逆行胆囊切除术对预防医源性胆管损伤的意义
胆囊切除术医源性胆管损伤诊治论文
胆囊切除术中的医源性胆管损伤诊治体会[摘要] 目的总结胆囊切除术中的医源性胆管损伤治疗方法及其效果。
方法回顾性分析1993-2010年我院收治胆囊切除术中的医源性胆管损伤30例的临床资料，统计术后并发症及治疗效果。
结果 30例中发生术后并发症15例(50.0%)，30例共18例获得0.5-11年随访，随访率60.0%，疗效优良率为66.7%。
结论胆管空肠roux-en-y吻合联合其他手术是治疗医源性胆管损伤较为理想而有效的手术方式。
[关键词] 医源性胆管损伤治疗结果预防[中图分类号] r61[文献标识码] a[文章编号] 1005-0515（2011）-08-089-01近年来，胆囊切除术仍是发生医源性胆管损伤的最主要的原因，随着传统的开腹胆囊切除术(oc)在基层医院的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(lc)的广泛应用，医源性胆管损伤有逐年增高的趋势，国内统计与胆囊切除术有关的胆管损伤占94%[1]。
我院自1993年至2010年共诊治30例胆管损伤患者，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组男性11例，女性19例，平均年龄43岁（18-70岁），均因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除术，其中8例为择期手术，22例为急诊手术，oc17例，lc13例。
1.2 胆管损伤后确诊时间 3例手术中发现，16例为术后72h发现，11例于术后1周发现。
1.3 胆管损伤部位及程度 (1)胆总管或肝总管横断12例；(2)电凝损伤肝总管5例；(3)钛夹夹闭部分胆总管6例；(4)结扎肝总管7例。
1.4 手术方法 (1)胆总管空肠roux-en-y吻合19例；(2)肝总管空肠roux-en-y吻合8例；(3)胆总管原位无张力吻合3例。
30例手术患者同时均放置内引流管，其中放置t管21例，放置u管9例。
住院时间9-36天(18.5±8.2天)。
2 结果2.1 术后并发症全组无手术死亡,术后发生并发症15例(50.0% ,15/30),其中胆漏2例(6.67%,2/30)；膈下脓肿2例(6.67%,2/30)；胆道出血1例(3.33%,1/30)；肺部感染4例(13.33%,4/30)；胆道严重感染3例(10.0%,3/30)；切口严重感染3例(10.0%,3/30)。
如何做好胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防工作
急情况下 使用急救服务 的权利 、 与决 定治疗方法 的权利 、 参 免受 歧视得到尊重 的权 利 、 要求 保密健 康信 息 的权 利 以及投诉 的权
利 。 同时 为 了保 证 权 利 兑 现 ， 必 须 要 履 行 一 些 义 务 。这 些 义 还
识 到 构 建 信 任 和 谐 医 患 关 系 的 必 要 性 。构 建 信 任 和谐 的 医 患 关
用 。 量长期在同一 医生 处就 诊保证 医 患关 系的 连续性 ， 而 尽 从 可 以减 少 重 复 的辅 助 检 查 及 用 药 ， 取 最 佳 的诊 治 时 机 必 免 浪 争 费 。注意定期做健康体 检和复诊 ， 定期与 自己的主治 医生沟通 。 当医生和患者都在 努力平衡 医患关系 的同时我们认为 医院
现 了一种新 型的 医患关 系。在过 去传 统 的医疗 服务 方式 中， 医
务 人 员 始 终 占居 主动 的 地 位 ， 当 了 患者 的 保 护 人 ， 是 家 长 式 充 这
医药 与 保 健
构。
Ｍｅ ｉ ｎ ｄＨｅｌ ａｅ ２ １ 年 第 １ 卷 第 ３ ｄｃ ｅ ｉ Ａｎ ａｔ Ｃ ｒ ０ ０ ｈ ８ 期
对 健 康 承 担 道 德 义 务 为 基 础 的 医 患 关 系 ， 从 医 患 关 系 和 医疗 但
医生是 指受过 中等 医学教 育或 具有 同等 能力 、 国家 卫生 经 部 门审查合格的负 医疗责任 的医务工作者 。 患者是指等候接受 内外科 医师的治疗与照料 的病人 。 ２ 医患 关 系 的基 本 模 式
“ 位 思 考 ” 身处 地 的 为 患 者 着 想 ， 果 要 是 自己 变 成 患 者 会 换 设 如
医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的防治
医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的防治
申耀宗
【期刊名称】《医师进修杂志：外科版》
【年(卷),期】2005(028)009
【摘要】医源性胆道损伤大多发生在腹部手术中，尤其是胆囊和／或胆管手术，但也偶见于胃、十二指肠及胰腺手术。
