心力衰竭治疗PPT课件
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大剂量也可降低后负荷 ——硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油
效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用
7
急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血 管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑 效果可能不好）
•非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 ——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 ——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农
13
洋地黄研究组实验（DIG）
N Eng J Med 1997;336:525-533
•目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率 的作用
•观察疾病:充血性心力衰竭 •设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有
病人都是窦性心律，都有心衰 •治疗：地高辛或安慰剂 •随访：37个月（28～58个月） •伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂
心功能不全治疗的进展
阜外心血管病医院 朱俊
1
有关心衰理论和实践的进展
2
有关心衰理论和实践的进展
•第一阶段（解剖学阶段）：
——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 •第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
11
关于洋地黄在心衰中的应用
12
关于洋地黄在心衰中的应用
•至今已应用200余年 •心脏病的病种已经发生了明显的变化 •洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药
物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地 位 •已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了 比较可靠的区别二者的检测方法 •需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价
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洋地黄研究组实验（DIG）
•结果:LVEF≤0.45组
事件 总死亡率
地高辛组（%） 安慰剂组（%） p
3 4 .8
3 5 .1
0 .8 0
心血管死亡率
2 9 .9
2 9 .5
NS
心衰恶化死亡
11 .6
1 3 .2
0 .0 6
住院
6 4 .3
心血管病住院
4 9 .9
心衰恶化住院
2 6 .8
室性心律失常和
•第四阶段（分子生物学阶段？）：
——基因在心衰中的改变
——基因治疗？心肌细胞移植?
4
有关心衰理论和实践的进展
有关心衰的研究向两个方面发展： •微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 •宏观方面：大规模临床试验(循证医学)
——新药的临床评价 ——老药的重新评价 ——新治疗方法的评价 ——观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、
10
急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•血液滤过（CAVH，CVVH）： ——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 ——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞ 18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能 不全
•机械辅助循环： ——IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术 后低心排血量 ——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜ 1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用
9
急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•气管插管并终末正压通气: ——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水 肿 ——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显 CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸 器50%氧通气后PaO2＜60mmHg ——终止标准：50%O2, PEEP=0, PaO2>80mmHg; PAWP<18mmHg ——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血 量下降，血压下降
4 .2
猝死
6 7 .1
0 .0 0 6
5 4 .4
＜ 0.001
3 4 .7
＜ 0.001
4 .3
NS
15
洋地黄研究组实验（DIG）
•在LVEF＞0.45组，二组死亡率相同
•结论：在心衰（LVEF≤0.45）中，地高辛使住院率和因 心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常 的发生率与对照组无异
3
Байду номын сангаас
有关心衰理论和实践的进展
•第三阶段（神经体液阶段）：
——20世纪90年代以后
——认识交感、副交感系统在心衰中的作用
——认识RAS系统在心衰中的作用
——认识许多新的内分泌因子
——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成 为预后的不利因素
——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的 临床应用
心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等
5
急性左心衰治疗中的一些问题
6
急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•一般措施：吸氧，体位，吗啡等 •利尿剂：在三大类药物中首选
——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷 ——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg •血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，
•目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改 善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全
16
非洋地黄正性肌力药物
昨天下午二点半，我和老婆女儿从岳 父家回 家，老 婆说妈 妈一定 在伯母 家喝茶 ， 我说不一 定，她 直接去 了伯母 家，我 回家开 门看了 一眼， 爸爸和 叔叔在 家看电 视，
叔叔主要是看马书，随后我也去了伯 母家。 我老婆在伯母家呆了十分钟左右，小 女看完 了一集 动画片 就下来 了，她 推开门 一 看，爸爸像一堆软肉一样直往下坠， 坐立不 隐，真 是病来 如山倒 ，叔叔 还在看 马 书，她看情况不对，喊我赶紧过来， 我赶来 时，爸 爸全身 无力， 全身湿 透，头 冒
•其它：氨茶碱类，激素类等
8
急性左心衰治疗中的一些问题
急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题
•动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心 室功能的作用
——正常心肌已处于最大被刺激状态 ——缺血心肌对洋地黄不起反应 ——正常心肌与缺血心肌运动不协调 ——梗死数日后可显示满意的作用 •临床应用指征： ——AMI合并心衰和快速房颤（房扑） ——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用 ——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后
效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用
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急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血 管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑 效果可能不好）
•非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 ——拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 ——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农
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洋地黄研究组实验（DIG）
N Eng J Med 1997;336:525-533
•目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率 的作用
•观察疾病:充血性心力衰竭 •设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 •病人：6800例LVEF≤0.45，988例LVEF＞0.45，所有
病人都是窦性心律，都有心衰 •治疗：地高辛或安慰剂 •随访：37个月（28～58个月） •伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂
心功能不全治疗的进展
阜外心血管病医院 朱俊
1
有关心衰理论和实践的进展
2
有关心衰理论和实践的进展
•第一阶段（解剖学阶段）：
——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 •第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
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关于洋地黄在心衰中的应用
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关于洋地黄在心衰中的应用
•至今已应用200余年 •心脏病的病种已经发生了明显的变化 •洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药
物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地 位 •已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了 比较可靠的区别二者的检测方法 •需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价
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洋地黄研究组实验（DIG）
•结果:LVEF≤0.45组
事件 总死亡率
地高辛组（%） 安慰剂组（%） p
3 4 .8
3 5 .1
0 .8 0
心血管死亡率
2 9 .9
2 9 .5
NS
心衰恶化死亡
11 .6
1 3 .2
0 .0 6
住院
6 4 .3
心血管病住院
4 9 .9
心衰恶化住院
2 6 .8
室性心律失常和
•第四阶段（分子生物学阶段？）：
——基因在心衰中的改变
——基因治疗？心肌细胞移植?
