解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧
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ＺＨＡＮＧ ｘｕ、
（１ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ。Ｔｏｎｇｊｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ，４３００３０，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ（ＡＲＡ）ｗａｓ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｏｒｇａｎｓ ａｎｄ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ． Ｉｔ ｉｓ ｍａｉｎｌｙ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｒｅｅ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｂｌｏｏｄｌｅｓｓ ｐｌａｎｅｓ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｒｅ”ｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｐａｃｅ．ｔｈｕｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｃｌｅａｒ ｆｉｅｌｄ，ｌｅｓｓ ｂｌｏｏｄ，ｓｈｏｒｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｌｅｓｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ＳＯ ｏｎ．Ｔｈｉｓ ｎｏｖｅｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｓ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｆｏｒ ｈｏｒｍｏｎａｌｌｙ ａｃｔｉｖｅ ａｄｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ。ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｏｍａ ａｎｄ ｌｉｍｉｔｅｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ａｄｒｅｎａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ．
针对上述技术难题，我们从２０００年开始，在 进行后腹腔解剖研究的基础上。设计了“解剖性后 腹腔镜肾上腺切除术”，截止目前已开展了近千例 手术，取得了很好的临床效果。本文旨在介绍解 剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和操作技 巧。
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１腹腔镜下后腹腔解剖标志及肾上腺的解剖毗邻 关系
后腹腔是一潜在间隙，在人工制备后腹腔操作 空间后，首先显露的是覆盖在后腹膜和Ｇｅｒｏｔａ筋 膜外的腹膜外脂肪。在清理腹膜外脂肪前，后腹腔 的重要解剖结构定位往往比较困难。在清理腹膜 外脂肪后，可清晰地辨认后腹膜返折和Ｇｅｒｏｔａ筋 膜等解翎标志，从而有利于顺利地进入正确的解剖 层面。进入Ｇｅｒｏｔａ筋膜后，有一些重要解剖标志 必须辨认，包括肾周脂肪，腰大肌，膈肌，肾上极等。 位于肾周脂肪与Ｇｅｒｏｔａ筋膜之间的白色结缔组织 是解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的重要解剖标志 之一，它是引导正确分离层面的标志Ｈ３。肾上腺 位于肾上极的内上方与其前内侧相连，其上端的肾 上腺上动脉与膈肌相连。