4.11淋巴水肿

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临床表现

症状与体征



水肿多出现于大腿,表现为凹陷性水肿、肢体周 径及体积增粗及增大 外观上表皮粗糙质硬,形成象皮肿 制约下肢关节,造成关节活动受限,机能丧失

并发症


复发性淋巴管炎、蜂窝织炎:寒战、高烧、水肿部 位红肿,少数皮肤出现水疱 新生肿瘤(如淋巴管肉瘤)
诊断

视诊和触诊可早期诊断 手术前后对下肢的周径进行记录可帮助诊断 核素淋巴显像
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发病率

下肢淋巴水肿的发生率、发病程度与不同手 术范围及不同术后引流方式之间的关系


盆腔淋巴结清扫术组发生20例占12.3%;盆腔 及腹主动脉旁淋巴结清扫术组发生32例占20.6 %,两者间差异有显著性意义(P<O.05),也就 是表明随着手术范围扩大淋巴水肿发病率增加 经阴道引流组发生26.5%;经阴道经腹合用组 发生10.5%,所以我们认为经阴道经腹合用式引 流方法可以降低因手术范围的扩大而导致的淋巴 水肿的发生率的增加

淋巴管移植(淋巴回路通道重建)


淋巴结移植


淋巴旁路引流:淋巴一静脉吻合
手术治疗

整形手术:去除造成持续淋巴液淤积的 纤维脂肪组织

大范围切除病变处皮肤、皮下组织及深筋 膜后在创面植皮
内、外科治疗目的


恢复腿脚的机能 预防淋巴管炎、蜂窝织炎等并发症 保持美观
小结


下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤手术、放疗后的常见并 发症,至今没有令人满意的治疗方法 了解其整体发病情况、发病机制和高危因素等对早期 诊治和预防有很大意义,让患者早了解其症状体征对 自身护理也比较重要 除了依靠专门仪器诊断,也应重视这方面的观察分析 和科学研究,以便尽早明确诊断,尽早采取预防和治 疗措施,为病人减少不必要的痛苦和经济负担
淋巴系统



淋巴:组织间液进入毛细淋巴 管生成的,组织间液则由毛细 血管中的血浆滤过血管壁生成 淋巴系统:广布全身的淋巴管 网和淋巴器官(淋巴结、脾) 组成 淋巴管:

浅淋巴管:收集皮肤和皮下组织 的淋巴液 深淋巴管:与深部血管伴行,收 集肌肉、内脏等处的淋巴

淋巴循环的一个重要特点是单 向流动而不形成真正的循环
发病率


有报道并没有确定水肿是淋巴源性还是 静脉源性,只是笼统地回顾分析下肢水 肿的发病情况 关于水肿源性问题,Kirkova等做过比 较,发现静脉源性占0.3%一44%这 一研究结果可以间接粗略估计淋巴水肿 的发生率
病因

根治性手术及放疗→淋巴管狭窄、闭塞、 纤维化→下腹部和下肢的皮肤、皮下组 织的淋巴液及组织间液滞留→淋巴水肿
妇科恶性肿瘤手术及放疗后 淋巴水肿的治疗现状及进展
中国医学科学院肿瘤医院 路虹
引言


妇科恶性肿瘤包括:子宫颈癌、卵巢癌、 子宫内膜癌、外阴癌 淋巴水肿是根治性手术及放射性治疗的 并发症之一
定义
பைடு நூலகம்

由于淋巴液回流障碍引起局部水肿,称为淋巴水肿 先天或后天原因导致淋巴液积聚在肢体 或其他部位皮下组织,引起肿胀,继而 引起皮下组织纤维结缔组织增生、脂肪 硬化,后期出现肢体肿胀,皮肤增厚、 粗糙,坚如象皮—象皮肿,多发生于外 生殖器和下肢 迄今为止淋巴水肿的治疗一直是医学上 的难题,广大患者得不到合理的诊断和 治疗

治疗过程约需1.5 h,每日1次,20次为1个疗程。治 疗同时做皮肤的清洁护理,并要求患者做体操和行走 等功能锻炼
治疗:保守疗法

皮肤养护、按摩法、压迫法、压迫下运 动法而形成的复合性物理学疗法


压迫法:间断性穿着弹性衣袜,由弹性衣 袜压迫患肢淋巴水肿,并依赖弹性衣袜控 制患肢周径,一般3—6个月后此类长袜即 失去压迫能力需要更换 压迫下运动法:主要依赖运动过程中弹性 衣袜所产生的按摩效果进行治疗
淋巴循环的生理意义


回收蛋白质,每天约有75-200g蛋白质 由淋巴带回血液 运输脂肪和其他营养物质 调节血浆和组织间液的液体平衡 淋巴流动可清除因受伤而进入组织的红 细胞和侵入机体的细菌,对机体起着防 御作用
发病率

年龄、手术方式、治疗方式的不同,淋 巴水肿的发病率亦不同


年龄<40岁的患者行根治性淋巴结清扫术 后开放后腹膜,淋巴水肿的患病率为12.5 %,关闭后腹膜其发病率为58.3% 年龄>40岁术后开放后腹膜,淋巴水肿的患 病率为23.8%,关闭后腹膜其发病率为 60%
治疗:保守疗法

淋巴引流的操作手法:



对体表(包括躯干和肢体)淋巴系统沿淋巴回流方向和途径做 轻柔的按压和按摩 治疗顺序是①先躯干后肢体;②先健侧后患侧;③先按压 区域淋巴结(锁骨上、腋窝、腹股沟),然后按其引流区域的 淋巴管走向作按摩 通过上述治疗促进周围淋巴液向中央淋巴系统的回流,达 到减轻和消除患病肢体组织水肿的作用。 手法引流结束采用低弹性的绷带对患肢进行包扎。

