颈椎手术解剖入路及手术技巧

前路手术减压范围
切除致压物
退变椎体后缘骨赘 变性突出椎间盘 后纵韧带及其粘连物 两侧达椎弓基底
显露受压部的硬膜囊
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颈前路减压 ：
直接与间接减压示意图
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椎体次全切除扩大减压
切除病变的椎间盘及上下椎体 的部分骨组织 切除椎管前壁的骨赘及钩椎关 节内侧部 自体髂骨移植＋自锁钢板固定
2. 脊髓及神经
3. 血运---颈椎椎体
二、常见颈椎病的病理变化
1.突出椎间盘
2.骨赘
3.周围韧带（后纵韧带 、黄韧带 ）
4.硬脊膜矢状面弓玄—生理序列（后凸畸形）
颈椎生理序列后凸畸形， 颈髓弓玄，颈髓轴向牵拉， 受前方压迫
—颈部过屈活动
5.硬脊膜冠状面弓玄—颈椎序列紊乱
如未能改变序列后凸，前路减压方有效
自1950年由Smith-Robinson及 Cloward首次提出，时至今日，颈 椎前路减压、融合已成为世界范 围内应用最为广泛的手术治疗颈 椎病的方法。
颈前外侧入路（Smith-Robinson）
最常用的术式入路 适用范围：上至第3颈椎（C3），下至颈胸节段交界处。对于C3 至C6水平节段，应避免伤及喉返神经。
我们倾向于采用颈右侧切口入路，此时颈长肌（LC）被牵引至右侧，而气管（Tr）与食 管（Es）却被牵引至左侧。
脊柱前侧入路的相对适应征
创伤： 1.骨折伴神经压迫，继发于硬脊膜前侧的骨和椎间盘碎片压迫 2.不全脊髓损伤（为获得脊髓恢复）版友硬膜外前侧受压 3.完全脊髓损伤（为获得神经根恢复）伴有硬膜外前侧受压 4.伴有硬膜外前侧受压损伤所致的晚期疼痛或瘫痪 5.椎间盘突出症
术中操作
行ACDF术，术后颈部疼痛、活动受限明显改善，四肢疼痛
麻木、无力明显改善，JOA评分：8分
１５分.
术后Ｘ线：
病例分析2
患者中年女性，“右下肢麻木、无力，行走不稳8月，加重1月” 诊断：颈椎病（C5/6、C6/7，脊髓型，JOA评分：10）
术前影像
术中经过
切开后纵韧带 暴露硬脊膜
放置钛网
结论指出： 融合率失败率与椎体次全切节段的多少直接相关
张xx ，女性， 49岁 主诉： 颈肩部疼痛不适3年余，加重并行走不稳1年
术后一年
1.手术操作切除范围
后纵韧带切除与否
间盘及骨槽切除宽度---钩椎关节？
2.颈前路注意
1.准确显露，颈椎拉钩撑开，保证手术视野 2.次全切时应用漂浮原理，先切椎体两侧包围，尽量漂浮 2.置钉位置，保证颈椎稳定性 3.后纵韧带的切除—保证临床效果 4.保证充分引流，次全切可行引流槽
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颈椎前路减压与内固定
植骨、必要的内固定 前路内固定方法 钢板螺钉系统 Cage
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减压节段范围
根据病变节段范围 通 常 2~3 间 隙 减 压
节段不宜过多 防止改变生物力学功能
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多节段颈前路手术
1.直接减压，减压更彻底 2.便于纠正后凸畸形 3.术后疼痛少，预防轴性疼痛
颈椎手术解剖入路及手术 技巧
颈椎手术作为脊柱原发性疾病常用的治疗手段，因其暴露、
操作、疗效、并发症等等因素，长期以来在手术入路方 式上一直存在较大争议……
一、正常人体解剖及生理特点
1.颈椎序列曲度：
正常颈椎正常生理序列为生理性前凸，正常前凸曲度约为 20°~34°
Cob角测量
生理应力线
Borden氏法
颈椎手术目的
首要目的：1.有效彻底减压 2.坚强固定 3.重建序列曲度
同时减少周围组织损伤、避免手术并发症
影响颈椎手术入路及术式的因素：
1.受压迫部位 2.病变节段 3.颈椎生理序列 4.骨质疏松及椎管发育情况 5.特殊疾病（如颈椎椎体肿瘤、炎症等）
颈椎前路入路 颈椎后路入路 颈椎前路+后路联合入路
由于左侧喉反神经行程较固定，且位于食管气管沟中，解剖位 置比较固定，选择左侧切口，可降低神经意外损伤的风险，很 多外科医生右侧入路亦很少出现喉反神经麻痹症状。
4.分离层次：浅层分离--皮肤切口至筋膜鞘
2.
颈阔肌
颈深筋膜
钝性分离 胸锁乳突肌前缘
钝性分离， 向两侧牵拉
深层分离：分离颈长肌、椎前筋膜、前纵韧带、骨膜，定位
病例1—ACDF术
患者中年女性， 因“颈部疼痛不适2年余，加重伴四肢疼痛麻木、无力1月”入院。 查体：C4、C5棘突间压痛，双上肢肌张力增高，双手握力减退，脐以下 皮肤感觉减退，肛门反射消失，髂腰肌、足趾伸肌肌力双侧2级，余关键肌 肌力均3级。 诊断：颈椎病（C4/5，脊髓型，JOA评分：8分，Frankel分级：D级，VAS 评分：8分）
软组织损伤:吞咽困难、喉返神经损伤
颈前路多节段融合率问题
1.Wang.Jczhichu 指出
单节段椎体次全切（20例） VS 2节段ACDFs（32例）
融合率上无明显统计学差别。
2. 三节段 VS 两节段---椎体次全切
三节段融合失败率约50%(Vaccaro)-71%(Sasso)
两节段
9%（Vaccaro）-6%（Sasso）
●椎体前方骨刺压迫或刺激食道已遥成吞咽困难 者
●颈椎椎体肿瘤、结核及炎症
常见颈前路手术方式
1.单间隙减压植骨融合术(ACDF) 2.椎体次全切植骨内固定术 3.人工颈椎间盘置换术
颈前路入路：
1.体位：仰卧位，颈部过伸位 2.体表标志：
舌骨 — C3 甲状软骨— C4、C5 环状软骨--- C6 颈动脉结节—C6 3.切口位置：皮肤皱襞，中线斜行 胸锁乳突肌后缘— 横或斜切口-愈合最佳 左侧 –右侧 ？
感染： 1.切开活检 2.清创术和前路支撑植骨 退行性变 肿瘤、畸形
●有脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，颈椎间盘脱 出症，后纵韧带骨化症（孤立型）
●神经根型颈椎病，保守治疗无效，症状严重， 反复发作
●椎动脉型颈椎病有反复晕眩、摔倒症状，经保 守治疗久治无效，并经椎动脉造影，确定可经 手术解释压迫者
●颈椎失稳症、颈椎骨折脱位
检查引流槽
术后X线及回复
患者术后右下肢灵活性明显改善。
1.单节段或两个节段的病变 2.明确至压物来至前方 前路手术比较容易
彭XX 男性 43岁
主 诉：外伤致双上肢疼痛、麻木4小时
专科情况：双侧前臂桡侧肘横纹以下皮肤浅感觉略减 退，痛觉过敏，温觉减退。双侧指屈肌、指伸肌、骨 间肌肌力均为2级，双侧腕屈肌肌力为3级，双侧腕伸 肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌腱反射（+++），跟 膝腱反射（+++），双侧Hoffman sign （-）， Babinski sign（-）。JOA评分：9分。