右侧肾上腺前面为肝右 叶，前下方与十二指肠相邻，内侧直接贴于下腔静 脉右后面。左侧肾上腺内侧为腹主动脉，下部与胰 尾相接。肾上腺上动脉及其周围的脂肪组织向上 牵引固定肾上腺，这也是肾上腺的解剖定位标志之 一。肾上腺下动脉及中动脉主要位于肾上腺下内 方及内侧。肾上腺外侧，前后面以及与底部与肾上 极相邻之处均为相对无血管区，这非常有利于从后 腹腔途径进行肾上腺的游离。由于肾上腺动脉管 径细，分支多达５０～６０支，所以术中用超声刀凝切 比较安垒、快速，而不必一一用钛夹钳闭。肾上腺 左右两侧的肾上腺中央静脉从肾上腺发出部位有 不同之处，其中左侧主要是从肾上腺下内方发出进 人肾静脉，而右侧主要是从肾上腺腹侧中部发出进 入下腔静脉。明确这点有利于准确地解剖分离肾 上腺静脉。 ２适应证
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ａｄｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｐａｃｅ
腹腔镜微创技术改变了肾上腺外科治疗模式。 肾上腺的解剖位置较深。与肝、胰、十二指肠以及腔 静脉、腹主动脉等重要脏器关系密切，而且。肾上腺 血供丰富。质地较脆。因此，肾上腺外科手术难度 较大¨’。１９９２年Ｇａｇｎｅｒ啦３首次报道腹腔镜肾上腺 切除术。相对于开放手术而言，这项技术具有较大 的微创优势，所以很快在世界范围内得到推广应 用，现已成为肾上腺外科疾病的标准治疗方法。近 年来，随着腔镜器械设备的改进以及手术技巧的提 高，腹腔镜肾上腺切除技术水平发展很快，如手术 入路更加多样化，适应证拓宽，切除范围更加精细，
［关键词］ 肾上腺肿瘤；腹腔镜；后腹腔
［中图分类号］ Ｒ７３６．６
［文献标识码］ （、
［文章编号］ １００１ １４２０（２００７）０８ ０５６卜０４
Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ：ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ｏｕｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ
万方数据
４术前准备 对于无功能性的肾上腺肿瘤，其术前准备同一
般的腹腔镜手术，包括术前检查，术前常规用药等。 对于功能性肾上腺肿瘤，术前必须根据其病理生理 特点给予相应的处理。原发性醛固酮增多症：如果 患者并发低血钾，可通过口服氯化钾片剂以及安体 舒通以控制高血压和纠正低血钾。嗜铬细胞瘤： 术前降压和扩容是嗜铬细胞瘤手术成功的关键。 这主要是因为机体在过度分泌的儿茶酚胺作用下， 血管长期处于收缩状态，心血管系统等多器官存在 着不同程度的功能受损。患者血压虽高，但血容量 往往不足。皮质醇增多症：术前应补充皮质激素， 纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 ５麻醉方法
患者常规取９０。健侧卧位。如果是双侧病变， 则可以在完成一侧手术后更换体位。抬高腰桥并 且伸直患侧下肢以增加后腹腔操作空间。采用三 孑Ｌ法放置ｔｒｏｃａｒ（图１），其中Ａ点位于肋脊角处，用 于进行后腹腔扩张，放置操作器械，取出标本以及 放置引流管。Ｂ点位于腋中线髂嵴上１ ｃｍ处，用 于放置腹腔镜。Ｃ点位于腋前线十一肋下，为器械 操作孔。在Ａ点切开皮肤１．５ ｃｍ，血管钳钝性分 离肌层和腰背筋膜进入后腹腔。食指推开后腹膜 后，置人扩张气囊。充气８００ ｍｌ扩张５ ｍｉｎ后，取 出扩张气囊。在示指引导下，在Ｂ点放置１０ ｍｍ ｔｒｏｃａｒ，在Ｃ点和Ａ点分别放置５或１０ ｍｍ ｔｒ￥ｃａｒ。
钳持肾上腺周围脂肪组织向上提起。肾上腺，钝 锐性分离肾上腺内下方的动脉后分别给予凝固切 断，必要时可用钛夹钳闭后离断。采用钝性分离暴 露中央静脉，双重钳夹后离断，右侧注意保护下腔 静脉，左侧注意勿损伤肾静脉。在肾上腺次全切术 时应保留肾上腺中央静脉。切断肾上腺动脉及其 周围的少许脂肪结缔组织，以及肾上腺内侧的血管 结缔组织，至此，整个肾上腺被游离。 ６．７标本及创面的处理
１华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（武汉．
４３００３０）
