鉴别
窦性心动过速的处理
• 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法
• 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速 （如适量β-阻滞剂）
• 对相对稳定的心律失常：
‒ 多考虑风险，用药的安全性 ‒ 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成
心律失常紧急处理原则四 兼顾治疗与预防
• 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。 根本措施包括： – 加强基础疾病的治疗 – 控制诱发因素 – 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。
发生。
举例：急性心肌梗死伴心律失常
• 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 ‒ 心律失常处理优先 ‒ 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室
• 拟行PCI，有室早 ‒ 做好发生恶性心律失常的处理预案 ‒ 立即安排PCI ‒ 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗 心律失常药进行恶性心律失常的预防
快速性心律失常紧急处理
心律失常紧急处理的总体原则
• 首先识别和纠正血液动力学障碍 • 其次纠正与处理基础疾病和诱因 • 衡量获益与风险 • 兼顾治疗与预防 • 心律失常本身的处理
急诊科中的急性心律失常处理策略
急诊科中的急性心律失常处理策略心律失常是指心脏节律异常，包括心率过快、过慢以及心律不整等病症。
这些病症可能会严重影响心脏的功能，甚至危及患者的生命。
在急诊科中，对于急性心律失常的处理策略至关重要，接下来将讨论几种常见的心律失常情况及其处理方法。
一、室速室速是指由心室产生的快速而不规则的心律。
在急诊科急性心律失常处理中，对于室速的处理策略通常包括以下几个方面。
1. 快速控制：对于症状明显的室速，应考虑使用药物进行快速控制。
常用的药物包括普鲁卡因胺、利多卡因等。
2. 恢复窦性节律：当室速持续时间较短或患者病情较重时，应考虑通过电复律来恢复窦性节律。
3. 处理基础疾病：在治疗室速的同时，还需要针对患者的基础疾病进行全面治疗，如控制心肌缺血、降低心室负荷等。
二、室颤室颤是一种高度紊乱的、快速而无序的心室活动。
它是一种危及生命的病症，需要迅速采取措施来挽救患者的生命。
急诊科中对于室颤的处理策略主要包括以下几个方面。
1. 快速电复律：室颤是一种需要立即进行电复律的紧急情况。
应该立即采取除颤设备进行除颤，并尽快使心脏恢复正常的节律。
2. 心脏衰竭支持：同时，对于室颤引起的心脏衰竭，急诊科还需提供有效的心脏衰竭支持，如进行心肺复苏等。
三、心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常，其特点是心房节律快速不规则，心室率不稳定。
对于急诊科中的心房颤动患者，处理策略包括以下几个方面。
1. 控制心室率：心房颤动患者通常会出现心室率过快的情况，需要采取药物来进行控制。
常用的药物包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2. 恢复窦性节律：对于一些病情较轻或心房颤动持续时间较短的患者，可以尝试通过电复律来恢复窦性节律。
3. 抗凝治疗：心房颤动存在较高的栓塞性并发症风险，所以对于适合抗凝的患者，应考虑给予抗凝治疗。
四、窦性心律过速窦性心律过速是指窦房结发放的冲动频率加快，心律逐渐加快超过100次/分钟。
在急诊科中，窦性心律过速的处理策略主要包括以下几个方面。
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动的分类
首次诊断AF发作(初发房颤）
阵发AF(通常小于48h) 持续性AF（大于7天） 长程持续性AF（大于1年）
永久性AF
按其发作特点和对治疗的反应分类
分类
初发性（Primary）:初次发作 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能
二、室上性心动过速
分为广义与狭义室上速。 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速
(AVRT) 阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止 一般有反复发作史，发作时多为规则的窄QRS心动过速，R-R间期绝对均
齐。 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
心律失常与血液动力学
血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有 基础疾病的情况下发生心律失常所致
1.急性心肌梗死时发生多形室性心动过速 2.在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常 3.原发性室性心律失常：如原发性室颤，先天性长QT综合征，
短联律间期室速，儿茶酚胺敏感性室速等。
心律失常产生血流动力学障碍的原因
急性心律失常识别流程
二、基础疾病和诱因的治疗
既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的情况和时间 目前用药情况？
采集病史
体格检查
实验室检查
基础疾病
1. 器质性心脏病 2. 心肌缺血 3. 心力衰竭
常见诱因
1. 电解质紊乱 2. 血气和酸碱平
衡紊乱 3. 药物因素 4. 内分泌疾病
心律失常诊断