胆管损伤是一种严重并发症，并可对病人造成不良后果。
自从20世纪80年代后期腹腔镜胆囊切除的引入，作为胆石症的首选疗法，选用腹腔镜手术后医源性胆道损伤成倍增长。
据国外资料报道，美国胆囊切除术后胆管损伤的发生率为0．3％-0．5％，西欧和北欧为0．1％-0．2％。
最近报道较大的胆管损伤为0．25％-0．74％，小的损伤为0．28％-1．70％。
致伤原因常难以得到确认。
俄国的一篇报道则为0．25％-0．68％。
Marcado等也认为胆道损伤的发生率即使在最有经验的中心也．可为0．1％-0．3％。
【总页数】3页(P1-3)
【作者】申耀宗
【作者单位】徐州医学院肝胆外科研究室,221002
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
【相关文献】
1.腹腔镜胆囊切除术术中医源性损伤的防治体会 [J], 周峰;孙桂海
2.肱骨内固定取出术桡神经医源性损伤的防治体会 [J], 汪颖峰;胡云渊;毛玮
3.胆管下段医源性损伤的特殊性及其防治 [J], 施维锦
4.胆总管下段医源性损伤的诊断及防治进展 [J], 庞潇(综述);孔宪炳(审校)
5.腔镜下胆囊切除术医源性损伤的原因分析及防治 [J], 杨春文;王晓星;曹鹏伟;柴磊
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医源性胆管损伤的处理和预防(附11例报告)
医源性胆管损伤的处理和预防(附11例报告)
刘荣;曾贱庚;蔡其桂
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2007(035)011
【摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因和处理方法.方法回顾分析11例医源性胆管损伤的病历资料.结果本组11例中痊愈10例,治愈率90%;随访9例,随访率81%,平均随访2.8年,2例因胆管狭窄再次手术,其中1例经4次手术治愈.结论胆囊切除是医源性胆管损伤的主要原因,规范胆囊切除程序、重视胆囊切除术是防止损伤的关键,把握首次治疗时机和选择合理的手术方式是治疗的重点.
【总页数】2页(P31-32)
【作者】刘荣;曾贱庚;蔡其桂
【作者单位】江西省吉安市中心人民医院,江西,吉安,343000;江西省吉安市中心人民医院,江西,吉安,343000;江西省吉安市中心人民医院,江西,吉安,343000
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
【相关文献】
1.医源性胆管损伤的原因分析及其预防(附21例报告) [J], 张泽平;陈越;蒋桂兰;杨望林;邹一夫
2.医源性胆管损伤的诊治与预防（附6例报告） [J], 谢国胜
3.医源性胆管损伤的预防及处理（附19例报告） [J], 曹瑞玲;苏虎全
4.医源性胆管损伤和狭窄的诊治及预防(附36例报告) [J], 刘恕;沈立荣;张成裕;刘
浔阳;熊寿芝;李永国
5.急诊胆囊手术中医源性胆管损伤的预防(附13例报告) [J], 姚红华
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腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防与治疗
年龄 ２ ０ ～ ７ ８ 岁 。急性胆囊炎 ６ ０例 ， 萎缩性胆囊炎 ５例 ，
胆囊 息肉 ３ ０ 例 ，其余 为慢性结石性 胆囊炎 。６ 例 胆道
损伤 患者 中男 ４例 ，女 ２ 例 ； 年龄 ３ ５ ６ ２ 岁 。急性 胆 囊炎 １ 例 ，慢性结石 性胆囊 炎 ５例 ； 术后肝 管部分 狭 窄 ２例 ，肝管 明显狭窄 １ 例 ，术后胆 漏 １ 例 ，肝管 横
全 身麻 醉 ，采 用传统 四孔 法气 腹下 Ｌ Ｃ术 。患者全 麻
后取仰 卧位 ，Biblioteka 脐旁作长约 ｌ ｃ ｍ切 口，用 Ｖ ｅ ｒ ｅ ｓ ｓ 气 腹 针 穿刺建 立 Ｃ ０ 人 工气 腹 ，气腹 压力控 制在 １ ４ ｍ ｍ Ｈ ｇ
手 、脚等不协 调等 ； 容易造 成手术 时解剖不 清晰 ，定
断 ２例 。
３ ． １ 原因 所有患者 均选 择气管插管 、静 吸复合
腹腔 镜胆囊 切 除术胆 道损 伤原 因 （ １ ）术
１ ． ２ 手术方法
者 的 因素 ： ① 由于腹腔镜 电视屏幕下 平面 图像 与开腹 下 肉眼所见 立体 图像不一致 ，术者开 始对平 面图像 不 适应 ； 同时早期术者对腹腔镜器械 的使用不熟练 ，眼 、
已无 引流液 ，治愈 出院。术 中发现肝管完全横断 ２例 ，
原 因。同时有研究表 明，术后胆 道损伤早发 现及及 时 得 当处 理 和预后 密 切相关 。本 院 自 ２ ０ ０ ５年开 展腹 腔
镜手 术至今 ，共行 Ｌ Ｃ手术 ７ ９ ５ 例，自２ ０ ０ ５ 年２ 月 至
