ACEI治疗慢性心衰课件

ACEI治疗慢性心衰
心力衰竭诱因
Ø 凡是能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或） 供血供氧减少的因素皆可能成为心力衰竭的诱因。
代谢需要增加 感染 贫血 心动过速 妊娠和分娩
心力衰竭常见诱因
前负荷增加 高钠饮食 过量输入液体 肾功能衰竭
后负荷增加 高血压控制不良 肺动脉栓塞
损伤心肌收缩力 使用负性肌力药物 心肌缺血或梗死 大量喝酒
治疗心衰的药物选择
ACEI 已被证明可降低 HFrEF 患者的死亡率和发病率 ，故对 全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使 用。为了达到 RAAS 的充分抑制，ACEI 应上调到最大可耐 受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数患者用 ACEI 未达标准剂量 。ACEI 还被推荐治疗无症状的左室收缩功能 不全，以降低心衰发生、心衰住院和死亡的风险。
ARB 未能一致地被证明可降低 HFrEF 患者的死亡率， 故其使用应限于对 ACEI 不耐受的患者，或服用了一种 ACEI 但不能耐受 MRA 的患者。伊伐布雷定可降低常见于 HFrEF 患者的心率加快，而且还被证明可改善预后，故当 适宜时应当考虑。
2016年ESC急慢性心衰指南
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心功能不全分级
Ø 1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（肺 水肿患者）
Ø Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。 Ø Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。 Ø Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。 Ø Ⅳ级：休克。
2.纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、 收缩性心力衰竭患者的心功能分级。
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Β受体阻滞剂
药理作用：心衰时，可发生长期持续性交感神经系统过度 激活和刺激，并损害心肌细胞，使心肌的β1受体下调和 功能受损，介导心肌重构，长期应用β受体阻滞剂可拮抗 交感神经系统，RASS系统以及过度激活的神经体液因子。 -β受体阻滞剂是一种负性肌力药，在治疗初期能明显抑制 心肌收缩力，LVEF降低，但长期治疗（>3个月）可改善 心功能，LVEF增加。 应用指征： 一线治疗药物，除非禁忌或不能耐受，所有LVEF<40%、 心功能二三级的患者如病情稳定，应尽早开始且终身服药。
血管紧张素转换酶抑制剂 治疗心力衰竭
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心力衰竭疾病部分
Ø 定义：由于各种原因导致心肌结构和功 能异常，引起心室收缩功能（射血）/或 舒张功能（充盈）受损的临床综合征， 是各种心脏疾病的严重和终末阶段。
Ø 慢性心衰：是在原有慢性心脏疾病基础 上逐渐出现心衰的症状和体征。
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心力衰竭的病因
Ø 主要病因：1.心肌受损 Ø 2.心室负荷过重 3.心室舒张及充盈受限。
心力衰竭常见病因
心肌收缩力降低 心室前负荷过重
心肌缺血或者梗死 瓣膜关闭不全
心肌炎
房室间隔缺损
扩张性心肌病
药物毒性
心室后负荷过重
高血压 主动脉狭窄 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄
心室舒张和充盈受 限 左心室肥厚 限制性心肌病 心室纤维化
Davis RC, et al. BMJ 2000, 320(7226):39-42
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神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA 和 β 受体阻滞剂）已 被证明可改善 HFrEF 的生存率，故推荐用于治疗每一个 HFrEF 患者，除非有禁忌证或不能耐受。因此，对于尽管 接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的 不卧床的 HFrEF患者。
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Ø 按照心肌收缩和舒张功能障碍分类
一、收缩性心力衰竭 因心肌收缩力降低或者心室后负荷过重而导致泵血量减少的 心衰，特点射血分数减少。常见于冠心病和心肌病。
二、舒张性心力衰竭 心肌收缩力相对正常的情况下，因为心肌舒张功能异常造成 心室充盈量减少，需要提高心室充盈压才能达到正常的心排 血量，但由于升高的充盈压传到静脉系统，患者表现出体循 环和肺循环淤血的症状。常见于高血压伴心室肥厚和肥厚型 心肌病。
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心力衰竭防治进展简史
1628 1785 1819 1895 1920 1954 1958 1967 1987
William Harvey描述循环系统 William Withering报道洋地黄疗效（古罗马人已用洋地黄为药） René Laennec发明听诊器 Wilhelm Röntgen发现χ射线（同一期间，Einthoven发明了心电图） 有机汞利尿剂开始使用 Inge Edler和Hellmuth Hertz使用超声来显像心脏结构 噻嗪类利尿剂开始使用 Christiaan Barnard施行首例人体心脏移植 CONSENSUS-1显示ACEI 能改善严重心力衰竭患者生存率
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心力衰竭分类
Ø 1.按照心衰的发生部分分类 一、左心衰 病理基础：由于左心室舒张期充盈和收缩
期射血功能障碍，临床上以心排血量减少和肺循环 淤血、肺水肿以主要特征。
二、右心衰 病理基础：由于右心负荷过重，不能将体循环回流的 血液充分输送至肺循环，临床上以体循环淤血、静脉 压升高，下肢甚至全身性水肿为特征。
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血管紧张素转化酶抑制剂
药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张 素I向血管紧张素‖的转换 ，从而抑制RAS，同时作用 于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 -减轻后负荷，增加前向心排量而减少反流，有助于改 善心肌重构。 -可改善各级心衰患者生存率、症状、减少住院时间， 此类药物可以减少疾病进展的危险。 应用指征： 心衰患者的首选和基础用药，除非有禁忌或者不耐受， 所有LVEF<40%的患者均需终身用药。
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受制。一般体力活动引 起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状， 但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行 任何体力活动均使不适增加。