［通讯作者］张旭（Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｚｈａｎｇ＠ｔｊｈ．ｔｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ）
万方数据
手术安全性增加等∞１。 目前最常用的腹腔镜手术入路包括侧位经腹
腔途径和侧位经后腹腔途径两种。经后腹腔入路 更符合肾上腺的解剖特点，它的优势在于能够避开 腹腔内器官而直接进入。肾上腺窝进行手术，减少了 腹膜的刺激和肠道损伤的可能。操作更加安全。然 而后腹腔操作空间较小，缺乏经典的解剖标志，所 以后腹腔镜肾上腺切除术的主要技术难题是如何 在后腹腔内安全有效地寻找和分离肾上腺。
图１ 患者体位及ｔｒｏｅａｒ穿刺位点
临床泌尿外科杂志２００７年８月第２２卷第８期
６．２清理腹膜后脂肪 在进入后腹腔后，用超声刀锐性分离腹膜、
Ｇｅｒｏｔａ筋膜外的脂肪组织直至下垂至髂窝处。分 离脂肪的顺序一般是从上而下，从内到外。腹膜外 脂肪内含有一些细小血管，为了保持术野清晰和辨 认腹膜后返折和Ｇｅｒｏｔａ筋膜，宜用锐性分离为主。 分离腹膜外脂肪过程中，要注意避开腹膜以防切破 腹膜。如果腹膜破裂，需缝合关闭腹膜。辨认后腹 膜及腹膜后返折的要点是在后腹膜与Ｇｅｒｏｔａ交界 外有一较明显的折痕；后腹膜呈青白色；表面血管 纹理清晰；厚度也明显大于Ｇｅｒｏｔａ筋膜。 ６．３进入第一分离层面
临床泌尿外科杂志２００７年８月第２２卷第８期
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·专家论坛·
作者简介：张旭．男，教授、主任医师、博士生导师。中华泌尿外科学会腔道泌尿 外科学组副组长。致力于泌尿外科腹腔镜技术的应用研究，从后腹腔应用解剖 研究入手．改进和完善腹膜后操作空间的建立方法，建立了一套腹膜后入路为 主的泌尿外科腹腔镜技术．发表ＳＣＩ收录论著专业论文１ ５篇。通过推广，腹膜 后途径成为我国泌尿外科腹腔镜手术主流入路。多次以特邀专家身份在亚太 内镜外科学术大会等国际会议上作专题报告和手术表演．担任Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ、Ｕｒｏｌｏｇｙ等特约审稿人。获国家、省部级科技进步奖８项，其中“腹腔 镜技术在泌尿外科的应用研究及推广”获２００６年度国家科技进步二等奖。承 担国家杰出青年科学基金等多项国家级课题和一项卫生部·临床重点项目。
图２位于肾周脂肪（黑色箭头所指）外的白色结缔组 织（白色箭头所指）
６．４进人第二分离层wenku.baidu.com 第二分离层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊
与后层Ｇｅｒｏｔａ筋膜之间的相对无血管间隙。分离 时，外侧的腰肌清晰可见，偶尔会有数支小动脉发 自于腰肌走向肾周脂肪。向上分离直至与第一分 离层面会合，向内分离直至肾上极内侧。注意保留 肾上腺上动脉以发挥其牵引定位的作用。进入该 层面主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大 的操作空间。 ６．５进入第三分离层面
第一分离层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊 与前层Ｇｅｒｏｔａ筋膜之间的相对无血管间隙。白色 网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织位 于该解剖层面内，它们是判断进入该层面的重要标 志（图２）。以钝性分离为主直至找到。肾上腺或肿瘤 的前表面为止。进人该层面可在手术初期快速找 到肾上腺，从而为后续的分离提供明确的解剖定 位，这对于后腹腔脂肪较多者尤为重要。
解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧
张旭
［摘要］ 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术足在进一步研究后腹腔解剖结构的基础上发展起来的一种新技术。
其主要技术特点是利用后腹腔内三个潜在解剖间隙游离肾上腺．具有术野清晰、出血少、手术时问短和并发症少
等优点。适用于功能性肾上腺肿瘤．偶发瘤以及局限性肾上腺恶性肿瘤。