经开腹 手术 证实 ， Ｉ 期行端端 吻合 ，吻合处置 １ ４号 Ｔ 管 支撑 ６个月后 ，拔除 Ｔ管 ，经随访 观察 １ 年无 胆道
《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读PPT课件
明确的手术视野
保持手术视野清晰，充分显露手术 区域，避免在模糊不清的情况下进 行操作。
胆管识别与保护
正确识别胆管结构，避免误伤或误 切胆管，同时采取必要的保护措施 ，如放置胆道支架等，降低胆管损 伤的风险。
术后观察与处理
严密的术后观察
术后密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征等，及时发现并 处理可能出现的并发症。
重视患者个体差异
01
充分了解患者的病史、身体状况、手术史等信息，评估其对手
术的耐受度和风险。
制定个性化手术方案
02
根据患者的具体情况，制定个性化的手术方案，降低胆管损伤
风险。
强化风险评估与预警
03
建立胆管损伤风险评估体系，对患者进行术前、术中和术后的
全面评估，及时发现并处理潜在风险。
04 指南在临床实践中的应用价值
该指南为临床医生提供了全面的、基 于证据的推荐意见，有助于提高胆囊 切除术的安全性和有效性。
制定目的
通过制定和推广指南，规范胆囊切除 术中的操作和管理流程，降低胆管损 伤的发生率，提高手术质量和患者安 全。
02 指南核心内容解读
术前评估与准备
详尽的病史采集和体格检查
了解患者的病情、手术史、过敏史等相关信息，评估患者 的身体状况和手术风险。
规范胆囊切除术操作流程
01
明确手术适应症和禁忌症
指南详细阐述了胆囊切除术的适应症和禁忌症，帮助医生准确判断患者
是否适合接受手术治疗，从而避免不必要的手术风险。
02 03
规范手术操作步骤
指南对胆囊切除术的术前准备、麻醉方式、手术入路、胆囊切除、胆管 探查、术后处理等各个环节进行了详细规定，确保手术操作规范、安全 。
《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读PPT课件
新技术和新方法的应用研 究
多中心大样本研究
随着医学科技的不断发展，可 以探索新的技术和方法，如机 器人手术、3D打印等，在胆囊 切除术中进一步降低胆管损伤 的风险。
目前的研究多基于单中心小样 本数据，未来可以开展多中心 大样本的研究，以更全面地评 估《指南》的实施效果和改进 方向。
患者教育和心理支持研究
胆管损伤分类
根据损伤程度和部位，胆管损伤可分 为轻度、中度和重度三类，其中重度 胆管损伤可能导致严重后果甚至危及 生命。
胆囊切除术中胆管损伤风险
风险因素
胆囊切除术中胆管损伤的风险因 素包括解剖变异、炎症粘连、手
术经验不足等。
风险评估
术前应充分评估患者风险，包括影 像学检查、病史询问等，以制定合 适的手术方案。
整合多学科专业知识
《指南》的制定汇集了外科、影像学、病理学等多学科的 专业知识，提高了指南的科学性和实用性。
促进临床实践和培训
通过推广和实施该《指南》，可以规范手术操作，提高医 生的专业技能，从而改善患者的手术效果和生活质量。
未来研究方向和挑战
胆管损伤预测模型研究
未来可以进一步开展胆管损伤 预测模型的研究，通过术前评 估患者的相关因素，预测胆管 损伤的风险，为个性化手术方 案的制定提供依据。
加强术中沟通和配合
在手术过程中保持实时沟通，及时分享术中情况和发现的问题， 共同应对可能出现的挑战。
关注患者个体差异
1 2 3
全面了解患者病史和身体状况
在手术前详细询问患者病史、过敏史等相关信息 ，评估患者的身体状况和手术风险。
个性化手术方案制定
根据患者的具体情况制定个性化的手术方案，包 括切口选择、手术方式等，以降低胆管损伤的风 险。
胆囊切除术医源性胆管损伤9例分析
疼痛 、功 能受 限 。我们 在 以往 治疗 滑 膜 炎病 人 常 采
用穿 刺抽液 、制 动 、激 素 、抗 生 素 等治 疗 ，虽 能 取
Ｅ ］牟 秀华 ． 膝 关 节 滑 膜 炎 的 治 疗 与 康 复 ［ ］ 中外 医 疗 ，２ １ ， ３ Ｊ． ０ Ｉ
个月 。
不通 则痛 ，故 膝关 节常 出 现肿 胀 、疼 痛 ，屈 伸活
受 限 。在 中医 治 则 方 面采 用 活 血 化 淤 、通 经 活 络 、 消 肿止 痛 为 主［ 。滑 膜 灵 颗 粒 是 我 院 的 自拟 方 剂 ， ４ ］ 此 方配 伍严谨 ，方 中以苍 术 、秦艽 共 为 君药 ，具 有 祛 湿 、止痹 痛 、清湿热 的功 能 ；黄柏 、忍冬 藤 、桑
（ ）： ８ — ２ ４ １８ ．
肉萎 缩 ，关 节 退 变 加 重 ，最 终 导致 关 节 功 能 障 碍 。 在关 节镜 下进 行滑膜 组 织清 理 ，创 伤 小 ，有 助 于发
・
临 床 研 究 与 报 道
・
胆 囊切 除 术 医源性 胆 管 损伤 ９例 分 析
