旋髂深动脉骨皮瓣

旋髂深血管复合组织皮瓣

（侯春林，邹永根）

Taylor(1979)报道旋髂深血管游离复合髂骨皮瓣成功移植后111，吻合血管的髂骨复合皮瓣移植在临床广泛应用，成为治疗骨合并软组织缺损的修复方法之一.旋髂深动脉根据其走行，分为腹股沟段、髂嵴内段及髂嵴上段，各段发出分支分布于腹壁肌、髂嵴前部及皮肤。以旋髂深血管为蒂，可切取腹股沟段分支肌瓣、髂嵴内段分支肌骨瓣及髂嵴上段肌皮穿支皮瓣，从而形成多种形式的复合组织瓣。1．旋髂深动脉的起始类型：

旋骼深动脉是一个较粗的动脉,在解剖过程中未见缺如,起始部的位置不恒定，由骼外动脉发出者占91.6%,起于股动脉者占8.4%,极少见起于旋骼浅动脉。

2.旋髂深动脉的分支及分布：

旋髂深动脉起于髂外动脉与股动脉移行处附近。起始部最高者在腹股沟韧带上方2.3 cm, 最低者在腹股沟韧带下方1.3 cm。旋髂深动脉起始后, 沿腹股沟韧带外侧半的深面向外上方斜行, 走向髂前上棘稍内侧, 然后沿髂嵴前部内侧后行至髂嵴上缘, 折转....向内上侧穿出腹壁肌抵达皮肤。根据旋髂深动脉的行程可将其分为腹股沟段、髂嵴内段和髂嵴上段。1.腹壁肌支腹壁肌支主要由旋髂深动脉腹股沟段发出。该段动脉在其经过途中发出(2～4)支、外径为0．2～1．8 mm的腹壁肌支至邻近肌肉(图2)。其中在旋髂深动脉起始约3 cm处发出的1支比较粗大，称腹壁优势肌支(下称优势肌支)。优势肌支发出后穿腹横肌走于腹内斜肌与腹横肌之间，向外上方行走途中发出分支与腹壁下动脉、腰动脉的分支吻合。优势肌支的长度平均为(9．0±0．5)cm，起点外径平均为(1．4±0．1)mm。其中在旋髂深动脉起始约3 cm 处发出的 1 支比较粗大, 称腹壁优势肌支( 下称优势肌支) 。优势肌支发出后穿腹横肌走于腹内斜肌与腹横肌之间, 向外上方行走途中发出分支与腹壁下动脉、腰动脉的分支吻合。优势肌支的长度平均为( 9.0±0.5) cm

3.动脉起始类型与复合组织瓣的设计：

单穿支皮瓣：当受区较小时可单独以旋髂深动脉穿支截取皮瓣以髂嵴最高点上方2 cm 处为中心可截取10cm×6cm

（1）单穿支骨皮瓣：以髂前上棘为中心，沿髂骨嵴走形设计皮瓣，皮瓣上2/3放在髂嵴近端，皮瓣下1/3放在髂嵴远端。髂前上棘周围无明显的皮穿支不宜以髂前上棘为中心截取骨皮瓣。应向髂嵴近端找寻旋髂深动脉终末支，设计皮瓣。骨瓣可以切取10cm×2cm

（2）.跨供区皮瓣：供区皮瓣：当受区较大需扩大切取皮瓣时宜向后上方以腰动脉供血区为其动力学供区联合取瓣可截取20 cm×10 cm 皮瓣, 因为旋髂深动脉与腰动脉前皮支有丰富的吻合。但却不宜向前下方以旋髂浅动脉为其动力学供区联合取瓣因为二者无明显的吻合。但可追随皮支逆性寻找旋髂浅动脉近端或腹壁浅动脉与旋转髂深动脉或受区动脉吻合，形成外增压。

（3）串联皮瓣：以旋髂深动脉穿支为蒂。串联旋髂浅动脉联合取瓣此时可以髂前上棘为中心取瓣可截取一蒂双动脉供血系统的超大髂骨皮瓣，26 cm×12 cm 皮瓣, 10 cm×2 cm 骨瓣。