采用气管内插管并且通过机械通气控制呼吸 的全身麻醉是最安全，最方便，也是最常见的麻醉 方法。特别值得一提的是，在嗜铬细胞瘤的手术过 程中，直接挤压肿瘤等操作往往会造成儿茶酚胺大 量释放进入血液而导致血压剧烈波动，由此可能诱 发心脑血管风险。而在切除肾上腺嗜铬细胞瘤后， 患者有可能出现低血容性低血压，甚至并发休克而 危及生命。所以术中除了常规的呼吸、心电监测 外，均行颈内静脉及桡动脉穿刺监测中心静脉压 及桡动脉压，建立多条输液通道以利于及时用药 和输液。 ６手术方法 ６．１制备后腹腔操作空间
后腹腔镜技术适用于绝大多数肾上腺外科疾 病，包括原发性醛固酮增多症（醛固酮腺瘤和药物 治疗效果欠佳或者不适合于药物治疗的腺体增生 者）、肾上腺嗜铬细胞瘤、库欣综合征、偶发瘤和局 限性肾上腺恶性肿瘤。对于双侧病变者，宜行肾上 腺部分切除术。 ３禁忌证
腹腔镜手术常见禁忌证包括术前影像学检 查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器或有远处 转移者、有明显出血倾向而且难以纠正者以及心 肺肾等重要脏器有严重功能障碍者。肾上腺肿 瘤直径不是腹腔镜手术的绝对禁忌证。我们曾 报道后腹腔镜手术切除１３ ｃｍ大小的肾上腺无 功能性腺瘤Ｈ３。目前大多学者认为直径大于６ ｃｍ的肾上腺肿瘤腹腔镜操作比较困难，而且有 恶性可能，所以术前要慎重考虑，尤其是对于初 学者而言∞’６ ３。既往有过经后腹腔肾脏手术史者 往往会因粘连而增加手术难度，故有学者尝试改 行经胸腔经膈肌途径吖３。
第三分离层面位于肾上腺底部脂肪囊与肾上 极实质表面之间。钳持肾上极脂肪，紧贴肾上极表 面向内上方进行分离，而后转至肾上极的内下方， 以锐性分离为主。进入该层面主要足为了分离肾
上腺的万底方部数。据至此，肾上腺外侧面和前后表面均已
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被游离。位于肾上腺内下方的中央静脉及其周围 的肾上腺动脉分支的处理是整个肾上腺手术过程 中的最后一步，难度较大，有一定危险。此时后腹 腔肾上腺周围的操作空间已明显扩大，这主要是因 为在Ｃ（）：气压下相邻的腹膜和腹腔内器官轻度内 移，以及肾上极向后下移靠于腰大肌。这有利于肾 上腺中央静脉的处理。 ６．６分离中央静脉
（１ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ。Ｔｏｎｇｊｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ，４３００３０，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ（ＡＲＡ）ｗａｓ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｏｒｇａｎｓ ａｎｄ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ． Ｉｔ ｉｓ ｍａｉｎｌｙ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｒｅｅ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｂｌｏｏｄｌｅｓｓ ｐｌａｎｅｓ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｒｅ”ｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｐａｃｅ．ｔｈｕｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｃｌｅａｒ ｆｉｅｌｄ，ｌｅｓｓ ｂｌｏｏｄ，ｓｈｏｒｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｌｅｓｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ＳＯ ｏｎ．Ｔｈｉｓ ｎｏｖｅｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｓ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｆｏｒ ｈｏｒｍｏｎａｌｌｙ ａｃｔｉｖｅ ａｄｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ。ｉｎｃｉｄｅｎｔａｌｏｍａ ａｎｄ ｌｉｍｉｔｅｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ａｄｒｅｎａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ．