福 建 省 厦 门市 第 三 医 院 普 外科 （ 门 ３ １ １ ） 蔡 振 强 厦 ６０ ５
通 畅是损 伤后 治疗 的关键 问题 。现对 我 院胆囊 切 除
术 中 出现 的 医源性 胆管损 伤 原 因及外 科 处 理情 况 进 行分 析 。
中 医认 为 滑 膜 炎 是 经 脉 受 阻 、湿 浊 痰 淤 滞 所 致［ 由于膝 关 节 气 血 淤 滞 ，加 之 风寒 湿 邪 侵 袭 ， 。
常致 经 络痹 阻 ，滑膜 、筋 脉 及 肌 肉失 去气 血 濡 养 ，
胆囊切除术导致医源性胆道损伤38例诊治体会
病 中 的应 用 ［ ］ 临床 误 诊 误 治 ，０８ ２ （ ） １—９ Ｊ． ２０ ，１６ ：８１． ［ ］ 王庆 ， 明放 ， 承 月 ， ． 例 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 转 ５ 秦 勾 等 万 开腹 原 因 分析 ： １６例报 告 ［ ］ 中 国微 创 外 科 杂 志 ， 附 ５ Ｊ．
１ Ｚ 床 逾 生！箜 鲞 ＇ Ｉ 迟 Ｑ！ 垫 箜 塑 Ｉ 旦
文献报道 一致 ， 依次 为解 剖 结构 不 清 、 中出 血及 手 术 损 术
伤 。胆囊 Ｃ ｔｌ ａ 三角 区及 周 围 炎症 、 连是 产 生 以上 原 ｏ 粘 因的 主要 因素 ， 故笔 者 认 为 术前 评 估 时 如 下 情 况 应 列 为 Ｌ ｃ中转 开腹的危 险 因子 ： 右上 腹 膜炎 体 征 、 热 ， 白细 高 血 胞 ＞１ ． ２ ０×１ Ｌ 总胆 红 素 ≥４ ｍｏ Ｌ 腹 部 Ｂ超 检查 ０／ 、 ０￣ ｌ ， ／ 示 胆囊 内胆 汁 透 声 差 、 胆囊 壁 厚 度 ＞６ ｍ 急性 发作 ≥ ｍ，
２ ０ ， （ ）：８ ４８ ． ０ ３ ３ ６ ４ ８ ９
囊， 后于手 术结束 前发现 十二指 肠 上段一 直 径 ３ｍｍ小 破
口 ， 时 予 处 理 否 则 将 发 生 严 重 并 发 症 。 １例 右 侧 膈 肌 穿 及
［ ］ 张伟 杰 ， ６ 李界 明 ， 胜 ， 腹 腔镜 胆 囊切 除术 中转 开 腹 １６ 吴 等． ５
［ ］ 冯 翠 荣 ， 素鲜 ． 腔镜 胆囊 切 除 术 后 并 发 症 的 观 察 与 １ 周 腹 护 理 ［ ］ 华北 国防 医 药 ， ０ ，９ ４ ：８６ ． Ｊ． ２ ７ １（ ）６ — ０ ９
动脉分 支双端 出血 ， 血压 下降 ， 经输血 、 容等处理 后 中转 扩 开腹方 止血 成 功 ， 为 教训 ； １例 胆囊 Ｃ ｒ 实 另 ａｏ ｌ区反 复 渗 血， 开腹止血 后再 次 出血 ， 院行 数字 减影 血 管 造 影栓 塞 转 血管 。因胆囊 动脉常 有后 支 ， 性炎 症 时血 管 增 粗 、 支 急 分 增多 ， 夹断胆 囊管后 ， 胆囊 前后 三角 内宜 钝性 分离血 管 ， 并 靠 胆囊侧 以电钩 小功 率 小 块“ ” 束 带 ， 勿 以 电钩 肩 钩 切 切 部直 接 “ ” ， 暴 操 作 。 １例 右 副 肝 管 损 伤 ， 直 径 推 切 粗 此
胆囊切除术中医源性胆管损伤的原因和预防
・
３ 讨论 本 组 普 查 ７ ４例 发 病 ４ ５例 ， 女 病 的 患 病 率 为 ３ ７ 妇 ６． 。在 妇 女 病 发 病 中 生 殖 器 官 炎 症 ４ ６ 占 首 位 ， 病 ４７ ． ％Ｉ 中以慢 性宫 颈炎发 病最高 共 ３ ７ ， 病率 ５３ 其 ２例 发
学 ４ ６名 学 生 进 行 了 乙肝 感 染 调 查 ， 将 结 果 报 告 如 下 。 ７ 现
ｌ Ｚ ｌ
２３ 妇 女病发 病情况 ．
本 组 ７ ４例 ， 女 病 发 病 ４ ５例 ， ３ 妇 ７ 发
病 率 为 ６ ． 。详 见 表 １ ４７ 。
１ 调 查对象 及方法
调 查 对 象 ： 力 区 锅 炉 小 学 校 ，７ 动 ４ ６名
维普资讯
工 企 医 刊 ２ ０ 第 １ 第 ４期 ０ ２年 ５卷 查 Ｉ５ 少 数 人 根 据 需 要 做 宫 颈 活 体 组 织 检 验 和 Ｂ超 等 。 （） ２ 结 果
２ １ 阴 道 分 泌 物 检 查 （） 道 清 洁 度 ： 组 ７ ０人 做 了 阴 ． １阴 本 ２ 道 清 洁 度 检 查 ， 中 Ｉ ４ １ 人 ， ６ ． ・Ｉ ２ ９ 人 ・ 其 。９ 占 ８２ 。１ 占 ３ ． ， １ ０４ Ｉ。０人 ， １４ 。 （） 虫 、 菌 检 查 ： 组 ７ ０人 占 ． ２滴 霉 本 ２
详 见 表 ２ 。
表２
３ ８例 宫 颈 糜 烂 与 宫 颈 刮 片 的 关 系 １
