抗利尿激素不适当分泌综合征

等容量低钠血症
取决于原发病
高容量低钠血症
外周水肿 腹水 静脉压升高 肺水肿 原发病表现
辅助检查
了解低钠血症类型
查血电解质、血浆渗透压、尿渗透压及24 小时尿电解质定量
辅助检查
排除内分泌疾病
查血肾上腺皮质功能、甲状腺功能、性腺 功能
辅助检查
明确垂体及头颅影像有无异常改变
垂体+头颅MRI
辅助检查
病因治疗
纠正基础疾病，药物引起者需 立即停药
对症治疗
• 轻至中度SIADH病人每天水摄入量限制在不显性丢失和尿液 排出量的总和之下（0.8-1.0L），症状即可好转
• 严重患者，静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1-2ml/kg， 使血清钠逐步上升，症状改善
• 频繁监测血钠（每2-4小时1次），血钠24小时内升高不超过 10-12mmol/L
GC治疗有效
尿酸↓
SIADH与低肾素性低醛固酮症的鉴别
鉴别点 原发病 血压 水负荷试验 呋塞米试验 水肿 血钾与氯 血钠 血渗透压 尿渗透压/血渗透压 血AVP RAA系统
SIADH 异位AVP瘤/颅内疾病等 升高 病情加重 病情减轻 有或无/体重升高 正常 稀释性下降 降低 ＞1 ＞1.5 pg/ml 正常
• SIADH与炎症密切相关
其他因素
• 牵张感受器和容量感受器兴奋；压力感受器急性颈髓损伤；腹 腔镜胆囊切除术和颈部手术；吸烟；少数无明确病因（特发性）
AVP不适当分泌的特点
1. 低渗刺激时，AVP过量分泌导致低钠血症 2. 血AVP正常，但对渗透压来说已是相对性增高 3. 随机性AVP高分泌 4. 基础AVP分泌“不适当”，但对增高的渗透压的改变反应正常 5. 渗透压感受器的敏感性重调，低渗状态亦刺激AVP分泌 6. 血AVP降低或测不到，导致低钠血症的病因不在AVP，但具
预后与家属沟通要点
01
告知患者及家属低钠血症的危害，低钠血症是临床上最常见的电解质 紊乱，看似简单，其实复杂，尤其是老年伴有多种基础疾病低钠血症 的患者病情变化迅速、病死率极高，请家属理解。
02
SIADH是最常见的等容量性低钠血症，常见于癌症、慢性肺病、脑部 病变的老年患者，常以低钠血症为首发症状就诊，容易引起漏诊或误 诊。对于严重低钠血症原因不清者，需努力寻找原因，不要轻易放弃。
低钠血症的鉴别诊断
高血容量
心衰/肝硬化/ 肾病综合征
水肿
+
血压
↓
尿钠
↓
肾素活性
↑
其他
—
低血容量
等血容量
出血/利尿剂/ 腹泻
—
脑耗盐综合征 肾上腺衰竭
—
—
原发性多饮/ 甲减
—
药物性呕吐/ 低皮质醇血 症
—
SIADH —
↓
↓
N/↓
↓
N↓
N
↓
↓
↑
↓
↓
↑
↑
↑
↑
↓
↓
↓
代谢性酸中毒 盐水输入有效 高钾血症 TH治疗有效 GC治疗有效 BUN↓
颅内病变引起的SIADH
脑外伤与颅内手术
脑肿瘤
颅内肺肿瘤性病变
血管中枢性尿崩症
可直接兴奋下丘脑-神 经 垂 体 轴 ， 引 起 AV P 过度释放
脑肿瘤造成脑损害， 引 起 AV P 渗 透 压 调 节 机制紊乱，虽然渗透 压值已降低，但仍有 AV P 释 放
主要见于颅内炎症、 如结核性或化脓性脑 膜炎、脑脓肿、脑炎 等
SIADH的诊断依据
血钠降低
血浆渗透压降低
正常血容量（无血容 量减少的临床表现）
内科学 第9版
尿钠增高（超过 30mmol/L）
尿渗透压＞100 mOsm/(kg·H2O)， 可高于血浆渗透压
除外肾上腺皮质功能减 低、甲减、利尿药使用 等原因
SIADH的诊断标准
主要诊断标准
1. 有效血浆渗透压降低（＜275 mOsm/L） 2. 尿渗透压增加（低渗时＞100 mOsm/L） 3. 尿钠增加（正常钠水摄入时＞40mmol/L） 4. 根据临床表现判断血容量正常 5. 正常甲状腺和肾上腺功能 6. 近期无利尿剂使用
AVP的生理作用