自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可
急诊室如何处理心律失常
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
快速心律失常诊
快速室性心律失常
2.QT正常的多形性室速→利多卡因 无效→ 异搏定（心功能正常） 胺碘酮 （心功能受损） 无效→ 电复律
快速室性心律失常
室扑、室颤
电复律 无效或复发→ 溴苄胺（或利多卡因）iv 电复律 无效或复发→ 胺碘酮iv 电复律
快速室性心律失常
某些室性早搏
合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况（ 洋地黄中毒、低血钾、QT延长综合征、可诱发 严重心律失常等）时需急诊处理； 主要措施：原发病和诱发因素的治疗。
快速心律失常的急诊处治
分类
快速室上性心律失常
1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。
快速室性心律失常
1.室性心动过速； 2.室扑、室颤； 3.某些室性早搏。
快速心律失常的急诊处治原则
❖ 原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低
血钾纠正、停用致TDP药物等。
快速室上性心律失常
房性心动过速
一.分类： 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房
室阻滞； 3.局灶性、大折返性、房颤等。 二.诊断：
心电图表现多样，需与F-S型AVJRT、PJRT鉴别 。房室阻滞2：1或文氏现象支持房速。
快速室上性心律失常
二.处理： 1.确定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可
能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外 科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性 房速伴房室阻滞等。
2.针对病因治疗：纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质
紊乱，停用洋地黄，补钾等。
3. 药物治疗：地高辛、β阻滞剂、钙通道阻滞剂及Ic、III类抗 心律失常药物。
急诊心律失常的处理
根据症状确定治疗策略
• • 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节 律
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动紧急处理：室率控制
• 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为 80～100次/分。
• 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
‒ 静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） ‒ 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速概述
• 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的 房室折返性心动过速(AVRT)
• 一般有反复发作史
• 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病
• 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
心律失常紧急处理专家共识
室上性心动过速诊断要点
• 在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 • 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的 诊断有较大帮助。
– 可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用 ，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。
– 急性处理慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮） 、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用β 受体阻滞剂。
– 建议行射频消融根治房性心动过速。
心律失常紧急处理专家共识
心房颤动室率控制的药物应用
不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：
β阻滞剂：
‒ 美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注 意每次测心率，血压） ‒ 艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注， 疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量， 最大300ug/kg/min
心律失常知识点总结笔记