有 效 的 乙 肝 疫 苗 ， 控 制 和 消 灭 乙 肝 提 供 了 可 能 ， 望 经 过 对 有 两 代 人 （０年 ） 努力 摘 掉 “ 肝 大 国 ” 帽 子 。 目前 ， 国 将 ５ 的 乙 的 我 新 生 儿 乙肝 疫 苗接 种 纳 入 了 计 划 免 疫 管 理 ， 对 中 小学 生 尚 但 无 强 制 措 施 ， 别 是 农 村 经 济条 件 不 允 许 ， 种 率 更 低 。 过 特 接 通 本 次 调 查 告 诫 我 们 ， 生 在 学 校 集 体 就 餐 ． 时 存 在 餐 具 消 学 同 毒 不 彻 底 ， 末 接 种 乙 肝 疫 苗 的 学 生 存 在 隐 患 。 因 此 学 校 应 对 加 强 防 治 乙肝 的 宣 传 教 育 ， 高 乙 肝 疫 苗 的 接 种 率 。 另 外 要 提 坚持使用一次性注 射器 ， 减少 血 液 传 播 乙肝 的 机 会 。
国际《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读(最新版)
国际《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南》解读（最新版）摘要医源性胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最常见的严重并发症，是医疗费用增加、病人生活质量下降和引起医疗纠纷的重要原因。
优化胆囊切除术解剖辨识技术和手术技能、风险评估和控制、胆管损伤处理策略和提升医生经验等环节，有可能降低医源性胆管损伤的发生率。
2018年10月美国胃肠与内镜外科医师协会（SAGES）联合美国肝胆胰协会、国际肝胆胰协会、消化道外科协会和欧洲内镜外科协会组成的国际小组，针对18个基于证据的问题和推荐意见进行投票决议，通过了其中17个推荐意见。
该指南可为外科医生的临床实践提供指导，为相关医疗培训机构、医院管理和专业协会等提供合理有效的规范以降低胆管损伤发生率，从而改善病人的预后。
腹腔镜胆囊切除术（LC）作为一种常规的微创手术，进入临床实践不久，便迅速成为胆囊切除术的标准手术方式。
然而LC的大量开展也带来了较高的胆管损伤发生率。
从2014年起，美国胃肠与内镜外科医师协会（SAGES）为努力提高胆囊切除安全性和降低胆管损伤发生率，联合美国肝胆胰协会、国际肝胆胰协会、消化道外科协会和欧洲内镜外科协会就18个胆囊切除术胆管损伤相关的关键问题进行了全面的文献回顾，制定了基于证据的推荐意见，并于2018年10月在波士顿召开会议，审核和通过了推荐意见，制定了《胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践指南（2020）》［1］（以下简称“指南”）。
本文结合国内临床诊治经验和医疗现状对该指南观点进行解读。
1 指南范围、目的和方法指南明确了胆囊切除术中避免胆管损伤的最佳方法，制定和推广基于循证医学证据的提高胆囊切除安全性的实践推荐意见，面向普外科医生、肝胆外科医生和实习医生，涵盖解剖辨识技巧、发病因素、操作技巧、医生培训和术中损伤处理等多项共识。
该指南的应用旨在提高胆囊切除过程中外科处理的可控性，降低胆管损伤风险和相关发生率，控制医疗费用和改善病人生活质量。
重视胆囊切除手术预防并发症后遗症
遗 症 的 严 重 后 果 结 论 提 高对 胆 囊切 除 术 的 重视 程 度 ． 强 对 胆 道 损 伤 的 防 范 意 识 ， 确 处理 已经 造 成 医 源性 胆 管损 伤 ． 复 胆 道 系统 的 完 加 正 恢 整 性 和 畅 通 性 对 于 挽救 患 者 的 生命 和 避 免 医疗 事故 有 其 非 常 重要 的 意 义 ． ．
势 ，其原 因关键 在于临床 医生对其潜在 的危险性认识 还存在不 足 ， 甚至只有发生严重后果束 手无 策时才意识到其重要性 。而术后最常 见 的、 最严重 的并发症 主要 表现 为胆汁漏 和胆道 狭窄或梗 阻 ， 论 无
哪种胆道并发症 ， 理上 都 比较复杂 ， 在处 比较棘手 。尽管像黄志强那
样资 深的肝 胆外科 老专 家 、教授 们也再 三强调 医源性 胆管损 伤是 “ 老问题 、 意义” 临床 上仍不断有 医源性 胆管损伤 出现 ， 新 ， 并且 已经 成为最突 出 、 最严重 的问题 ， 也是令外科 医生最叫苦 不迭 ， 病人最 痛 苦不堪的并发症 。重视胆囊切 除术 ， 预防和避免 医源性胆管损伤 ， 提 高医者的技术素质 ， 强责任 感是刻不容缓的问题 。 加 医源性 胆管 损伤的类 型 ： 依据胆道损 伤的不 同特点可对 其做 出 多种分类 ， 根据发病 时间可分为 即时性 、 如 早发性和 迟发性 ； 根据 致 病原因可分为钝性 。锐性和热力性 ； 根据损 伤特 点可分为闭合性 、 穿 透性和离 断性 ， 根据损 伤部 位的高低可 分为高位 、 中位和低位 ； 根据 临床表现可分为梗 阻型 、 胆漏型和梗阻胆漏混合型等 。
夏穗 生教授 认为 ， 胆道 损伤 主要 原 因。 为三类 ： 归纳 ①危 险韵病
医源性胆管损伤的原因及防治
医源性胆管损伤的原因及防治【摘要】目的分析医源性胆道损伤的原因，并提出相应预防措施。