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有关心衰理论和实践的进展
有关心衰的研究向两个方面发展： •微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 •宏观方面：大规模临床试验(循证医学)
——新药的临床评价 ——老药的重新评价 ——新治疗方法的评价 ——观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、
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急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•血液滤过（CAVH，CVVH）： ——机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 ——适应症：经药物、PEEP或IABP后PAWP＞ 18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能 不全
•机械辅助循环： ——IABP：用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术 后低心排血量 ——左心辅助泵：当PAWP＞18mmHg，CI＜ 1.8L/min.kg，平均动脉压＜65mmHg时考虑应用
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急性左心衰治疗中的一些问题
急性左心衰的特殊疗法
•气管插管并终末正压通气: ——机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水 肿 ——适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显 CO2潴留，经各种治疗后PAWP＞18mmHg，经呼吸 器50%氧通气后PaO2＜60mmHg ——终止标准：50%O2, PEEP=0, PaO2>80mmHg; PAWP<18mmHg ——不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血 量下降，血压下降
4 .2
猝死
6 7 .1
0 .0 0 6
5 4 .4
＜ 0.001
3 4 .7
＜ 0.001
4 .3
NS
15
洋地黄研究组实验（DIG）
•在LVEF＞0.45组，二组死亡率相同
•结论：在心衰（LVEF≤0.45）中，地高辛使住院率和因 心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常 的发生率与对照组无异
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Байду номын сангаас
有关心衰理论和实践的进展
•第三阶段（神经体液阶段）：
——20世纪90年代以后
——认识交感、副交感系统在心衰中的作用
——认识RAS系统在心衰中的作用
——认识许多新的内分泌因子
——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成 为预后的不利因素
——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的 临床应用
心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等
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急性左心衰治疗中的一些问题
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急性左心衰治疗中的一些问题
药物治疗的选择
•一般措施：吸氧，体位，吗啡等 •利尿剂：在三大类药物中首选
——作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷 ——制剂：襻利尿剂，如速尿40～200mg •血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 ——硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，
•目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改 善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全
16
非洋地黄正性肌力药物
昨天下午二点半，我和老婆女儿从岳 父家回 家，老 婆说妈 妈一定 在伯母 家喝茶 ， 我说不一 定，她 直接去 了伯母 家，我 回家开 门看了 一眼， 爸爸和 叔叔在 家看电 视，
叔叔主要是看马书，随后我也去了伯 母家。 我老婆在伯母家呆了十分钟左右，小 女看完 了一集 动画片 就下来 了，她 推开门 一 看，爸爸像一堆软肉一样直往下坠， 坐立不 隐，真 是病来 如山倒 ，叔叔 还在看 马 书，她看情况不对，喊我赶紧过来， 我赶来 时，爸 爸全身 无力， 全身湿 透，头 冒
•其它：氨茶碱类，激素类等
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急性左心衰治疗中的一些问题
急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题
•动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心 室功能的作用
——正常心肌已处于最大被刺激状态 ——缺血心肌对洋地黄不起反应 ——正常心肌与缺血心肌运动不协调 ——梗死数日后可显示满意的作用 •临床应用指征： ——AMI合并心衰和快速房颤（房扑） ——AMI合并心衰但为窦律时不宜应用 ——远期应用较急性期作用明显，但不改善预后