心律失常知识点总结笔记一、总论1.心电图读秒●横小格-----0.04S/格●竖小格------0.1mv/格2.心电图读图●3.快速性心律失常处理原则●没有症状不治疗●有了症状才治疗●血压低我电击●血压正常我用药●只有偶发●首选●观察●最佳●射频消融4.抗心律失常药物分类●Ⅰ类阻断Na离子阻断效果:C＞A＞B●ⅠA减慢0期上升速度，延长APD●奎尼丁●普鲁卡因胺●丙吡胺●ⅠB缩短APD，不减慢速度●美西律●利多卡因●苯妥英钠●ⅠC轻微延长APD，显著减慢V●普罗帕酮●氟卡尼●恩卡尼●莫雷西嗪●Ⅱ类阻断β受体●阿替洛尔●美托洛尔●比索洛尔●Ⅲ类阻断K通道●胺碘酮●索他洛尔●Ⅳ类阻断慢Ca通道●维拉帕米●地尔硫卓二、心律失常分类及发病机制1.机制●折返是快速型心律失常最常见的发生机制2.分类●3.窦性心律失常●窦性心动过速●ECG●心率大多在100~150之间●RR＞2格●治疗●针对病因治疗，去除诱发因素●药物治疗●β受体阻滞剂●非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂●窦性心动过缓●ECG●心率＜60次●治疗●无症状不治疗●药物●阿托品●异丙肾上腺素●长久●起搏器●窦性停搏●窦性静止，窦房结不能产生冲动●ECG●在较正常PP间期显著间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现●长的PP间期与正常窦性PP间期无倍数关系●临表●停博＞三秒且无逸搏发生时，病人可出现黑懵，短暂意识丧失，严重者可出现Adams-Stokes综合征，甚至死亡●治疗●同病窦●病态窦房结综合征●窦房结功能减退●ECG●各种窦性异常心率可出现（快，慢）●临表●心脑脏器供血不足，出现头晕，黑朦，乏力●严重出现心绞痛，心力衰竭●治疗●无症状不治疗●有症状起搏器4.房性心律失常●房早●起源于窦房结外任何部位的心房激动●ECG●P波提前发生，与窦性P波形态不同●PR间期＞0.12s●QRS波群呈室上性（正常形态)●不完全代偿间歇●临表●主要表现为心悸，部分病人有胸闷，乏力症状，自觉停跳感，有些病人无任何症状●治疗●通常无需治疗●有明显症状时●β受体阻滞剂●CCB（非二氢吡啶类）●普罗帕酮●胺碘酮●戒烟戒酒戒咖啡●房扑●病因●器质性心脏病●ECG●窦性P波消失●代之以振幅，间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波房颤f波振幅间距不相同，无规律●扑动波之间等电线消失室上速等电线存在●F波频率在250~350之间●治疗●减慢心室率药物●β受体阻滞剂●CCB●洋地黄●转复房扑药物●Ⅰa●奎尼丁●Ⅰc●普罗帕酮●Ⅲ类药物●胺碘酮合并冠心病，充血性心衰等器质性心脏病可用●直流电复律●最有效的方法终止房扑●★★★房颤●病因●器质性心脏病●高血压性心脏病●冠心病●风心病●二尖瓣狭窄●心肌病●甲亢●缩窄性心包炎●预激综合征●孤立性/特发性房颤●发生在无结构性病变的中青年●分类●首诊房颤●首次确诊（出现或发作）●阵发性房颤●持续时间≤7天，能自行停止●持续性房颤●持续时间≥7天，非自限性●长期持续性房颤●持续时间≥1年，病人有转复愿望●永久性房颤●持续时间＞1年，不能终止或中止后又复发●ECG●P波消失●代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波●频率350~600次/分●心室率极不规则，100~160，RR间期长短不一心室率绝对规则：室上速 100~160:快房颤＜60：慢房颤●临表●房颤时心房有效收缩消失●心排血量比窦性心律减少25％以上●S4消失●房颤并发体循环栓塞风险大●栓子来源于左心房●脑栓塞发生率高●混合血栓需抗凝●S1强度变化不定●心律极不规则●心室率快时可发生脉搏短绌●脉率＜心率●合并二狭时●杂音舒张晚期消失●房颤心室率变为慢而规则（30~60），提示可能出现完全性房室传导阻滞导致房颤继发房室传导阻滞最常见的原因—————洋地黄中毒●治疗●口诀●转复窦律用两酮普罗帕酮＋胺碘酮●转复窦律一天过房颤＜24h复律前不需要抗凝●前三后四要抗凝抗凝三周-----复律-------抗凝四周●抗凝首选华法林●华法林123华法林监测INR在2~3内正常值为1●抗凝●合并瓣膜病——---直接抗凝●合并非瓣膜病--------CHA2DS2-VASc评分＞2才需要抗凝●转复窦性心律●药物转复●Ⅰa●不用，易诱发室性心律失常，增加死亡率●Ⅰc●导致室性心律失常●严重器质性心脏病患者不宜使用●Ⅲ类●胺碘酮首选，尤其适用于合并器质性心脏疾病患者●电复律●血压低●药物复律无效●导管消融●根治性治疗●控制心室率●β受体阻滞剂●CCB●洋地黄5.房室交界区心律失常●★★室上速●机制●折返机制●房室结折返性心动过速多见●房室折返性心动过速少见，引起预激综合征●病因●无器质性心脏病●临表●突发突止●阵发性心悸●S1强度恒定，心律绝对规则●ECG●心率150~250次/分，（心律）节律规则，RR＜2格，期间有等电线●QRS 正常●逆行P波常埋藏于QRS波内●治疗●血压低，我电击●直流电复律●血压正常●刺激迷走神经●颈动脉窦按摩●先右再左，双侧同时按摩达咩（上西天）●瓦氏动作●咽刺激诱导恶心●将面部浸没于冰水中●药物治疗终止发作●腺苷●无效选择维拉帕米●根治性（预防性）治疗●导管消融术●预激综合征●●病因●房室结旁路kent束●ECG●窦性PR间期＜0.12s●某些导联QRS＞0.12s●QRS波群起始粗钝（δ波：心室预激波），终末部正常●ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反●QT间期与心率成反比●分型●依据●QRS波群形态●A型●胸导联QRS波群向上●B型●V1导联QRS波群向下●诊断●心电生理检查●治疗●无症状无需治疗●血压低●电复律●药物●胺碘酮●普罗帕酮●禁用药物●洋地黄●CCB（非二氢吡啶类）●β受体阻滞剂●根治首选●导管消融旁路6.室性心律失常●室早●最常见的心律失常●ECG●提前发生的QRS波群，宽大畸形，之间无P波●完全代偿间歇●治疗●血压低●电复律●血压稳定●无器质性病变●症状轻●不治疗●症状严重●首选利多卡因●有器质性病变●合并急性心肌缺血，急性心梗●首选胺碘酮●次选β受体阻滞剂●避免用ⅠA类●室速●连续三个室早●病因●器质性心脏病，最常见为冠心病●ECG●3个或3个以上的室早连续出现●心室率通常在100~250次/分●QRS波形态畸形，时隔＞0.12s●心室夺获●室性融合波心室夺获和室性融合波是室速的特征7.