通过胆囊手术胆道损伤的回顾性分析研究，探讨胆道损伤的原因，提出防治方法。
方法回顾性分析我院2002——2012年经腹胆囊切除术1321例，发生胆道损伤5例，引起胆道损伤的原因分别是：病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异胆道损伤3例，根据我院胆道损伤5例，资料分析易造成胆道损伤的原因，并将其归纳为病理因素，解剖变异及术者和手术条件因素。
针对各种致损因素提出应当采取的预防措施。
结果术中胆道损伤可分析归纳病理因素所致胆道损伤2例，解剖变异及术者和手术条件因素所致3例。
结论强调术中良好的显露和术者的高度责任感是避免医源性胆道损伤的重要因素。
提倡顺逆结合切除胆囊，在明确三管关系之后切断胆囊管。
充分认识解剖变异和炎症粘连给解剖胆囊三角带来的困难，要求术者认真对待谨慎行事。
【关键词】医源性损伤；胆道；预防doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.215 文章编号：1004-7484（2013）-08-4293-01医源性胆道损伤是普通外科少见但后果较为严重的一种手术并发症。
医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，本文分析我院2002——2012年近10年所发生及收治的5例医源性胆道损伤的原因及教训，现报告如下。
1 临床资料本组5例，男2例，女3例，年龄40-64岁，平均年龄52岁。
造成胆道损伤的手术：均为开腹胆囊切除5例，损伤发现时间：术中发现4例，术后2周内发现1例。
胆道损伤情况：胆道横断2例。
5例胆道损伤部位均为胆总管，其中胆道侧壁损伤1例，胆道结扎2例，术前胆囊炎反复多次发作5年以上4例，首次发作1例。
2 结果本组资料因病理因素致胆道损伤2例，因解剖变异致胆道损伤3例，其中胆囊管骑跨胆总管2例，因手术条件因素致胆道损伤1例。
3 讨论医源性胆道损伤可发生于上腹部各种手术，因胆囊切除所致者占83.3%-91.1%[1]。
医源性胆管损伤的诊断与预防
汁， 如 有胆 汁应 分 析 胆 汁 的来 源 。在 手 术 完 成 后 冲 洗 手术 野 ， 反 复观 察 注 意 有 无 胆 汁 ， 同样 是 重 要 的措 施 。 如能 注意 到此 点 对 胆 管壁 的撕 裂 性 损 伤 ， 没有 结 扎 的 付肝 管均 可及 时发 现 。
医
２ ０ １ ３ 年（ 第４ ２ 卷） 第６ 期
医源性 胆 管损 伤 的诊 断 与预 防
杨立宏 ， 许 小 珂
（ 兰州市中医医院 ， 甘肃 兰州 ７ ３ ０ ０ ５ ０ ）
摘
要： 在肝胆胰 胃十二指肠手术时因各种原因所 造成的肝外胆管损 失称 医源性 胆管损伤 ， 损伤 可致肝外 胆管狭 窄或完
将 发生胆 瘘 。如 果 术 后 放 置 了引 流 管 就形 成 外 瘘 ， 如 果术 中没 有放 置 引 流 管 可 造 成 胆 汁 性腹 膜 炎 ， 病 人 的 危 险性较 大 ， 发 生胆 瘘 的病 人 ， 因胆 汁 能够 流 出 ， 多 没
肝 胆胰 胃十二 指 肠 的 手术 后 如 果 发 生 黄疸 ， 首先
或 肝总管 的完全 性损 伤 。
作者简介 ： 杨立宏 （ １ ９ ６ ６ 一） ， 男， 汉族 ， 陕西 陇县人 ， 大学本科 ， 副 主任 医师 ， 主要从事普外临床工作 。
ｌ １ ９
ｉ
２ ０ １ ３年（ 第４ ２ 卷） 第 ６期 能在手 术 中立 即 发现 ， 待 术 后 出现 症 状 时才 作 出 医源 性胆 管损 伤 的诊断 ， 将 给病人 带来 巨大 的痛 苦 和危 害 。
故应 力争 在术 中发 现 胆 管 损 伤 ， 并 及 时 处 理 。术 中发
现 的关键 在 于 ：
有 无变 异 的存 在 ， 避 免 一 开 始 即解 剖 胆 囊 三 角 的操 作
胆囊三角解剖困难的急性胆囊炎患者逆行法胆囊切除的应用体会
胆囊三角解剖困难的急性胆囊炎患者逆行法胆囊切除的应用体会目的：探讨急性胆囊炎术中胆囊三角解剖困难的患者行逆行法切除胆囊的临床效果，总结临床体会。
方法：选择我院胆囊三角解剖困难而采取逆行法进行胆囊切除的80例患者为研究对象（观察组），对其临床资料进行回顾性分析，并与同期胆囊三角解剖良好的80例开腹胆囊切除术患者（对照组）进行对比。
结果：两组患者在手术时间和住院时间方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。
两组均无医源性胆道损伤发生，并发症发生率无明显差异（P>0.05）。
结论：胆囊三角解剖困难的急性胆囊炎患者在熟练掌握胆囊三角解剖结构的基础上果断采取逆行法胆囊切除是行之有效的处理方式，值得临床推广应用。
标签：胆囊三角解剖困难；急性胆囊炎；逆行法胆囊切除由于胆道系统局部解剖结构存在变异，或胆囊三角水肿、粘连严重而难以解剖，胆囊切除相对较困难，给手术带来了一定的风险[1]，需合理对胆囊三角进行处理，以确保手术顺利安全实施。