01
通过V1受体介导小动脉 收缩
02
通过肾小管的V2受体表 达抗利尿作用
03
AVP受体参与垂体的 ACTH分泌
SIADH病因可分为两类
01
主要通过AVP分泌过多引起的 SIADH（一般病情较重）
02
主要通过渗量感受器、牵张感 受器和容量感受器、压力感受 器调节引起的SIADH（一般病 情较轻）
低肾素性低醛固酮 肾脏病/糖尿病 降低 病情减轻 病情加重 无/体重降低 升高 缺钠性下降 正常 ＜1 ＜1.5 pg/ml 全部降低
SIADH与脑耗盐综合征（CSW）的鉴别
鉴别点 血浆容量 盐平衡 失水表现 血渗透压 血细胞比容 血浆BUN/肌酐 血钾 血HCO3尿量 肾素 血AVP/和肽素 治疗
明确有无肺占位病变
查胸部X线及CT
5
诊断与鉴别诊断
低钠血症诊断要点
• 测定血浆渗透压 • 确定脑水肿严重程度 • 确定低钠血症的病期（是否超过48小时）和发展速度 • 估计细胞外液容量状态 • 测定尿渗透压 • 确定低钠血症的病因 • 确定干扰水供应的因素 • 确定是否存在促进AVP作用的因素
低钠血症诊断流程
状态时）
盐水前后）
A 30%
高而恒定
高而波动
无效
ADH过多分泌 （肿瘤为主）
B
30%
较高而恒定
较高
进一步升高
神经垂体受损/渗 透压调节障碍
C
30%
低
D 10%
高
低 检测不到
低钠血症纠正前 渗透压调定点下
不适当升高
调
低钠血症纠正后 AQP2/V2受体活化
适当升高
性突变
3
发病机制与病理生理
SIADH的发病机制
SIADH的诊断标准
次要诊断标准
1. 血尿酸降低（＜4mg/dl），BUN降低（＜10mg/dl） 2. 钠排泄分数＞1%；尿排泄分数＞55% 3. 0.9%生理盐水2L输注后低钠状态无法纠正 4. 水负荷试验结果异常或尿液不能完全稀释＜100
mOsm/(kg·H2O) 5. 血浆ADH升高（不是主要特点）
或假性延髓麻痹症，惊厥、昏迷甚至死亡
低血钠症的严重程度
血钠水平 135-145mmol/L 130-135mmol/L 125-130 mmol/L ＜125 mmol/L
严重程度 正常 轻度低钠 中度低钠 重度低钠
低血钠症的临床体征
低容量低钠血症
黏膜干燥 脱水 心悸 低血压（体位性） BUN升高
临床表现
• 当血钠快速下降或≤120mmol/L时，可发生急性脑水肿 • 出现恶心、呕吐、易激惹或嗜睡、食欲不振、软弱无
力、体重增加，严重时有意识改变、性格改变、木僵 状态、精神失常、惊厥、昏迷、甚至发生脑疝
临床表现
• 当血钠≤110mmol/L时 • 可有肌无力、腱反射减弱或消失，有时可呈延髓麻痹
源自文库
谢谢
AV P 不 适 当 分泌综合征
异位CRH/ACTH 综合征 神经-肌肉 综合征
高钙血症
促性腺激素 分泌综合征
类癌综合征
发生率7%-12%，低钠、低渗透压血症 约70%的患者血ACTH增高 为非转移性神经肌肉病变，可发生与肺癌出现前数月甚至数年 肿瘤细胞分泌甲状腺旁腺激素相关肽（PTHrP） 引起男性乳腺发育，常伴有肥大性肺性骨关节病 因5-羟色胺分泌过多引起类癌综合征
01
肿瘤引起的SIADH
02
颅内病变导致的SIADH
03
药物引起的SIADH
渗量感受器、牵张感受器、压力感
04
受器异常引起的SIADH
肿瘤引起的SIADH
多种肿瘤可异源性分泌AVP，以小细胞肺癌、原发性 脑肿瘤、血液系统恶性肿瘤、胸腔内非肺部癌肿、 皮肤肿瘤、胃肠道癌肿、妇科癌肿、乳腺癌、前列 腺癌及各种肉瘤相对多见。
取抑制剂 • 单胺氧化酶抑制剂 • 抗精神病药物
增 强 AV P 作 用 的 药 物
• 环磷酰胺 • 非类固醇抗炎药 • 抗癫痫药 • 磺脲类降糖药
渗量感受器、牵张感受器、压力感受器异常引起SIADH
肺部疾病
• 中枢“误判”；低氧血症、高碳酸血症；感染的肺 肉芽组织可异位合成并释放AVP类物质