传导阻滞●PR间期延长●分类●一度传导阻滞●传导延迟●二度传导阻滞●部分激动传导中断●三度传导阻滞●传到完全中断●ECG●一度传导阻滞●PR间期＞0.20s●P波后均有一个QRS波●二度传导阻滞●二度传导阻滞Ⅰ型●P波规律出现●PR间期延长＞0.20s,但增量逐渐减小，直至脱漏一个QRS波●PP间期恒定（窦房结）●RR间期减小，包含受阻P波内的RR间期＜正常2倍PP间期●房室传导比例为3:2或5:4●二度传导阻滞Ⅱ型●PR间期恒定●三度房室传导阻滞●P波与QRS波互不相关●房室分离●心房率快于心室率●心室率减慢●心室起搏位于交界区●40~60●心室逸搏●20~40●临表●一度传导阻滞●PR间期延长●第一心音强度减弱●二度传导阻滞Ⅰ型●第一心音强度逐渐减弱●二度传导阻滞Ⅱ型●第一心音强度恒定●三度房室传导阻滞●第一心音强度强弱经常变化●可闻及大炮音（响亮亢进的第一心音）●治疗●一度和二度1⃣️型心率不太慢时可不治疗●二度2⃣️型和三度●药物●阻滞位于房室结●阿托品●任何部位都可●异丙肾上腺素急性心梗禁用。
快速性心律失常的治疗方法
快速性心律失常的治疗方法不难发现近几年心脏疾病的发病率是越来越高，其中心律失常就是很多心脏疾病的症状表现，入股不及时治疗会对我们的健康有很大的影响，如果发展严重甚至会影响到生命的健康，其中快速性心律失常就是比较常见的一种，我们只有掌握好治疗方法才能更好的进行治疗，下面一起了解下快速性心律失常的治疗方式。
快速性心律失常的治疗方法1）心脏电复律：适应证主要有急性快速异位心律失常及持续性心房颤动或心房扑动两种。
阵发性室性心动过速可引起明显血流动力学改变而影响循环功能，需积极处理。
一般选用药物，如无效，就应尽早进行同步电复律。
心房颤动伴有下述情况，可行同步电复律：病程在1年以内；左房直径小于50mm；心室率快、药物治疗无效；二尖瓣病变已矫治6周以上；甲状腺功能亢进已得到控制。
阵发性室上性心动过速包括房性心动过速、交界性心动过速，经药物治疗无效时可用同步电复律。
同步直流电复律禁忌证：洋地黄中毒引起的心律失常；室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征中的快速性心律失常；电复律后使用药物无法维持窦性心律，房颤复发不能耐受药物维持者。
2）导管消融术：心导管消融治疗是通过心导管将电能、激光、冷冻或射频电流引入心脏内以消融特定部位的心肌细胞借以融断折返环路或消除病灶治疗心律失常的方法，主要用于治疗一些对药物治疗反应不佳的顽固性心律失常。
射频消融创伤范围小，与周围正常组织界限分明，因而并发症较少，操作时无需麻醉，故更安全有效，已取代电击消融。
近年来，射频消融临床应用得到了迅速发展。
目前临床应用射频消融根治室上性心动过速的成功率达95%以上，根治特发性室速的成功率达80%以上。
射频消融治疗的发展，使心律失常的介入治疗进入了一个全新的时代。
目前射频消融治疗心律失常的适应证有：有威胁病人生命的快速心律失常，如预激综合征、高危旁路并发心室率极快的心房颤动、特发性室速等；频繁发作的房性折返性心动过速或房室结折返性心动过速，药物治疗或预防无效，或药物治疗产生不可耐受的副作用；对药物不能控制心室率的快速房性心律失常，尤其是心脏逐渐增大或心力衰竭难以控制时。
心律失常的急诊处理方法
急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。
心脏对心律失常的代偿范围40bpm~150bpm，当心律失常的频率<40bpm或>150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。
除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。
心律失常对血流动力学的影响因素。
急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限>120ms）心动过速。
如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。
如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。
在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。
最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。
一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。
广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。
（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。
房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。
此外，还有心脏骤停和室性自主心律。
二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm~250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率>200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
快速性心律失常的急诊处理
阵发性室上性心动过速的药物选择
六、婴幼儿和儿童及孕妇伴室上速 ①婴幼儿和儿童:
