关于耐药结核病的几点思考
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关于耐药结核病的几点思考
2020/10/4
1
思考
❖ 高耐药率和高治愈率现象 ❖ 耐药和X线表现 ❖ 耐药和难治 ❖ 二线药的合理应用
2020/10/4
2
结核病传染源
易感者
结核病病人
免疫力 药物敏感性 死亡
痊愈
难治、复发
全球结核病耐药性监测
（第三次报告）
• 1999-2002年(77个国家或地区)
• 充分的可调整性
2020/10/4
9
DOTS-PLUS策略
• 1、政府承诺
• 2、通过质量保证下的培养和药敏试验 (DST)诊断MDR-TB
• 3、在正确管理下，利用二线抗结核药物 制定合理的MDR-TB治疗方案
• 4、确保不间断供应高质量的抗结核药物
• 5、制订适合DOST-PLUS规划的登记和 报告系统
• 药物不良反应的监测和管理
– 指南中提供管理方法 – 出现不良反应征象时的诊断能力 – 主动监测(常规的肌酐, 促甲状腺素及其它的实
验室检查） – 免费为患者提供辅助治疗药物
2020/10/4
15
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的 MDR-TB治疗方案（续）
• 特殊情况的处理
– 妊娠 – 胸闷 – 避孕 – 儿童 – 糖尿病
• 直视下督导治疗(DOT)
– 所有二线药物治疗病人全程需要DOT
– 二线药物的化疗方案病人很难坚持，需要全程 管理
– DOT的其它方面
• 激励病人 • 教育病人 • 社会上和情感上的支持 • 失访者的追踪
2020/10/4
14
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的 MDR-TB治疗方案（续）
7
二线药物的使用, 2004年10月
2020/10/4
No information
Second-line drugs NOT available
Second-line drugs widely available
8
DOTS-PLUS的基本框架
• 以DOTS原则为基础
• 不同环境条件下允许不同方法的存在 （包括那些药敏试验不可能实施的地区）
2020/10/4
18
DOTS-Plus试点地区标准
• 政府承诺 • 中或高耐多药疫情 • 良好的DOTS质量 • 较强的结核病实验室水平（各级） • 较强的专业队伍（尤其是省级组织、实施
项目的能力）
• 较高的病人发现率和治愈率 • 医疗机构的合作关系
2020/10/4
19
新病人: 第一类治疗
阴性
• 获得性耐药：46.5% 获得性耐多药率：17.1%
• 总耐药： 27.8% 总耐多药率： 10.7%
2020/10/4
5
8省（次）新病人耐药、耐多药状况
广东 浙江 湖北 山东 河南第二轮 河南第一轮 内蒙 辽宁
0% 耐多药
2020/10/4
20%
40%
60%
其他耐药
80%
100%
敏感
6
不适当治疗的原因
DOTS-PLUS准备工作安排
对于MDR-TB 的诊断和治疗，DOTS-PLUS 并非必须覆盖所有地区
在大的国家（如中国）要逐步实施
• 评估 (目前国家和各省的经验和实际能力) • DOTS-Plus的实用性 • 可行性 • 试点阶段的选择标准
- 一个国家中心或 - 数个省级中心 • 评估并作出下一步计划
继续第一类治疗
阴性 治愈
2020/10/4
DOTS
2-3 次抗酸杆菌 涂片
阳性 痰培养
4-5 次抗酸杆菌涂片
阳性
药敏实验: MDR-TB
DOTS Plus
复治病人: 第二类治疗
阴性
继续第二类治疗
阴性 治愈
20
二线药使用上的问题
• 一是用药指征不明确，经常见到使用二线药时 没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使
❖ 初始耐药(75个国家或地区)
• 耐一药以上0 %至57.1%(中值10.2 %) SM 6.3%; INH 5.9%; RMP 1.4%; EMB 0.8%
• 耐多药0%至14.2% (中值1.1 %) 10个国家或地区为6.6%以上
2020/10/4
4
我国2000年全国流调结核菌耐药状况
• 初始耐药： 18.6% 初始耐多药率： 7.6%
用氨水2 杨H3酸R3异Z3烟E3肼/4H或3对R3氨方水案杨时酸加钠用等喹。诺酮类或对
• 另一方面是当前我国大多数基层不具备做结核 菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐
药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况
下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药 治疗。
2020/10/4
10