慢性感染
抗利尿激素不适当分泌综 合征
汇报人：
01
定义
03
发病机制与病理生理
05
诊断与鉴别诊断
CONTENTS
02
病因与分类
04
临床表现与辅助检查
06
治疗与预后
1
SIADH的定义
定义
抗利尿激素（AVP；ADH）不适当分泌综 合征 （SIADH）又称Schwartz-Bartter综合征，
是由于AVP过量分泌导致体内水分潴留、稀释性低 钠血症、尿钠和尿渗透压升高的临床综合征。
4
临床表现与辅助检查
临床表现
取决于低血钠、低血浆渗透压的严重程度及其进展程度
• 当水潴留、低钠血症发生缓慢、血钠≥120mmol/L时， 临床上无明显症状，仅表现为少尿、体重增加。
• 此时易将少尿归咎于脱水和循环不良，忽视了体重增 加，盲目补充低渗液体，加快SIADH的进展，以致水在 体内大量潴留，循环迅速扩张，发生急性肺水肿。
• 当恢复至120mmol/L左右，病情改善，及停止高渗盐水滴注
注意事项
• 如血钠升高过快，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变 • 水中毒者，可同时注射呋塞米20-40mg，排出水分，以免心
脏负荷过重，但必须注意纠正因呋塞米引起的低钾或其他电 解质的丧失
抗利尿激素受体拮抗剂
• 一般在用药后数日血钠可升至正常，不 需严格限水，但需密切观察血钠
CSW ↓ 负值 有 ↓ ↑或正常 ↑或正常 ↑ ↑ ↑↑ 正常或↑ ↑ 生理盐水/高渗盐水/盐皮质激素
SIADH ↑或正常 正常或可变 无
↓ 无改变
↓ 正常 正常或↓ ↓或正常 正常或↓ ↓ 限水/高渗盐水去氧四环素/ 呋塞米
6
治疗与预后
治疗
AV P / AV P 受 体 拮 抗 剂治疗
对症治疗
• 起始剂量15mg/dyi • 最大剂量60mg/dl
地美环素（去甲金霉素）
• 作用机制：可拮抗AVP的受体作用，抑制肾小管的 重吸收（致肾性尿崩症样作用）
• 剂量：600-1200mg/d，分3次口服 • 5-14天内低钠血症可获得缓解 • 影像骨骼发育，儿童慎用 • 可诱发氮质血症，定期复查肾功能
小细胞肺癌
✓ 小细胞肺癌（SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型和 复合燕麦细胞型三种。
✓ 癌细胞类似于淋巴细胞，胞质内含神经内分泌颗粒， 分泌多种激素
✓ SCLC易于侵犯血管和早期转移到肺门和纵隔淋巴结， 生长快，远处转移早，初次确诊时，60-80%患者有脑、 肝、肾等转移。
SCLC引起的伴癌综合征
由支配神经垂体的血 管损害引起，其特点 是MRI示垂体柄和垂 体形态正常，MRI可 使腺垂体增强，但不 能显示神经垂体高信 号
刺激AVP分泌引起低钠血症的药物
增 加 下 丘 脑 AV P 分 泌
• 抗癌药物 • 烷化剂 • 长春新碱/长春花
碱 • 顺铂
作用于中枢的药物
• 阿片类药物 • 抗抑郁药 • 选择性血清素再摄
2
病因与分类
按病因分 类
内源性SIADH
正位性SIADH
ADH来源于神经垂体， ADH释放增多为非溶质
渗透性刺激所致
ADH分子活化性突变
引起ADH样作用或ADH的 抗利尿作用增强
12 43
异位ADH分泌增多
存在增强ADH的肾 脏抗利尿作用增强
SIADH的临床类型
发病率
基础尿渗透压 基础ADH（低渗 ADH（输注高渗 发病机制
体因素不明
稀释性低钠血症伴非水肿性水潴留
稀释性低钠血症导致细胞水肿，容量扩张，肾小球滤过率增加，肾 素与醛固酮分泌受抑，促使尿钠排泄增加，钠代谢处于负平衡状态， 低钠血症与血浆低渗状态加重。
AVP使肾远端小管和集合管水通道开放，水顺渗透梯度进入肾间质， 水重吸收增加，由此导致自由水清除率不适当降低，尿钠排泄量和 渗透压不适当增加，导致稀释性低钠血症及血浆渗透压下降，大量 水相细胞内转移。