首选腺苷或ATP0.3～0.5mg/kg2～5ml GS快速静 注次选:维拉帕米或地尔硫0.1～0.3mg/kg+20ml GS缓慢静注15分钟后可重复1次无效则停药 ②孕妇:尽量避免静脉用药宜用刺激迷走神经的 物理方法或食管心房调搏终止室上速；直流电 复律；药物首选腺苷、β受体阻滞剂、西地兰 次选维室传导功 能障碍者若必须长期用药需安置心脏起搏 器
5对特发性房速应首选射频消融治疗无效 者可用胺碘酮口服
房性心动过速的药物选择
①洋地黄类：心功能不全者用西地兰 0.4～0.6mg稀释后缓慢静注半小时后可重 复使用总量1.0～1.2mg之后地高辛0.25mg 口服维持房速伴预激者禁用
①西地兰首剂0.4mg/20mlGS缓慢静注无效 者半小时后重复一次总量不超过1.2mg预 激房颤者禁用
②腺苷或ATP用药方法同前
③甲氧明20mg/20ml GS缓慢静注收缩压不 宜超过180mmHg心动过速终止立即停止静 注有高血压或冠心病者应慎用
阵发性室上性心动过速的药物选择
三、伴高血压或心绞痛和交感神经张力 亢进者宜首选β受体阻滞剂 ①艾司洛尔500μg/kg.min静滴1分钟然后 按50～200μg/kg.min维持量滴注 ②美多心安5～10mg0.1～0.15mg/kg/20ml GS缓慢静注
阵发性室上性心动过速心电图
阵发性室上性心动过速心电图
阵发性室上性心动过速心电图
阵发性室上性心动过速治疗措施
①射频消融； ②刺激迷走神经； ③电复律； ④抗心律失常药物； ⑤食道超速起搏；
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精选文本
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AF复律--抗血栓处理建议
心内膜损伤， 血流淤滞3天形成(SR时)，机化>15天，
顿抑恢复，高凝月
栓塞率：
AF 时间
不用抗凝
<48 h ( 50%自行复律)
48 h
用抗凝
0.8% 4.5-7.1%，
0-1.6%
抗凝处理
AF 48 h 或不明确, 充分抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周
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8
临床分类
分类
临床特点
发作情况
治疗选择
初发房颤
有症状
（recent onset 无症状
AF）
发生时间不明
可复发或不 不需预防性抗心律失
复发
常药治疗，除非症状
严重
阵发性房颤
（paroxysmal AF）
持续时间<7日,
最常见为<48小 时
反复发作
预防复发，控制心室 率，必要时抗凝
能自行终止
持续性房颤
二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂）。
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窦性P波消 失，代之以形态 间距及振幅均绝 对不规则的心房 颤动波(f波)
频率可达350－ 600次/分
QRS间距绝对不
规则 。
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11
诊断
◆病史 ◆体格检查：
心音强弱不等 心律绝对不规则 短绌脉：心率>脉率 ◆心电图
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12
心房颤动节律控制
➢ 初发48h内的房颤多推荐药物复律 ➢ 新发的房颤药物复律成功率可达70%以上，持
（persistent AF）
持续时间>7日, 或以前转复过 非自限
反复发作
控制心室率，必要时 抗凝或转复和预防性 抗心律失常药治疗
永久性房颤
（permanent AF）
不能终止 终止后又复发 无转复愿望
发作
控制心室率，必要时 抗凝
引自ESC和NASPE资料
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9
临床分类 2010ESC
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III类推荐
用作房颤药物复律 地高辛和索他洛尔是有害 的，不推荐。
奎尼丁或普鲁卡胺，多非利特不应在院外转复
房颤（。2006ACC/AHA/ESC）
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心率控制的标准
心房颤动时的心室率控制是否合适可通过临床 症状和心电图来判断。
➢ 安静状态心率和运动时心率 当安静状态下心室率在60-80次/分，中等
房室结折返型心动过速 （AVNRT）： 30-40%
房性心动过速（AT）： 5-10%
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5
急诊治疗策略
房颤病因或诱因的治疗 恢复并维持窦性心律 控制房颤心室率 预防动脉血栓栓塞 防止房颤复发
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6
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7
PSVT处理原则
血流动力学变化（电复律或药物复律） 药物
腺苷 维拉帕米 普罗帕酮 胺碘酮 西地兰
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22
心房颤动心率控制
洋地黄
洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制 运动时的心室率无效。
由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增 高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房 颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线 药物。
