小儿疳积

痧、痘、惊、疳被认为是儿科“四大要证”，一度曾严重地影响着少年儿童的正常发育和健康成长，因此受到历代儿科医家的重视，解放后，我国妇幼保健事业得到迅猛发展，随着各项预防措施的开展与普及，痧、痘、惊、疳证发病率明显下降，但近几年来随着人们的物质生活水平的不断改善，高营养摄入，喂养调摄不当而导致的小儿疳积证则有上升的趋势。小儿疳积无论是过去还是现在，都是儿科临床的常见病，多发病，其病证表现或轻或重，不同程度地影响患儿的生长发育和身心健康。我科名中医刘以敏主任在治疗疳积有独到见解。

疳证是由多种慢性疾患引起的一种疾病，临床以消瘦、赢弱、纳呆、口渴、烦躁为主。其病因多种，最终却不外乎脾胃受损，气液耗伤，日久而成。好发于幼弱小儿，多发生于5岁以下的婴幼儿。常见于小儿喂养不良、病后失调、慢性腹泻、肠道寄生虫者。

疳之病名，首见于《诸病源候论•虚劳骨蒸候》：“蒸盛过伤，内则变为疳，食人五脏。”指出疳为内伤慢性疾病，病可涉及五脏。嗣后，历代医家多有阐述。《颅囟经》列举了17种不同的疳病。《小儿药证直诀•脉证治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。明确指出疳证-的病位、病机变化主要在脾胃。钱乙云：“诸疳皆脾胃病，内无津液之所作也。”此要言不繁，切中关键，根据临床所见，结合文献记载，具体病因病机可归纳为以下几个方面。第一：禀赋较弱，哺乳不当。小儿脏腑娇嫩，“成而未全，全而未壮”。素体虚弱，而又喂养不当，或断乳过早，或妄投滋补，丽致营养失调，脾胃生化乏源，脏腑肌肉，四肢百骸不得濡养，形体日渐消瘦而发疳证。即所谓“小儿乳食少者，父母尝以他物饲之，几之性只求一饱，或食太多，或食太少，所以脾胃受损，生此疳病也。”第二：饮食不节，脾胃受损。婴幼儿“脾常不足”，易生积滞。故“乳贵有时，食贵有节”，然小儿自制能力较差，又多贪食，食无定时，壅聚中焦，酿成积滞，损伤脾胃，气血生化不足；脾胃运化失职，水谷精微不能吸收，致气液内亏而成疳证。《诸病源候论））称：“由哺食过度，而脾胃尚弱，不能消磨故也，哺食不消，则水谷之精减损，无以荣其气血，致肌肉消瘠。”第三：郁热内蕴，外感六淫。小儿为稚阴稚阳之体，阳常有余，阴常不足。凡外感六淫或痰食内伤，皆易于从阳化火，火依实邪内蕴，郁积不化，灼伤营阴而耗伤气血。患儿日渐外可阻遏卫阳而易感，内可成疳积。古人云：“热气内耗，肌肉外消，他邪相干，证变诸端，因亦成疳。”第四：病后失调，转化成疳。小儿不同于成人。在疾病的发生，发展过程中，最易发生由实转虚，由虚转实的病情变化。因此，在对病儿的护理和用药时，更应审慎，勿犯虚虚实实之戒。钱乙云：“因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱，亡津液。医见潮热，妄谓其实乃以大黄、牙硝辈利之，利及多矣，不能禁约而亡津液，即成疳矣。”综上所述，小儿疳积的病因病机，皆与先天体质，后天喂养，内伤饮食，外感六淫，病后失调，脾胃受损，气血匮乏，伤津耗液有关。其关键在于脾胃失调，运化无权，积滞内蕴，营阴耗损。

历代医家在治疗疳证一般以健脾化滞、益气生津为法。古代医家曾有论述：“疳证，虽有五脏不同，实皆脾胃之病也。”“夫小儿之疾，多因脾胃娇嫩，乳食停积，业童科者，可不以调理脾胃为切要哉。”“疳者，干也，总以调补胃气为主。”“疳者，干也，因脾胃津液干枯为患。”疳积的根本病机在于患儿津液匮乏，四肢百骸失养。现脾胃功能已复，后天之本强壮。唯所失之津液恐难一时补足，此时，以药物之偏助其一臂之力，实乃必要之举。益气血，生津液，养阴清热，濡润肌肤为必须之法。清代医家沈金鳌撰书日：“儿病多由食积固是要语，医家不可不知。然亦有禀受薄弱，或病后虚怯，其所生病有全无食积者……亦当扶正而使积自消。”