本文对近年来我院收治的开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2010至2013年间在我院行开腹切除胆囊术，胆囊三角解剖困难而采取逆行法胆囊切除的80例患者为研究对象（观察组），对其临床资料进行回顾性分析，并与同期胆囊三角解剖良好的80例开腹胆囊切除术患者（对照组）进行对比。
观察组男性31例，女性49例，患者（52.1±2.4）岁；患者均有急性发作性上腹持续疼痛，伴呕吐、恶心等症状，经B超检查确诊，其中71例合并胆囊结石，Murphy征阳性45例，42例合并转氨酶不同程度升高。
对照组男性28例，女性52例，患者（51.7±2.7）岁；患者均有急性发作性上腹持续疼痛，伴呕吐、恶心等症状，经B超检查确诊，其中74例合并胆囊结石，Murphy征阳性49例，43例合并转氨酶不同程度升高。
两组患者一般资料经对比差异不具有显著性（P>0.05）。
浅谈如何预防医源性胆管损伤
文 献 标 识 码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：０６—０ ７ （０ ０ １ —０ ５ —０ １０ ９ ９ ２ １ ）５ ０ ９ ２ 直 径 在 ７—８ ｍ之 间 ， 际上 可 有 ０ ２ ．ｃ 之 异 。将 细 胆 总 ｍ 实 ． —１５ ｍ 管 误 认 为 胆 囊 管 而结 扎 曾 多 次发 生 。
回顾 我 院 胆 囊 切 除 术 ９ ０ ， 中 ： 囊 腹 腔 镜 切 除 ８ ８例 其 胆 ６例 ， 共 出 现 胆 道损 伤 １ 例 ， ，２ ； ， ８ 男 １ 例 女 ６例 ； 性 胆 囊 炎 急 性 发 作 慢 １ ５例 ； 次胆 囊 切 除 １例 ； 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中 １ ； 总 管 损 二 腹 例 胆 伤 ８ ； 总 管 损 伤 ４例 ； 肝 管损 伤 ４例 ； 例 肝 右 左肝 管 损 伤 １ ； 例 肝 内 胆 道 损 伤 】 ， 疗 及 预后 ， 中 发现 即 予 以 修 补 ， 管 且 带 例 治 术 置 管 １ 以上 ， 月 常规 给 予 对 症 、 持 、 液 治 疗 ， 后 发 现 梗 阻 及 支 补 术
不 清 ； 胆 道 变异 ； 术 者 无 警 惕性 ， 作 粗 糙 ； 腹 腔 镜 开 展 初 期 出现 的 视 觉 差异 。 ② ③ 动 ④ 关 键 词 ： 道 损 伤 ； Ｍ ｔ 角 ； ｒ ｚ 综合 症 ； 凝 刀 胆 Ｃ ｏ三 Ｍｉｉ ｒｉ 见 中 图 分 类 号 ：６７４ 脉 高 压 症 ， 病 人 长 期 处 于 病 态 ｉ 命 期 限 使 生
明 显 短 缩 。如 果 提 高 技 术 ， 种 损 伤 是 可 以预 防 和 避 免 的 。 这 ２ １ 发 生 率 ： 切 的手 术 损 伤 率 难 以 准 确 计 算 ， 次 手 术 难 以 ． 确 再 肯 定 损 伤 的确 切 原 因 。据 估 计 每 ３０ 胆囊 切 除 有 １ 胆 管 损 ０例 例 伤 。美 国 每 年 胆 囊 切 除 ６ ０万 例 ， 国 的 胆 囊 切 除 病 例 更 多 ， 中 胆 囊 切 除 术 中引 起 的胆 管 损 伤 是 一 个 值 得 注 意 的严 重 问题 。 ２ ２ 损 伤 的危 险 因素 ： 囊 切 除 术 或 上 腹 部 手 术 ， 在 着 某 些 ． 胆 存 潜 在 的 或 显 而 易 见 的 多 种 危 险 因素 ， 略 这 些 因素 可 导 致 胆 管 忽 损 伤 ， 高警 惕 采 取 预 防措 施 也 可 避 免 损 伤 。 提
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逆行胆囊切除术对预防医源性胆管损伤的意义
目的探讨逆行胆囊切除术对预防医源性胆管损伤的意义。
方法选取我院收治的280例行胆囊切除手术患者，根据胆囊切除术采用顺行或者逆行将患者分为两组，其中顺行组133例，逆行组147例，观察两组患者的肥胖、局部粘连、解剖变异以及发生医源性胆管损伤情况。
结果顺行组肥胖、局部粘连解剖不清、胆囊管解剖变异情况与逆行组对比，数据对比差异不具有统计学意义，P>0.05，逆行组患者无医源性胆管损伤发生。
顺行组患者医源性胆管损伤发生率为1.47%，P＜0.05。
结论采用逆行胆囊切除术，能够有效预防医源性胆管损伤的发生，同时，逆行胆囊切除术肥胖、局部粘连及胆囊三角解剖变异患者与顺行胆囊切除术比较更有优势。