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23
控制心房颤动患者心室率的建议
I类推荐
测量静息心率和药物控制心率（ β- 受体阻滞剂或非
快速性心律失常处理
张培 2012-3-27
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1
快速性心律失常
指心室率>100次/分的心律失常 临床上常见的有：
窦性心动过速
房性心动过速
阵发性室上性心动过速
快室率房扑和房颤
阵发性室性心动过速
室性扑动和室性颤动
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2
快速性心律失常的急诊治疗
➢ 阵发性室上性心动过速 ➢ 心房颤动 ➢ 恶性室性心律失常
续时间长的房颤成功率较低
➢ 静脉依布利特复律速度最快，用2mg可使房颤 在30min内或嗣后的30-40min内复律， 效果优 于静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔
➢ 普罗帕酮、胺碘酮也可复律。
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治疗措施
直流电同步转复（双相50J,一般100J） ◆成功率80％～88％，加上药物几乎达到100％ ◆术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 ◆能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比， 与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J ◆停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾>4mmol/L） ◆及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症
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3
概述
窄QRS波心动过速
是指QRS波时限≤120ms， 频率≥100bpm的心动过速
95％为室上速，起源于束 支分叉以上
5％室速，特别是儿童基
底部起源的特发性室速可
小于120m阵发性室上性心动过速
窄QRS心动过速类型
房室折返型心动过速（ AVRT) ： 60-70%
量运动后心室率在90-110次/分时一般认为 心率控制满意。
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20
心房颤动心率控制
β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物 。阿替洛尔和美托洛尔长期口服是安全的。
β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比 地高辛好，β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心 室率的效果优于单独使用。
AF < 48h, 复律前 6-8小时，经食道心超（TEE）检查--
无血栓/ 急诊复律 复律
前- 低分子肝素200
u/kg 1次
后- 充份抗凝 4周
有血栓/SEC
充分抗凝： 华法林-前 3 周, 后 4 周
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15
择期直流电同步复律
◆主要风险：
栓塞现象，如脑栓塞 电复律不成功 恶性心律失常，如室颤
适应证：房室功能不全，束支阻滞，QT间期 延长，Brugada综合征，或器质性心脏疾病。
如不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发 性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗。
（2006 ACC/AHA/ESC）
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心房颤动节律控制
IIB类推荐
应用奎尼丁或普鲁卡胺进行药物复律，这些药 物的有效性证据尚不足。
严重心动过缓 肺水肿 呼吸抑制
局部皮肤灼伤等
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16
心房颤动节律控制
I 类推荐
氟卡尼，多非利特，普罗帕酮，伊布利特用于 阵发性房颤的药物心律转复。
（2006 ACC/AHA/ESC）
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17
心房颤动节律控制
IIa类推荐
胺碘酮是药物心律转复一个合理的选择
单次剂量的普罗帕酮能安全终止院外的持续性 房颤患者。
心力衰竭（钠水潴留）未得到控制的患者，β-
受体阻滞剂要慎用。
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21
心房颤动心率控制
钙拮抗剂
钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线 药物，急诊情况下静脉注射疗效迅速。
钙拮抗剂对运动引起的快心室率控制效果比地 高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果优于 单独使用。
对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 。