针对上述技术难题，我们从２０００年开始，在 进行后腹腔解剖研究的基础上。设计了“解剖性后 腹腔镜肾上腺切除术”，截止目前已开展了近千例 手术，取得了很好的临床效果。本文旨在介绍解 剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和操作技 巧。
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１腹腔镜下后腹腔解剖标志及肾上腺的解剖毗邻 关系
后腹腔是一潜在间隙，在人工制备后腹腔操作 空间后，首先显露的是覆盖在后腹膜和Ｇｅｒｏｔａ筋 膜外的腹膜外脂肪。在清理腹膜外脂肪前，后腹腔 的重要解剖结构定位往往比较困难。在清理腹膜 外脂肪后，可清晰地辨认后腹膜返折和Ｇｅｒｏｔａ筋 膜等解翎标志，从而有利于顺利地进入正确的解剖 层面。进入Ｇｅｒｏｔａ筋膜后，有一些重要解剖标志 必须辨认，包括肾周脂肪，腰大肌，膈肌，肾上极等。 位于肾周脂肪与Ｇｅｒｏｔａ筋膜之间的白色结缔组织 是解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的重要解剖标志 之一，它是引导正确分离层面的标志Ｈ３。肾上腺 位于肾上极的内上方与其前内侧相连，其上端的肾 上腺上动脉与膈肌相连。右侧肾上腺前面为肝右 叶，前下方与十二指肠相邻，内侧直接贴于下腔静 脉右后面。左侧肾上腺内侧为腹主动脉，下部与胰 尾相接。肾上腺上动脉及其周围的脂肪组织向上 牵引固定肾上腺，这也是肾上腺的解剖定位标志之 一。肾上腺下动脉及中动脉主要位于肾上腺下内 方及内侧。肾上腺外侧，前后面以及与底部与肾上 极相邻之处均为相对无血管区，这非常有利于从后 腹腔途径进行肾上腺的游离。由于肾上腺动脉管 径细，分支多达５０～６０支，所以术中用超声刀凝切 比较安垒、快速，而不必一一用钛夹钳闭。肾上腺 左右两侧的肾上腺中央静脉从肾上腺发出部位有 不同之处，其中左侧主要是从肾上腺下内方发出进 人肾静脉，而右侧主要是从肾上腺腹侧中部发出进 入下腔静脉。明确这点有利于准确地解剖分离肾 上腺静脉。 ２适应证
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ａｄｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｓｐａｃｅ
腹腔镜微创技术改变了肾上腺外科治疗模式。 肾上腺的解剖位置较深。与肝、胰、十二指肠以及腔 静脉、腹主动脉等重要脏器关系密切，而且。肾上腺 血供丰富。质地较脆。因此，肾上腺外科手术难度 较大¨’。１９９２年Ｇａｇｎｅｒ啦３首次报道腹腔镜肾上腺 切除术。相对于开放手术而言，这项技术具有较大 的微创优势，所以很快在世界范围内得到推广应 用，现已成为肾上腺外科疾病的标准治疗方法。近 年来，随着腔镜器械设备的改进以及手术技巧的提 高，腹腔镜肾上腺切除技术水平发展很快，如手术 入路更加多样化，适应证拓宽，切除范围更加精细，
［关键词］ 肾上腺肿瘤；腹腔镜；后腹腔
［中图分类号］ Ｒ７３６．６
［文献标识码］ （、
［文章编号］ １００１ １４２０（２００７）０８ ０５６卜０４
Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅｏｓｃｏｐｉｃ ａｄｒｅｎａｌｅｃｔｏｍｙ：ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ｏｕｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ
万方数据
４术前准备 对于无功能性的肾上腺肿瘤，其术前准备同一