皮肤养护:注意皮肤的保护,避免外伤、过劳等,对患 肢皮肤进行局部清洁,如有炎症则予以一线抗生素治疗
治疗:保守疗法

皮肤养护、按摩法、压迫法、压迫下运动法 而形成的复合性物理学疗法

按摩法:徒手施加一定压力 依据淋巴回流的途径进行淋 巴管按摩,对患肢进行向心 性按摩或离心性按摩,以刺 激正常的淋巴管道,促进患 肢水肿的消退,并预防因淋 巴水肿所致的淋巴管炎、蜂 窝织炎
治疗:保守疗法

皮肤养护、按摩法、压迫法、压迫下运动法 而形成的复合性物理学疗法


手法淋巴引流最初由丹麦医生Vodder在20世纪30 年代首先用于治疗肿大的淋巴结 20世纪80年代德国医生Foeldi将此项技术加以改 良和发展,增加了弹性绷带包扎,皮肤护理和功 能锻炼等辅助治疗,形成了目前被广泛接受的综 合消肿治疗,又称CDT
手术治疗

迄今为止没有能治愈淋巴水肿的手术 轻、中度的淋巴水肿以显微淋巴管静脉吻合 为中心综合疗法,术后采用保守措施


淋巴系统内压力高于静脉系统,淋巴液向静脉回 流,肢体消肿过程中静脉淋巴管之间的压力梯度 发生改变,当静脉压等于淋巴管压时发生逆流, 易发生吻合口阻塞而失败 人肢体集合淋巴管有着节律的自主收缩活动,并 产生相当高的压力,推动淋巴液回流,从而保证 患者具有良好的远期疗效
鉴别诊断

下肢深静脉血栓形成后遗症:



慢性期:肢体水肿、浅静脉曲张、色素沉 着和溃疡形成 下肢静脉高压→静脉回流障碍→加重淋巴 回流代偿→淋巴回流失代偿→淋巴回流障 碍→淋巴水肿。淋巴水肿和静脉回流障碍 互为因果 核素淋巴显像、超声、静脉造影可鉴别
治疗:保守疗法

烘绑疗法:



张涤生1964年首创,总有效率95%,优良 率68%。 减轻肢体肿胀,控制丹毒发作 1983年又创制微波加热机,疗效可靠,疗 程缩短 意大利、印度、日本、美国、波兰等国采 用,并探讨其机制



能显示上下肢、腋窝、腹股沟、腹膜后的淋巴结 和淋巴管及胸导管 显示显影剂滞留的部位、范围能确定淋巴水肿的 诊断和淋巴系发育缺陷的部位及范围 安全、简便、痛苦小、对淋巴管无损害
诊断


淋巴管造影: MRI: 能准确地判断淋巴水肿的范围和 程度,图像质量好,但价格昂贵不宜作 为常规检查 超声和静脉造影:主要提供肢体静脉的 信息,对淋巴水肿的鉴别诊断有重要价 值
手术治疗

重度淋巴水肿手术方法分为三类:


生理性手术:促进淋巴回流;淋巴回路通 道重建 整形手术:病变组织切除
手术治疗

生理性手术:恢复淋巴引流以减轻淋巴水肿

皮瓣移植(促进淋巴回流)

大网膜富含丰富的淋巴网,被认为是可治疗淋巴 水肿的理想材料 理论上用淋巴管修复淋巴管的缺损,是最符合生理的恢复淋巴 平衡的手术方法,不受静脉压差的影响,移植后淋巴管保持自 主收缩功能。手术成功关键依赖于术前对淋巴管残缺状况的估 计及供区淋巴管功能的了解和熟练的显微外科技巧 淋巴结在淋巴循环中起类似泵的作用,增加淋巴结的泵作用消 除局部妨碍淋巴管再生因素是治疗肢体淋巴水肿的有效措施
治疗:保守疗法

药物治疗:

苯吡喃酮类-克炎肿


增加组织内多余蛋白质的分解,使大分子蛋白 质分解后被血管吸收,以减轻淋巴水肿。 疗效缓慢,单独使用效果不理想,可作辅助用 药

利尿药:不宜用于治疗淋巴水肿
治疗:保守疗法

淋巴水肿的预防措施



避免任何形式的针刺伤、外伤和蚊虫叮咬,避免丹毒发作, 积极治疗足癣 避免长时间走路、站立、座位工作以减少淋巴液淤滞。睡 床足侧抬高20度 熟练掌握弹力绷带、弹力袜和循环驱动器的使用,避免偏 激温度曝晒和避免大强度的运动


光镜下:淋巴管纤维化,伴扩张、迂曲、变形; 管壁细胞成份增多,以成纤维细胞和小淋巴细胞 为主 电镜下:淋巴管内皮细胞水肿,内含较多的空泡, 同时见有内皮细胞死亡
淋巴水肿分级

按照国际淋巴学会所定标准,肢体淋巴 水肿分为三级:



1级(轻度):水肿为凹陷性,肢体抬高休 息后水肿大部分消退,无纤维化样皮肤损 害 2级(中度):肿胀为非凹陷性,肢体抬 高休息时肿胀不消失,有中度纤维化 3级(重度):出现象皮肿样皮肤变化
发病率

腹股沟和腹膜后淋巴结清扫术后淋巴水肿发 生率30%


部分病人术后不久淋巴侧枝循环建立→水肿消退 10-20%的病人淋巴循环的代偿不全而水肿不能自 行消退

术后放射治疗:再次使淋巴通路被放射线破 坏,增加了淋巴水肿的发病率 肥胖者术后下肢淋巴水肿的发病率高 白人与黑人间发病率差异无统计学意义
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