第五章-身体状况评估-一、二、三、四节

一、生命体征 T、P、R、Bp 二、意识状态 三、面容与表情 四、发育与体型 五、营养状态 六、体位 七、步态
一 、 生 命 体 征 血呼脉体 压吸搏温
（一）体温（Temperature,T）
参考范围： 口测法36.3～37.2℃ 肛测法36.5～37.7℃ 腋测法36～37℃
1、触诊方法
➢浅部触诊法 ➢深部触诊法
①深部滑行触诊法 ②双手触诊法 ③深压触诊法 ④冲击触诊法
冲击触诊法
2、注意事项
（1）态度和蔼，举止大方，操作轻柔 （2）站在病人右侧，以右手进行检查 （3）边触诊边思考
（三）叩诊
用手指或叩诊锤按一定的
方法叩击身体某部位表面，使之
震动，产生音响，然后根据震动、
目的：全面了解患者的健康状况，以结合健
康史等资料，及时发现现存或潜在的健康问 题，确立护理诊断，为制定护理计划提供依 据。
一、评估前准备 二、评估的基本方法
一、评估前准备
1、用品准备：治疗盘，血压计、体温计、 听诊器、手电筒、压舌板、棉签、纸、笔 等；洗手。
2、环境准备：安静、清洁、温暖，光线适 宜，必要是屏风遮挡、第三者陪伴。
部分
胸膜增厚
清音 强 低 长
正常肺部
无
过清音 更强 更低 更长 正常人不出现 阻塞性肺气肿
鼓音 最强 低 最长
胃泡区
气胸、肺空洞
4、注意事项
1、检查部分暴露要充分 2、环境安静 3、注意对称部位的叩诊音比较 4、叩击动作要灵活 、短促、富有弹性。
（三）听诊
直接用耳或借助听诊器，听取患者体内器 官所产生的声音。
音响的特点来判断脏器是否正常。
1、叩诊体位 卧位、坐位 2、叩诊方法
间接叩诊法、直接叩诊法
3、叩诊音 清音
鼓音 过清音 浊音 实音
间接叩诊法
各种叩诊音的特点及临床意义
叩诊音 音响 音调 持续
强度
时间
正常存在部位ຫໍສະໝຸດ Baidu
临床意义
实音 最弱 最高 最短
心、肝
大量胸腔积液、 肺实变
浊音 弱 高 短 心、肝被肺覆盖 肺炎、肺不张、
3、知识准备：熟悉评估的正常顺序、基本 方法、内容及注意事项 。
4、态度 准备：态度和蔼，做好解释，以 免引起不安。
二、评估的基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
（一）视诊
是医护人员用视觉来观察病人全身及局部状态的 方法
全身视诊：年龄、发育、营养、体型、意
识、状态、面容、精神状况、体位、步态、姿势
等。
局部视诊：皮肤颜色、舌苔、头颈、五官、
胸部、腹部、四肢。
特殊部位视诊：借助仪器，如耳镜、喉镜、
各种内镜等。
（二）触诊
是通过手的触觉，来判断所触及器官、组织的
物理特征。适用于全身各个部位，尤以腹部触
诊最常用。 可感觉到的体征：温、湿度、震颤、波动感、
摩擦感、肿块的部位、大小、活动度等。
触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面部位进行 检查
教学内容
第一节 身体状况评估的准备和基本 方法
第二节 一般状态评估 第三节 皮肤、黏膜及浅表淋巴结评
估 第四节 头面部及颈部评估 第五节 胸部评估 第六节 腹部评估 第七节 脊柱、四肢评估 第八节 神经反射检查
教学目标
了解体检的概念和目的，熟悉体检内容。 掌握体检的基本方法、生命征检查方法及临床意
常见异常脉搏
水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增 大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动 脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动 静脉瘘等。
奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。 见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。
交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。 是早期左心功能不全的重要体征之一，常见 于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。
听诊是检查心、肺疾病的重要手段。
1、听诊方法：直接听诊法、间接听诊法 2、注意事项
（五）嗅诊
以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、分 泌物的异常气味，以判断疾病的性质和变化。
常见气味及意义
痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：糖尿病酮症 腥臭味：肝性脑病
脉搏短绌：脉律绝对不规则，强弱不等，脉 率少于心率，见于房颤。
速脉：P>100次/分 缓脉：P<60次/分 间歇脉 脉搏消失：P不能被触及
（三）呼吸（Respiration，R）
呼吸运动 呼吸频率与深度 呼吸节律
1、呼吸运动
呼吸运动的类型： 腹式呼吸、胸式呼吸 ①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺
临床意义： 正常情况：24h内波动幅度不超过1℃ ①发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血
管意外及各种体腔内出血等 ②体温过低：见于休克、严重营养不良、甲
状腺功能低下及过久暴露于低温环境下
（二）脉搏（Pusle，P）
检查时注意 脉率、脉律、紧张度、波形、动脉壁 状态、强弱
正常成人脉率 60—100次/分，节律 规则，有力
义、瞳孔检查意义。 熟悉肺部视、触、叩诊方法、内容，掌握肺部听
诊、心脏听诊的方法、内容、临床意义。 熟悉腹部检查的常见内容，掌握腹部触诊的方法、
内容和临床意义。 熟悉神经反射的检查方法，掌握病理反射、脑膜
刺激征。
概念：身体状况评估是医护人员运用自己的
感官或借助简单的辅助工具（听诊器、叩诊 锤、血压计、体温计），来检查患者身体状 况的一组最基本的检查方法。
炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、 肋骨骨折
②胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹 膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔 内巨大肿瘤及妊娠晚期
2、呼吸频率与深度
正常呼吸 16—18次/分 呼吸过缓 <12次/分 呼吸过速 >20次/分 呼吸深快 –库什摩呼吸
（Kussmaul） 呼吸浅快
3、呼吸节律
叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常 伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或 抑郁，反复发作是临终前表现。
正常成人呼吸节律均匀、整齐。 潮氏呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，
继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼 吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭， 偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。
间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内 压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常 于临终前发生。