般的腹腔镜手术，包括术前检查，术前常规用药等。 对于功能性肾上腺肿瘤，术前必须根据其病理生理 特点给予相应的处理。原发性醛固酮增多症：如果 患者并发低血钾，可通过口服氯化钾片剂以及安体 舒通以控制高血压和纠正低血钾。嗜铬细胞瘤： 术前降压和扩容是嗜铬细胞瘤手术成功的关键。 这主要是因为机体在过度分泌的儿茶酚胺作用下， 血管长期处于收缩状态，心血管系统等多器官存在 着不同程度的功能受损。患者血压虽高，但血容量 往往不足。皮质醇增多症：术前应补充皮质激素， 纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 ５麻醉方法
患者常规取９０。健侧卧位。如果是双侧病变， 则可以在完成一侧手术后更换体位。抬高腰桥并 且伸直患侧下肢以增加后腹腔操作空间。采用三 孑Ｌ法放置ｔｒｏｃａｒ（图１），其中Ａ点位于肋脊角处，用 于进行后腹腔扩张，放置操作器械，取出标本以及 放置引流管。Ｂ点位于腋中线髂嵴上１ ｃｍ处，用 于放置腹腔镜。Ｃ点位于腋前线十一肋下，为器械 操作孔。在Ａ点切开皮肤１．５ ｃｍ，血管钳钝性分 离肌层和腰背筋膜进入后腹腔。食指推开后腹膜 后，置人扩张气囊。充气８００ ｍｌ扩张５ ｍｉｎ后，取 出扩张气囊。在示指引导下，在Ｂ点放置１０ ｍｍ ｔｒｏｃａｒ，在Ｃ点和Ａ点分别放置５或１０ ｍｍ ｔｒ￥ｃａｒ。
钳持肾上腺周围脂肪组织向上提起。肾上腺，钝 锐性分离肾上腺内下方的动脉后分别给予凝固切 断，必要时可用钛夹钳闭后离断。采用钝性分离暴 露中央静脉，双重钳夹后离断，右侧注意保护下腔 静脉，左侧注意勿损伤肾静脉。在肾上腺次全切术 时应保留肾上腺中央静脉。切断肾上腺动脉及其 周围的少许脂肪结缔组织，以及肾上腺内侧的血管 结缔组织，至此，整个肾上腺被游离。 ６．７标本及创面的处理
１华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科（武汉．
４３００３０）
［通讯作者］张旭（Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｚｈａｎｇ＠ｔｊｈ．ｔｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ）
万方数据
手术安全性增加等∞１。 目前最常用的腹腔镜手术入路包括侧位经腹
腔途径和侧位经后腹腔途径两种。经后腹腔入路 更符合肾上腺的解剖特点，它的优势在于能够避开 腹腔内器官而直接进入。肾上腺窝进行手术，减少了 腹膜的刺激和肠道损伤的可能。操作更加安全。然 而后腹腔操作空间较小，缺乏经典的解剖标志，所 以后腹腔镜肾上腺切除术的主要技术难题是如何 在后腹腔内安全有效地寻找和分离肾上腺。
图１ 患者体位及ｔｒｏｅａｒ穿刺位点
临床泌尿外科杂志２００７年８月第２２卷第８期
６．２清理腹膜后脂肪 在进入后腹腔后，用超声刀锐性分离腹膜、
Ｇｅｒｏｔａ筋膜外的脂肪组织直至下垂至髂窝处。分 离脂肪的顺序一般是从上而下，从内到外。腹膜外 脂肪内含有一些细小血管，为了保持术野清晰和辨 认腹膜后返折和Ｇｅｒｏｔａ筋膜，宜用锐性分离为主。 分离腹膜外脂肪过程中，要注意避开腹膜以防切破 腹膜。如果腹膜破裂，需缝合关闭腹膜。辨认后腹 膜及腹膜后返折的要点是在后腹膜与Ｇｅｒｏｔａ交界 外有一较明显的折痕；后腹膜呈青白色；表面血管 纹理清晰；厚度也明显大于Ｇｅｒｏｔａ筋膜。 ６．３进入第一分离层面
临床泌尿外科杂志２００７年８月第２２卷第８期
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·专家论坛·
作者简介：张旭．男，教授、主任医师、博士生导师。中华泌尿外科学会腔道泌尿 外科学组副组长。致力于泌尿外科腹腔镜技术的应用研究，从后腹腔应用解剖 研究入手．改进和完善腹膜后操作空间的建立方法，建立了一套腹膜后入路为 主的泌尿外科腹腔镜技术．发表ＳＣＩ收录论著专业论文１ ５篇。通过推广，腹膜 后途径成为我国泌尿外科腹腔镜手术主流入路。多次以特邀专家身份在亚太 内镜外科学术大会等国际会议上作专题报告和手术表演．担任Ｔｈｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ、Ｕｒｏｌｏｇｙ等特约审稿人。获国家、省部级科技进步奖８项，其中“腹腔 镜技术在泌尿外科的应用研究及推广”获２００６年度国家科技进步二等奖。承 担国家杰出青年科学基金等多项国家级课题和一项卫生部·临床重点项目。
