各类疾病流行病学调查表汇总

各类疾病流行病学调查表汇总

HIV／AIDS个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：

1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）

1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）

1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员

（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专

（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年口口

1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口

2.供血史

2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至

3.1 口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月

2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月

2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口

3.受血和血液制品史

3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至

4.1 口3.2首次受血时间：年月

3.3首次受血地点：

3.4最近一次受血时间：年月

3.5最近一次受血地点

3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口

3.7最近一次使用血液制品时间：年月

4.性行为

4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至

5.1 口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口

4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口

5.吸毒行为·

5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至

6.1 口5.2开始吸毒时间：年月

5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月

5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口

6.就医及其他行为

6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间：年月

6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月

6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点

（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口

6.9其他（注明）：

7.临床症状

7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间

7.2有无下列症状或疾病

7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7. 2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口

7.2.14结核（1）有（2）无口

8.体格检查

8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］

（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）

8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口8. 5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:

（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有（2）无口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS 口8.9是否死亡（1）是（2）否口8.10死亡日期: 年月

8.11直接死因:

9.配偶或性伴基本情况

9.1配偶或性伴姓名:

9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）

9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员

（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。

9.6.1口吸药瘾（1）是（2）否口9.6.2静脉药瘾（1）是（2）否口9.6.3卖淫或嫖娼（1）是（2）否口9.6.4多性伴（1）是（2）否口9.6.5性病病人（1）是（2）否口9.6.6是否有供血（浆）史（1）是（2）否口9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是（2）否口9.6.8其他：

9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测（1）是（2）否选“（2）否”者跳至10.1 口9.6.10性伴或配偶检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑（4）不详口9.6.11配偶或性伴检测时间：年月

9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号：

10.子女情况

10 1有无子女（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9 口10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）

10.3最小子女性别（1）男（2）女口10.4子女有无进行HIV抗体检测（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9 口10.5子女检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑口10.6子女检测时间：年月

10.7子女HIV抗体阳性报告编号：

10.8个案表报告日期：年月

10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS （1）有（2）无口10.10母亲检测时间：年月

10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：

10.12个案表报告日期：年月

调查者单位：调查者：