著名国家级名中医刘以敏主任在治疗本病上有独到见解，首先是强调治未病的观点，其次是分期治疗的观点。

《素问•四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”另外在《灵枢•逆顺》也说：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之谓也”。刘老认为疳证治宜早而不宜晚，治疗宜在成疳之前治疗，后期治疗可

能会给患儿带来一些无法康复的后遗症。刘老认为小儿疳证审其病因，再根据小儿心肝常有余，脾常不足，肾常虚的生理特点，小儿疳证早期首先涉及心肝，而致心肝火旺，中期由肝及脾而致脾弱肝旺，后期由脾及肾，而致脾肾两虚、气阴耗伤而成疳。患儿面黄肌瘦、毛发稀疏枯焦、腹部膨隆、肚大青筋，精神萎靡，已为脾肾两虚、气阴耗伤之征。

刘老把疳证分为三个期，分期论治。

早期心肝火旺，表现为：容易发怒，烦躁好动，食欲下降，身体闷热、面目红赤、红潮难退、口干舌燥、虚烦不得眠。拟平肝清心汤加减。

中期脾弱肝旺，表现为容易发怒，烦躁好动，食欲不振，腹胀，腹痛，腹泻。拟以健脾养肝汤加减

后期脾肾两虚，表现为面黄肌瘦、毛发稀疏枯焦、腹部膨隆、肚大青筋，精神萎靡，拟以健脾益肾汤加减。

案例：

XXX 男，3月，一周前因加辅食后出现呕吐，大便稀，家长喂“婴儿素”后症状缓解，近三日来患儿食欲下降，身体闷热、面目红赤、红潮难退、口干舌燥，容易发怒，夜寐不安，易惊，大便正常，小便黄，舌尖红，苔黄中腻，指纹暗红。

刘老诊察病人后认为患儿为小儿疳证之心肝火旺，拟方如下

夏枯草4g 竹叶3g 灯芯草1g 炒栀子2g

淡豆豉4g 代赭石6g 杭白芍4g 银柴胡4g

砂仁3g 生谷芽4g 炒鸡金3g 甘草3g

方解：夏枯草、银柴胡、代赭石平肝，杭白芍柔肝，竹叶、灯芯草清心火，炒栀子、淡豆豉仿《伤寒论》“栀子豉汤”“虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒。心中懊，栀子豉汤主之”之意。本病病在心肝，但如《金匮要略》所述：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”故在治肝的同时，尚要扶脾。小儿脏气轻灵，易寒易热，易虚易实，早期健脾不如运脾，砂仁生谷芽、炒鸡金扶脾助运，生谷芽秉春之生发之气，除健脾消滞外，尚有疏肝之功，配合甘草调和诸药。

XXX 女4月，反复肺炎，长期使用抗生素治疗，近期出现食欲不振，腹胀，腹痛，腹泻，容易发怒，夜寐不安，易惊，汗出多，小便正常，舌淡红，苔薄白，苔心稍腻，指纹淡红。

刘老诊察病人后认为患儿为小儿疳证之脾弱肝旺。拟方如下：

银柴胡6g 杭白芍6g 苏条参6g 炒白术6g

云茯苓6g 制黄精6g 淮山药6g 烧乌梅5g

炒鸡金3g 蝉花6g 红土瓜9g 荠菜花9g

浮小麦10g 小枣9g 煅龙骨10g 炙甘草6g

方解：苏条参、炒白术、云茯苓四君子汤健脾，“疳证，虽有五脏不同，实皆脾胃之病也。”制黄精、淮山药、烧乌梅益气养阴，“疳者，干也，因脾胃津液干枯为患。”银柴胡、杭白芍、蝉花、红土瓜、荠菜花、煅龙骨养肝、疏肝、平肝，浮小麦、小枣、炙甘草仿“甘麦大枣汤”之意，大枣甘温，小枣酸甘偏性平，尚能养肝平肝。

XXX 男6月4月前腹泻病失治，成慢性腹泻，刻下面黄肌瘦、毛发稀疏枯焦、腹部膨隆、肚大青筋，精神萎靡，夜寐不安，易惊，汗出多，纳食差，小便正常，大便稀溏，舌淡，苔薄白指纹淡青。

刘老诊察病人后认为患儿为小儿疳证之脾肾两虚。拟方如下：

煅龙骨9g 煅牡蛎9g 炒苍术6g 熟地黄6g

鹿角霜6g 炙黄芪6g 当归3g 杜仲6g