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理的MDR-TB治疗方案
• 合理的化疗方案 • 直视督导下治疗(DOT) • 药物不良反应的管理和监测 • 足够的人力资源
2020/10/4
11
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理MDR-TB治疗方案（续）
• 正确的治疗方案
– 肾功能不全 – 肝功异常 – 精神异常
– HIV/AIDS – 电解质紊乱
2020/10/4
16
WHO 将新的干预措施整合到DOTS
• 首先实施基本DOTS • 农村优先 • 对以下方面优先发展:
– DOTS-Plus – HIV TB – 高风险人群管理 – 接触者追踪
2020/10/4
17
•Z •SM 喹诺酮类药物
•H •E
•KM •CM
•Cipro •Oflox
二线抗生素
•PAS
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用药(氨苄青霉
•AMK •Levo •CS
素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉 素)
•Moxi •ETO/PTO
2020/10/4
•Gati
13
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理的MDR-TB治疗方案（续）
– 至少含4种有效化疗药物的标准化疗方案或个 体化方案Βιβλιοθήκη Baidu
– 抗结核药物注射剂的足量使用 (不少于6个月) – 足够的疗程(不少于18 月，通常为18 – 24个月)
2020/10/4
12
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗 方案（续）
药物的层次:
一线抗生素 •R 注射用药物
医疗：不适 当的方案
药物：不适当 的供应/质量
病人：不适 当的用药
不适当的指导 不按照指南 没有指南 培训不足 不督导治疗 控制规划组织
不力或经费 缺乏
质量差 供应不足 药库不合格 剂量或组合错
误
2020/10/4
不坚持用药（或督 导不力） 缺乏知识 经济困难 交通困难 治疗效果差 社会障碍 不在意 无所适从
2020/10/4
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思考
❖ 高耐药率和高治愈率现象 ❖ 耐药和X线表现 ❖ 耐药和难治 ❖ 二线药的合理应用
2020/10/4
2
结核病传染源
易感者
结核病病人
免疫力 药物敏感性 死亡
痊愈
难治、复发
全球结核病耐药性监测
（第三次报告）
• 1999-2002年(77个国家或地区)
• 充分的可调整性
2020/10/4
9
DOTS-PLUS策略
• 1、政府承诺
• 2、通过质量保证下的培养和药敏试验 (DST)诊断MDR-TB
• 3、在正确管理下，利用二线抗结核药物 制定合理的MDR-TB治疗方案
• 4、确保不间断供应高质量的抗结核药物
• 5、制订适合DOST-PLUS规划的登记和 报告系统
• 药物不良反应的监测和管理
– 指南中提供管理方法 – 出现不良反应征象时的诊断能力 – 主动监测(常规的肌酐, 促甲状腺素及其它的实
验室检查） – 免费为患者提供辅助治疗药物
2020/10/4
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要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的 MDR-TB治疗方案（续）
• 特殊情况的处理
– 妊娠 – 胸闷 – 避孕 – 儿童 – 糖尿病
• 直视下督导治疗(DOT)
– 所有二线药物治疗病人全程需要DOT
– 二线药物的化疗方案病人很难坚持，需要全程 管理
– DOT的其它方面
• 激励病人 • 教育病人 • 社会上和情感上的支持 • 失访者的追踪
2020/10/4
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要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的 MDR-TB治疗方案（续）
7
二线药物的使用, 2004年10月
2020/10/4
No information
Second-line drugs NOT available
Second-line drugs widely available
8
DOTS-PLUS的基本框架
• 以DOTS原则为基础
• 不同环境条件下允许不同方法的存在 （包括那些药敏试验不可能实施的地区）
2020/10/4
18
DOTS-Plus试点地区标准