Abstract：Objective To study the retrograde cholecystectomy to prevent iatrogenic bile duct injury.Methods From January2010to December 2014 were 280 resection of gallbladder surgery patients，by adopting the anterograde cholecystectomy or retrograde divided the patients into two groups：anterograde group 133 cases，the retrograde group 147 examples，observation of two groups of patients with obesity，local adhesions，anatomic variation and iatrogenic bile duct injury happens.Results Anterograde obesity group，local adhesion anatomy is not clear，cystic duct anatomic variation with retrograde contrast group，the data contrast difference is not statistically significant，P>0.05，retrograde group of patients with iatrogenic bile duct injury.Anterograde group of patients with iatrogenic bile duct injury incidence was 1.47%，P＜0.05，Conclusion The retrograde cholecystectomy，can effectively prevent the occurrence of iatrogenic bile duct injury，at the same time，the obesity，local adhesion and retrograde cholecystectomy patients with gallbladder triangle anatomical variations have more advantages compared with anterograde cholecystectomy.
Key words：Retrograde；Cholecystectomy；Iatrogenic bile duct injury
医源性胆管损伤是外科胆囊切除术中常见的并发症，医源性胆管损伤是外科胆囊切除术中与手术相关的严重并发症，减少医源性胆管损伤是胆道外科的长久议题。
要取得良好的手术疗效有赖于手术医师具备丰富的胆道外科经验、术前对病情的精准判断、手术时机的把握及合理处置[1]。
若手术处理不当，易造成胆管损伤，胆管损伤后可致胆管狭窄、梗阻性黄疸、胆汁淤积、胆汁性肝硬化、门脉高压，反复发作胆管炎，甚至肝脓肿等严重的感染，最终甚至需接受肝移植治疗，对患者的生命健康产生着巨大的影响。
在我国，医源性胆管损伤的发生率约为0.5%～1.09%，将导致6.4%的患者出现死亡，其发生与医疗技术水平密切相关，这引起了人们高度重视[2]。
为了探讨逆行胆囊切除术对预防医源性胆管损伤的临床意义，我院做了相关研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选取我院2010年1月～2015年11月收治的280例行胆囊切除手术患者，根据胆囊切除术采用顺行或者逆行将患者分为两组，其中顺行组133例，男性74例，女性59例，年龄23～75岁，平均年龄（4
2.5±5.6）岁；逆行组147例，男性89例，女性58例，年龄24～78岁，平均年龄（4
3.8±
4.9）岁，两组患者一般资料无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1顺行胆囊切除术（先结扎切断胆囊管和胆囊动脉）在胆囊切除术中，顺行组患者采用顺行胆囊切除术，患者在麻醉后，医师在对患者行切除术前，首先将患者的胆囊三角进行解剖，将需要切除的胆囊管或者胆囊动脉进行游离，其次行切断胆囊管或者胆囊动脉并结扎，最后紧贴胆囊自胆囊床沿浆膜下剥离，将患者的病变胆囊进行切除[3]。
1.2.2逆行胆囊切除术在胆囊切除术中，逆行组患者采用逆行胆囊切除术，患者在麻醉后，医师先不解剖患者的胆囊三角，而是从患者的胆囊底部采用电刀沿胆囊浆膜进行剥离，近胆囊颈部时用止血钳紧贴胆囊颈分离，以避免电刀将胆管灼烫伤，分束结扎切断胆囊浆膜及浆膜下结缔组织至胆囊管，沿胆囊管分离至胆总管。
距胆管约0.5～1.0cm处结扎切断胆囊管。
若胆囊管与胆总管关系由于炎症粘连解剖不清或胆囊颈部与周围粘连解剖不清时，医师可以将患者的胆囊管切开，在胆囊内探明胆囊管方向及位置后再向胆囊管方向游离，切断并结扎胆囊管[4]，如图1。