图２位于肾周脂肪（黑色箭头所指）外的白色结缔组 织（白色箭头所指）
６．４进人第二分离层wenku.baidu.com 第二分离层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊
与后层Ｇｅｒｏｔａ筋膜之间的相对无血管间隙。分离 时，外侧的腰肌清晰可见，偶尔会有数支小动脉发 自于腰肌走向肾周脂肪。向上分离直至与第一分 离层面会合，向内分离直至肾上极内侧。注意保留 肾上腺上动脉以发挥其牵引定位的作用。进入该 层面主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大 的操作空间。 ６．５进入第三分离层面
第一分离层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊 与前层Ｇｅｒｏｔａ筋膜之间的相对无血管间隙。白色 网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织位 于该解剖层面内，它们是判断进入该层面的重要标 志（图２）。以钝性分离为主直至找到。肾上腺或肿瘤 的前表面为止。进人该层面可在手术初期快速找 到肾上腺，从而为后续的分离提供明确的解剖定 位，这对于后腹腔脂肪较多者尤为重要。
解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧
张旭
［摘要］ 解剖性后腹腔镜肾上腺切除术足在进一步研究后腹腔解剖结构的基础上发展起来的一种新技术。
其主要技术特点是利用后腹腔内三个潜在解剖间隙游离肾上腺．具有术野清晰、出血少、手术时问短和并发症少
等优点。适用于功能性肾上腺肿瘤．偶发瘤以及局限性肾上腺恶性肿瘤。
采用气管内插管并且通过机械通气控制呼吸 的全身麻醉是最安全，最方便，也是最常见的麻醉 方法。特别值得一提的是，在嗜铬细胞瘤的手术过 程中，直接挤压肿瘤等操作往往会造成儿茶酚胺大 量释放进入血液而导致血压剧烈波动，由此可能诱 发心脑血管风险。而在切除肾上腺嗜铬细胞瘤后， 患者有可能出现低血容性低血压，甚至并发休克而 危及生命。所以术中除了常规的呼吸、心电监测 外，均行颈内静脉及桡动脉穿刺监测中心静脉压 及桡动脉压，建立多条输液通道以利于及时用药 和输液。 ６手术方法 ６．１制备后腹腔操作空间
后腹腔镜技术适用于绝大多数肾上腺外科疾 病，包括原发性醛固酮增多症（醛固酮腺瘤和药物 治疗效果欠佳或者不适合于药物治疗的腺体增生 者）、肾上腺嗜铬细胞瘤、库欣综合征、偶发瘤和局 限性肾上腺恶性肿瘤。对于双侧病变者，宜行肾上 腺部分切除术。 ３禁忌证
腹腔镜手术常见禁忌证包括术前影像学检 查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器或有远处 转移者、有明显出血倾向而且难以纠正者以及心 肺肾等重要脏器有严重功能障碍者。肾上腺肿 瘤直径不是腹腔镜手术的绝对禁忌证。我们曾 报道后腹腔镜手术切除１３ ｃｍ大小的肾上腺无 功能性腺瘤Ｈ３。目前大多学者认为直径大于６ ｃｍ的肾上腺肿瘤腹腔镜操作比较困难，而且有 恶性可能，所以术前要慎重考虑，尤其是对于初 学者而言∞’６ ３。既往有过经后腹腔肾脏手术史者 往往会因粘连而增加手术难度，故有学者尝试改 行经胸腔经膈肌途径吖３。
第三分离层面位于肾上腺底部脂肪囊与肾上 极实质表面之间。钳持肾上极脂肪，紧贴肾上极表 面向内上方进行分离，而后转至肾上极的内下方， 以锐性分离为主。进入该层面主要足为了分离肾
上腺的万底方部数。据至此，肾上腺外侧面和前后表面均已
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被游离。位于肾上腺内下方的中央静脉及其周围 的肾上腺动脉分支的处理是整个肾上腺手术过程 中的最后一步，难度较大，有一定危险。此时后腹 腔肾上腺周围的操作空间已明显扩大，这主要是因 为在Ｃ（）：气压下相邻的腹膜和腹腔内器官轻度内 移，以及肾上极向后下移靠于腰大肌。这有利于肾 上腺中央静脉的处理。 ６．６分离中央静脉