• 政府承诺 • 中或高耐多药疫情 • 良好的DOTS质量 • 较强的结核病实验室水平（各级） • 较强的专业队伍（尤其是省级组织、实施
项目的能力）
• 较高的病人发现率和治愈率 • 医疗机构的合作关系
2020/10/4
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新病人: 第一类治疗
阴性
• 获得性耐药：46.5% 获得性耐多药率：17.1%
• 总耐药： 27.8% 总耐多药率： 10.7%
2020/10/4
5
8省（次）新病人耐药、耐多药状况
广东 浙江 湖北 山东 河南第二轮 河南第一轮 内蒙 辽宁
0% 耐多药
2020/10/4
20%
40%
60%
其他耐药
80%
100%
敏感
6
不适当治疗的原因
DOTS-PLUS准备工作安排
对于MDR-TB 的诊断和治疗，DOTS-PLUS 并非必须覆盖所有地区
在大的国家（如中国）要逐步实施
• 评估 (目前国家和各省的经验和实际能力) • DOTS-Plus的实用性 • 可行性 • 试点阶段的选择标准
- 一个国家中心或 - 数个省级中心 • 评估并作出下一步计划
继续第一类治疗
阴性 治愈
2020/10/4
DOTS
2-3 次抗酸杆菌 涂片
阳性 痰培养
4-5 次抗酸杆菌涂片
阳性
药敏实验: MDR-TB
DOTS Plus
复治病人: 第二类治疗
阴性
继续第二类治疗
阴性 治愈
20
二线药使用上的问题
• 一是用药指征不明确，经常见到使用二线药时 没有掌握好用药的目的，往往对初治病人在使
❖ 初始耐药(75个国家或地区)
• 耐一药以上0 %至57.1%(中值10.2 %) SM 6.3%; INH 5.9%; RMP 1.4%; EMB 0.8%
• 耐多药0%至14.2% (中值1.1 %) 10个国家或地区为6.6%以上
2020/10/4
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我国2000年全国流调结核菌耐药状况
• 初始耐药： 18.6% 初始耐多药率： 7.6%
用氨水2 杨H3酸R3异Z3烟E3肼/4H或3对R3氨方水案杨时酸加钠用等喹。诺酮类或对
• 另一方面是当前我国大多数基层不具备做结核 菌培养和药物敏感性试验的条件，对于可能耐
药的结核病人在没有药物敏感试验结果的情况
下，无从选择敏感药物进行有针对性的二线药 治疗。
2020/10/4
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要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理的MDR-TB治疗方案
• 合理的化疗方案 • 直视督导下治疗(DOT) • 药物不良反应的管理和监测 • 足够的人力资源
2020/10/4
11
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理MDR-TB治疗方案（续）
• 正确的治疗方案
– 肾功能不全 – 肝功异常 – 精神异常
– HIV/AIDS – 电解质紊乱
2020/10/4
16
WHO 将新的干预措施整合到DOTS
• 首先实施基本DOTS • 农村优先 • 对以下方面优先发展:
– DOTS-Plus – HIV TB – 高风险人群管理 – 接触者追踪
2020/10/4
17
•Z •SM 喹诺酮类药物
•H •E
•KM •CM
•Cipro •Oflox
二线抗生素
•PAS
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用药(氨苄青霉
•AMK •Levo •CS
素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉 素)
•Moxi •ETO/PTO
2020/10/4
•Gati
13
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理的MDR-TB治疗方案（续）
– 至少含4种有效化疗药物的标准化疗方案或个 体化方案Βιβλιοθήκη Baidu
– 抗结核药物注射剂的足量使用 (不少于6个月) – 足够的疗程(不少于18 月，通常为18 – 24个月)
2020/10/4
12
要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗 方案（续）
药物的层次:
一线抗生素 •R 注射用药物
医疗：不适 当的方案
药物：不适当 的供应/质量
病人：不适 当的用药
不适当的指导 不按照指南 没有指南 培训不足 不督导治疗 控制规划组织
不力或经费 缺乏
质量差 供应不足 药库不合格 剂量或组合错
误
2020/10/4
不坚持用药（或督 导不力） 缺乏知识 经济困难 交通困难 治疗效果差 社会障碍 不在意 无所适从