4.应用解剖学要点

该复合组织瓣供区，优点是部位较隐蔽，可以一条血管在行程各段带其分支形成皮瓣、骨皮瓣、肌骨瓣膜。传统的髂骨皮瓣血供主要由旋髂深动脉主干发出的肌骨支穿过肌肉附丽营养骨瓣后，再发出数量较少的骨皮血管穿支供养其表面的皮肤。其特点：①皮瓣形态和大小受骨瓣形态和大小制约，且皮瓣与骨瓣长轴必须一致；②骨皮瓣粘附紧密，不宜分离，切取和安放及不方便，手术中容易损伤骨皮血管穿支，甚至造成骨皮分家；③皮瓣设计通常以髂嵴为轴心，其外侧须

从臀部切取皮肤，而臀部皮肤紧张程度不及腹壁皮肤松驰，当皮瓣切取面积过大时，供区创面不易直接拉拢缝合。

3．3手术及设计要点：

设计切取旋髂深动脉蒂嵌合组织瓣应注意以下几点：①仔细关闭腹壁伤口，避免发生腹壁疝。深层分别缝合髂筋膜和腹横筋膜、髂肌和腹横肌，浅层分别缝合腹内外斜肌与臀肌和阔筋膜张肌。在血管蒂的腹股沟段，先修复切开的腹横筋膜，再将腹横肌和腹内斜肌与腹股沟韧带缝合。皮肤向两侧潜行游离后，可直接拉拢缝合；②由于皮瓣的穿支，即旋髂深动脉的终末段比较纤细，在分离和转移过程中应避免过度牵拉，否则容易形成痉挛，影响皮瓣的成活；③分离血管蒂到髂前上棘稍内侧的髂腰肌表面时，要仔细操作，避免损伤股外侧皮神经；在分离腹横肌和腹内斜肌时，注意保护髂腹股沟神经和髂腹下神经；④在切取皮瓣时，若腹壁浅静脉包含在皮瓣中，可一同切取，并与受区吻合，以加强皮瓣的血液回流；

⑤制备骨瓣时可带上1．0～1．5 cm肌袖，以免损伤旋髂深动脉肌骨支；⑥携带大于骨瓣的骨膜，用其包绕在骨折线周围，利于骨折的愈合；⑦术中若遇肌皮穿支细小者，不能切取穿支皮瓣时，可切取腹壁浅动脉皮瓣缝接于优势肌支或受区肌支上补救。

典型病例：

患者刘某、中年男性。右足跟外伤后畸形伴缺损5年。设计左侧髂骨皮瓣再造右足跟骨。旋髂深动脉与右小腿胫后动脉端侧吻合，皮瓣两条伴行静脉与胫后动脉的伴行静脉端端吻合。皮瓣术后重建足跟外观及功能可。

a b

c d

e f

设计左侧髂骨皮瓣再造跟骨,（图a、b）。显露受区血管并处理跟骨残端（图c），游离髂骨瓣完成（图d）固定髂骨瓣，血管吻合完成,（图e）。术后X线片（图f）.

术中要点及注意事项：

1.分离和切取骨瓣时必须保护沿髂嵴内唇走形的旋髂深动静脉主干及其上的组织。检查凿取皮瓣是否有渗血，以证实血管蒂及骨瓣滋养动脉未受损伤。

2.注意勿损伤在髂前上棘内下方穿出的股外侧皮神经及腹壁肌中穿过的髂腹下神经。

3.如切断腹股沟韧带，则应在缝合伤口前将其修补。

4.髂骨瓣取可稍大，并将受区骨修剪成阶梯状，以髂骨能与受区骨紧密结合，增强受区结构稳定性。固定方面以克氏针或螺钉固定。

5.吻合血管蒂时要注意血管蒂方向，不能扭转、打折，要求术者有较高的显微操作技术，吻合后注意观察骨瓣边缘有无新鲜渗血。

6．血供来源，一般旋髂深动脉发出滋养动脉营养髂骨进入骨膜，并有一到2个皮支供养相应范围内的皮肤，术中仔细分离给予保护。有部分解剖变异旋髂浅动脉较为粗大从而分出皮支营养皮瓣，导致骨膜滋养动脉与皮瓣皮支血管不共干。可将较细小的血管吻合在粗大的血管上，形成共干，方便血管吻合。

7.皮瓣供区需细致缝合腹壁肌肉没避免切口疝发生。